張強(qiáng) 郝光亮 李瑞 張抒 曹學(xué)成 王衍彪

中國(guó)人民解放軍第960醫(yī)院骨創(chuàng)傷外科（山東濟(jì)南 250031）

前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷是膝關(guān)節(jié)最常見的韌帶損傷，會(huì)導(dǎo)致脛骨相對(duì)股骨的前后向及旋轉(zhuǎn)松弛。ACL斷裂后無法自行愈合，膝關(guān)節(jié)由于失去了ACL的保護(hù)作用，其半月板、關(guān)節(jié)軟骨、側(cè)副韌帶等重要的解剖結(jié)構(gòu)更容易遭受損傷，最終發(fā)展為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶重建（ACLR）是治療ACL損傷的有效方法，能夠恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，使患者恢復(fù)到受傷前的運(yùn)動(dòng)水平。ACLR涉及的主要問題包括移植物選擇、手術(shù)方式、移植物固定方法、術(shù)后康復(fù)等。目前臨床上比較常用的移植物固定方法包括 Endobutton、Intrafix、界面螺釘、Rigidfix、Tight-rope等，他們各有優(yōu)缺點(diǎn)，至今沒有一種公認(rèn)的首選方法。Rigidfix系統(tǒng)采用2枚橫釘將移植物固定于骨隧道內(nèi)，目前被廣泛應(yīng)用到ACLR手術(shù)中。Rigidfix系統(tǒng)自發(fā)明以來，經(jīng)歷了幾個(gè)演變過程。第一代Rigidfix系統(tǒng)要求股骨隧道的定位采用經(jīng)脛骨隧道定位法，橫釘從外側(cè)打入。由于經(jīng)脛骨隧道制備股骨隧道存在某些弊端，部分學(xué)者開始嘗試?yán)玫谝淮鶵igidfix系統(tǒng)原有器械經(jīng)前內(nèi)側(cè)口制備股骨隧道，橫釘仍從外側(cè)打入[1]。2013年，第二代Rigidfix系統(tǒng)被推出，并被命名為Rigidfix Curve系統(tǒng)，它是在原有固定系統(tǒng)的基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)開發(fā)的一種新的固定方式，允許經(jīng)前內(nèi)側(cè)口定位股骨隧道，從內(nèi)側(cè)打入橫釘。我院在進(jìn)行ACLR時(shí)，采用兩種Rigidfix系統(tǒng)對(duì)股骨端移植物進(jìn)行固定。本研究對(duì)近期臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，為ACLR過程中移植物股骨端固定方法的選擇提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）2015年7月至2017年7月在我科行關(guān)節(jié)鏡下自體股薄肌半腱肌單束移植重建ACL的患者；（2）年齡18～60歲，自愿參加本臨床試驗(yàn)；（3）合并半月板損傷時(shí)，僅限行半月板修整術(shù)的患者；（4）手術(shù)由同一位高年資醫(yī)師完成。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有膝關(guān)節(jié)外傷史、關(guān)節(jié)炎病史或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史；（2）有下肢先天性畸形或力線異常；（3）合并膝關(guān)節(jié)其他韌帶損傷；（4）合并3級(jí)或4級(jí)軟骨損傷；（5）合并有其他嚴(yán)重疾病，如骨質(zhì)疏松癥、嚴(yán)重肝腎功能不全等。

按照以上標(biāo)準(zhǔn)共納入65例，致傷機(jī)制包括：軍事訓(xùn)練傷40例，體育運(yùn)動(dòng)損傷20例，交通事故及其他5例。所有患者受傷后均出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹，前抽屜試驗(yàn)（+），Lachman's試驗(yàn)（+）。MRI顯示ACL損傷并最終經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)探查明確診斷。關(guān)于本臨床研究目的、方法，手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后康復(fù)等均向患者解釋說明并獲得其理解同意。采用抽簽法隨機(jī)分為兩組：Rigidfix系統(tǒng)組（R組）30例，Rigidfix Curve 系統(tǒng)組（RC組）35例。手術(shù)由同一組醫(yī)生完成。

