艾笛 王振威 于方

首都醫(yī)科大學附屬北京世紀壇醫(yī)院（北京100038）

強直性脊柱炎是臨床最常見的一種慢性風濕性炎癥，常累及關(guān)節(jié)導(dǎo)致肢體功能障礙，致殘率較高，最常累及骶髂關(guān)節(jié)，外周關(guān)節(jié)中髖關(guān)節(jié)受累為主，病情較重[1-3]。隨著病情的進展，關(guān)節(jié)、關(guān)節(jié)附件均會出現(xiàn)骨化傾向，且還會出現(xiàn)少量的關(guān)節(jié)積液引起疼痛感，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。目前，在臨床治療早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變時，多以改善患者疼痛感為主要治療方法。而常規(guī)藥物治療具有強耐藥性，對癥狀敏感度較差，故效果并不理想。如果病情進展會引起關(guān)節(jié)活動受限進而影響生活，手術(shù)松解可以有效改善關(guān)節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量。既往臨床多采用傳統(tǒng)開放手術(shù)，但術(shù)后并發(fā)癥較多，對患者的預(yù)后產(chǎn)生極大的困擾。隨著臨床對早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的深入研究，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療，不僅可以減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，還可以促使患者病情盡快康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量[4-5]。本研究針對髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)對早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的臨床療效進行評價，針對48例我院于2013年5月～2018年5月接收的早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者開展研究，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床一般資料

對2013年5月～2018年5月內(nèi)我院收治的48例早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者的臨床資料進行回顧性分析，以不同的治療方案作為分組依據(jù)，將研究對象分為對照組、觀察組，每組病例24例。對照組男性19例、女性5例，年齡在20～38歲，平均年齡26.55±3.32歲，病程27.5～45.5個月，平均病程38.25±7.50個月。觀察組男性20例、女性4例，年齡21～42歲，平均年齡28.50±4.55歲，病程37.0～46.5個月，平均病程42.75±4.35個月。對比2組患者臨床一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。診斷標準：采用1984年修訂的紐約標準作為強直性脊柱炎診斷標準。髖關(guān)節(jié)常雙側(cè)受累，主要影像學表現(xiàn)為關(guān)節(jié)面硬化，可見囊性變，關(guān)節(jié)間隙變窄，但股骨頭形態(tài)正常。結(jié)合臨床體征、放射學依據(jù)、MRI檢查對所有患者病情進行確診。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。納入標準：符合診斷標準；髖關(guān)節(jié)疼痛、活動受限者；滑膜增生者；股骨頭缺血性改變者；HLA-B27陽性者；血沉、C反應(yīng)蛋白、白細胞不同程度升高者；無髖關(guān)節(jié)手術(shù)及傷病史者；沒有出現(xiàn)纖維性病變者；關(guān)節(jié)間隙存在者；研究前均知情，并簽署知情書者。排除標準：手術(shù)禁忌癥者；股骨頭壞死者；髖臼發(fā)育不良者；心肝腎功能異常者；不愿參與研究者。

1.2 方法

所有患者入院后，以其臨床體征為依據(jù)，均行相關(guān)臨床檢查，明確病情。（1）對照組實施傳統(tǒng)開放手術(shù)治療：實施硬膜外麻醉，取仰臥位，常規(guī)實施消毒及鋪巾。采用前側(cè)髂股骨入路（Smith-Peterson），切口起始于髂嵴前緣，向前經(jīng)髂前上棘，向遠端并稍向外側(cè)偏斜，切口約15 cm。外旋下肢沿闊筋膜張肌和縫匠肌間隙進入，依次松解股直?。ㄖ鳖^、反折頭）、臀中肌、關(guān)節(jié)囊、髂腰肌，充分活動髖關(guān)節(jié)再次查看攣縮部位。清理增生充血的滑膜及不穩(wěn)定的軟骨。（2）觀察組采用髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療：如高血壓患者可采用全麻，有利于術(shù)中控制血壓。常規(guī)硬膜外麻醉成功后，患者仰臥于牽引床上，于術(shù)側(cè)大腿根部放置會陰柱裹厚墊，注意將陰唇置于會陰柱另一側(cè)，以免術(shù)中壓迫壞死；將雙足放置于牽引床足托板上，患側(cè)髖中立位牽引，再保持內(nèi)收、內(nèi)旋位下固定，對側(cè)實施外展中立位對抗牽引。在C形臂X線機透視下牽引，直至出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙面達到10 mm左右或是髖關(guān)節(jié)真空征。參照股骨大粗隆及髂前下棘，分別標記前外側(cè)、前側(cè)、后外側(cè)髖關(guān)節(jié)鏡入路及穿刺針方向?？蛇m當放松牽引力量，以免引起牽引時間過長而出現(xiàn)會陰神經(jīng)壓迫損傷，常規(guī)消毒鋪巾。再次牽引時，應(yīng)用1.8穿刺針，快速建立前外側(cè)入路，如進入套管困難可加大牽引，以免術(shù)中損傷髖