1.2 手術(shù)技術(shù)

患者取仰臥位，全身麻醉?；贾笸阮A(yù)置氣囊止血帶控制出血（僅在取肌腱時(shí)使用）。先進(jìn)行常規(guī)膝關(guān)節(jié)鏡檢查，明確ACL斷裂后，于原前內(nèi)側(cè)口的外下方，緊貼髕腱內(nèi)緣和內(nèi)側(cè)半月板前角的上緣切取前內(nèi)側(cè)輔助切口，取同側(cè)自體股薄肌半腱肌折成四股預(yù)張備用。R組：極度屈曲膝關(guān)節(jié)的情況下，經(jīng)前內(nèi)側(cè)輔助切口制備股骨隧道，自膝關(guān)節(jié)外側(cè)向內(nèi)側(cè)鉆取橫釘固定通道（圖1）。RC組同法制備股骨隧道，骨保留針測(cè)量骨保留情況，自膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)向外側(cè)鉆取橫釘固定通道，橫釘?shù)娜肟谖挥诠晒莾?nèi)上髁近端前方各2.5 cm（圖2）。兩組脛骨端均采用Intrafix系統(tǒng)固定。術(shù)后患者佩戴可調(diào)式膝關(guān)節(jié)支具并遵循相同的方案進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練[2]。

圖1 Rigidfix系統(tǒng)進(jìn)行ACLR，自外向內(nèi)鉆取橫釘固定通道

圖2 Rigidfix Curve系統(tǒng)進(jìn)行ACLR，自內(nèi)向外鉆取橫釘固定通道

1.3 手術(shù)評(píng)估

記錄比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間及感染、神經(jīng)血管損傷、深靜脈血栓等手術(shù)并發(fā)癥。術(shù)后1周行患側(cè)膝關(guān)節(jié)CT掃描，應(yīng)用計(jì)算機(jī)對(duì)股骨遠(yuǎn)端進(jìn)行三維重建，觀察橫釘入口處是否存在關(guān)節(jié)軟骨損傷。軟骨損傷標(biāo)準(zhǔn)：兩枚橫釘中的任意一枚穿過股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨即認(rèn)為存在醫(yī)源性的軟骨損傷。采用KT-1000關(guān)節(jié)測(cè)量?jī)x對(duì)手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)的前后向穩(wěn)定性進(jìn)行評(píng)價(jià)，具體方法為：屈膝30°，拉力限定在30磅，測(cè)量計(jì)算患側(cè)及健側(cè)脛骨前移的差值。記錄兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪終止時(shí)的Lysholm及Tegner評(píng)分，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

兩組患者資料中性別、側(cè)別、合并半月板損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷的比較采用卡方檢驗(yàn)，年齡、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間、兩組間術(shù)前及術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較采用未配對(duì)計(jì)量資料的t檢驗(yàn)；同組中術(shù)前與術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較采用配對(duì)計(jì)量資料的t檢驗(yàn)。

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，設(shè)定P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

R組中27例、RC組中33例獲得隨訪，隨訪時(shí)間12.9±1.2月。所有患者未出現(xiàn)感染、血管神經(jīng)損傷及深靜脈血栓等并發(fā)癥。兩組患者在性別、年齡、側(cè)別、受傷至手術(shù)時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、合并半月板損傷、隨訪時(shí)間方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。術(shù)后1周股骨遠(yuǎn)端CT三維重建結(jié)果顯示，R組橫釘入口位于股骨外髁外側(cè)面的下方，位置相對(duì)較低，方向由前下外指向后上內(nèi)，2例患者的遠(yuǎn)端一枚橫釘穿過股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨，造成醫(yī)源性的關(guān)節(jié)軟骨損傷（圖3），關(guān)節(jié)軟骨損傷發(fā)生率為7.4%。RC組橫釘入口位于股骨內(nèi)上髁前上方，股骨內(nèi)側(cè)面中線的前方，位置較高，方向由后上內(nèi)指向前下外，未發(fā)現(xiàn)醫(yī)源性的關(guān)節(jié)軟骨損傷（圖4）。兩組患者均未見有橫釘穿透股骨外髁或內(nèi)髁后壁而進(jìn)入腘窩的情況。醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷方面，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.1983）（表1）。R組2例醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷患者術(shù)后KT-1000測(cè)量結(jié)果、Lysholm及Tegner膝關(guān)節(jié)評(píng)分分別為1.9±0.8 mm、85.5±2.1和7.5±0.7，其余25例分別為1.4±0.6 mm、90.2±4.5和7.0±1.3，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表1 患者一般資料及醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷情況

表2 R組醫(yī)源性軟骨損傷對(duì)術(shù)后關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響

圖3 R組中遠(yuǎn)端一枚橫釘穿過股骨外髁關(guān)節(jié)軟骨，造成醫(yī)源性的關(guān)節(jié)軟骨損傷

圖4 RC組橫釘入口位于股骨內(nèi)上髁前上方，股骨內(nèi)側(cè)面中線的前方

手術(shù)前后KT-1000測(cè)量結(jié)果：R組分別為5.7±0.9 mm，1.5±0.6 mm；RC組分別為6.1±0.8 mm，1.7±0.5 mm。R組手術(shù)前后Lysholm評(píng)分分別為62.1±5.4和89.8±4.5，Tegner評(píng)分分別為4.8±1.5和7.1±1.3。RC組手術(shù)前后Lysholm評(píng)分分別為59.7±6.2和91.0±5.1，Tegner評(píng)分分別為5.0±1.3和7.6±1.4。兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較術(shù)前顯著改善（P＜0.0001），術(shù)前及術(shù)后兩組間比較差異未見統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后隨訪終止時(shí)的關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3 討論

移植物的固定是ACLR中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，直接關(guān)系到手術(shù)是否成功和術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。移植物固定方法必須具有良好的安全性、牢固性。安全性指所用固定器材不能損傷移植物，不破壞移植物原有的完整性和生物力學(xué)強(qiáng)度，手術(shù)并發(fā)癥少。牢固性指能夠使移植物獲得堅(jiān)強(qiáng)的固定，有足夠的抗拔出力，滿足術(shù)后功能鍛煉的要求，為移植物提供自手術(shù)初期到腱骨愈合整個(gè)過程中的穩(wěn)定性，保證腱骨愈合順利進(jìn)行。Rigidfix系統(tǒng)采用兩枚直徑3.3 mm的可吸收橫釘穿過移植物進(jìn)行固定，與界面螺釘相比對(duì)移植物損傷小。該系統(tǒng)屬于一種剛性固定，能有效減少移植物在骨隧道內(nèi)的上下移動(dòng)即“蹦極效應(yīng)”；其固定點(diǎn)離股骨隧道內(nèi)口近，減少了“雨刮效應(yīng)”的發(fā)生。與Endobutton和Intrafix等彈性固定方式相比，Rigidfix系統(tǒng)能有效減少移植物在骨隧道內(nèi)的微動(dòng)，減少骨隧道擴(kuò)大［3，4]，提高術(shù)后膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[5]。另外，Rigidfix系統(tǒng)固定可以給移植物提供360°的腱骨接觸，為腱骨愈合提供一個(gè)良好的環(huán)境，有利于腱骨愈合。所以，采用Rigidfix系統(tǒng)進(jìn)行ACLR，手術(shù)效果好，已被越來越多的臨床醫(yī)生所接受，Rigidfix系統(tǒng)最初用于股骨端移植物固定，目前已被推廣到對(duì)脛骨端移植物進(jìn)行固定[6]。

目前ACL解剖重建逐漸成為 ACLR的發(fā)展方向［7，8]，ACL 解剖重建要求恢復(fù) ACL 原有的止點(diǎn)位置，而且研究表明股骨隧道的定位對(duì)移植物張力的影響比脛骨隧道更加明顯[9]，故股骨側(cè)隧道內(nèi)口的準(zhǔn)確定位在ACLR中顯得尤為重要。股骨隧道內(nèi)口的定位主要有經(jīng)脛骨隧道（TT）法、經(jīng)前內(nèi)側(cè)口（AM）法和外向內(nèi)（outside-in）法等。外向內(nèi)法對(duì)軟組織損傷相對(duì)較大，對(duì)移植物愈合及術(shù)后功能恢復(fù)無明顯優(yōu)勢(shì)，國(guó)內(nèi)較少使用[10]。TT法制備股骨隧道容易受到脛骨隧道位置及角度的影響，由此獲得的股骨隧道止點(diǎn)與實(shí)際解剖止點(diǎn)較難吻合，往往偏前、偏高。AM法不受脛骨隧道的影響，是一種相對(duì)獨(dú)立的股骨隧道制備方法，術(shù)中自由度大，容易將股骨隧道內(nèi)口建立在ACL的股骨側(cè)解剖止點(diǎn)上[11]。研究表明，通過AM法制備股骨隧道進(jìn)行ACLR，能使膝關(guān)節(jié)獲得更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和功能恢復(fù)[12，13，14]。因此，為了獲得良好的股骨隧道內(nèi)口定位，Ro等主張通過AM法制備股骨隧道[14]。但是有文獻(xiàn)報(bào)道，通過AM法定位制備的股骨隧道，當(dāng)采用Rigidfix系統(tǒng)進(jìn)行股骨端移植物固定時(shí)，橫釘從外側(cè)打入會(huì)發(fā)生與之相關(guān)的不良事件。黃長(zhǎng)明等[15]通過尸體標(biāo)本的研究發(fā)現(xiàn)，AM法制備股骨隧道的情況下，有外側(cè)打入的橫釘造成醫(yī)源性軟骨損傷發(fā)生率高達(dá)69.1%，顯著高于TT組的48.1%。而且，橫釘穿入的方向越垂直，關(guān)節(jié)軟骨損傷的可能性越大。Castoldi等[16]同樣證實(shí)，當(dāng)橫釘穿入方向相對(duì)水平面從0°到90°時(shí)，軟骨損傷的發(fā)生率從80%增加到100%，以致于他們不推薦應(yīng)用Rigidfix系統(tǒng)進(jìn)行ACLR時(shí)經(jīng)前內(nèi)側(cè)口定位股骨隧道。Inácio等[17]對(duì)32例ACL損傷患者經(jīng)前內(nèi)側(cè)口定位股骨隧道并使用Rigidfix系統(tǒng)對(duì)股骨端移植物進(jìn)行固定，術(shù)后進(jìn)行CT三維重建檢查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)橫釘位于軟骨內(nèi)或軟骨邊緣的占49.99%，雖然隨訪結(jié)果證實(shí)橫釘造成的軟骨損傷對(duì)術(shù)后功能恢復(fù)沒有不利影響，但是他們認(rèn)為，隨著時(shí)間的推移，這種軟骨損傷是否能造成膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并對(duì)膝關(guān)節(jié)功能產(chǎn)生影響，還有待進(jìn)一步觀察研究。另外，AM法制備股骨隧道，隨著股骨隧道傾斜度的增加，Rigidfix系統(tǒng)的橫釘有從后側(cè)皮質(zhì)穿出至腘窩的可能，從而對(duì)腘窩中的重要血管神經(jīng)造成損傷[18]。為了彌補(bǔ)經(jīng)前內(nèi)側(cè)口制備股骨隧道的情況下Rigidfix系統(tǒng)的上述不足，Rigidfix Curve系統(tǒng)被推出。該系統(tǒng)保留了Rigidfix固定方法的優(yōu)點(diǎn)，允許經(jīng)前內(nèi)側(cè)口定位股骨隧道的入口，符合交叉韌帶解剖重建的要求。鉆取橫釘通道前，首先通過旋轉(zhuǎn)股骨定位桿并滑動(dòng)導(dǎo)向塊，使橫釘進(jìn)釘點(diǎn)位于股骨內(nèi)上髁前方、近端2.5 cm，該處位于股骨側(cè)面中線的前方，沒有重要的解剖結(jié)構(gòu)，入釘比較安全。通過弧形框和骨保留探針測(cè)量骨保留的情況，了解橫釘是否會(huì)穿出股骨外側(cè)骨皮質(zhì)，只要有足夠的骨保留，橫釘就不會(huì)穿出外側(cè)骨皮質(zhì)造成膝關(guān)節(jié)外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷或引起穿出部位的疼痛。

本研究中兩組病例均采用AM法制備股骨隧道，分別采用Rigidfix和Rigidfix Curve系統(tǒng)對(duì)股骨端移植物進(jìn)行固定。結(jié)果顯示，兩組患者在手術(shù)時(shí)間及術(shù)后感染、血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓發(fā)生率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咝g(shù)后關(guān)節(jié)前后向穩(wěn)定性及關(guān)節(jié)功能均較術(shù)前明顯改善，但兩組間比較未見明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究中，R組有2例發(fā)生由橫釘造成的醫(yī)源性關(guān)節(jié)軟骨損傷，發(fā)生率遠(yuǎn)低于既往文獻(xiàn)的報(bào)道，而且統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未發(fā)現(xiàn)與RC組存在顯著差異。分析原因：（1）我們定位股骨隧道入口時(shí)沒有通過常規(guī)的前內(nèi)側(cè)口，而是在該前內(nèi)側(cè)口的外下方，緊貼髕腱內(nèi)緣和內(nèi)側(cè)半月板前角的上緣另外切取前內(nèi)側(cè)輔助切口，并通過該輔助切口制備股骨隧道。這樣制備的股骨隧道更加垂直，在增加股骨隧道長(zhǎng)度的同時(shí)減少關(guān)節(jié)軟骨損傷的發(fā)生[20]；（2）鉆取橫釘通道時(shí)，Rigidfix導(dǎo)向器與水平面夾角控制在30°以內(nèi)[15]。

本研究不足之處在于隨訪時(shí)間短，雖然軟骨損傷對(duì)術(shù)后近期的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及功能恢復(fù)沒有明顯影響，遠(yuǎn)期影響還有待進(jìn)一步研究。另外，整體樣本數(shù)較少，發(fā)生醫(yī)源性軟骨損傷的病例數(shù)較少，無法明確判斷軟骨損傷與膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的相關(guān)性。

4 小結(jié)

綜上所述，在自體股薄肌半腱肌單束移植重建ACL的手術(shù)過程中，采用Rigidfix Curve系統(tǒng)對(duì)移植物的股骨側(cè)進(jìn)行固定，能夠?qū)崿F(xiàn)經(jīng)內(nèi)側(cè)口制備股骨隧道、橫釘從內(nèi)側(cè)打入對(duì)移植物進(jìn)行固定，從而在滿足ACL解剖重建的同時(shí)，避免了從外側(cè)打入橫釘可能造成的諸如關(guān)節(jié)軟骨損傷、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。因此，與第一代Rigidfix系統(tǒng)相比，Rigidfix Curve系統(tǒng)揚(yáng)長(zhǎng)避短，為ACLR提供了一種安全、有效的方法。術(shù)中建立偏外、偏低的內(nèi)側(cè)輔助入路，正確把握橫釘在股骨內(nèi)側(cè)的進(jìn)釘點(diǎn)是手術(shù)成功的關(guān)鍵。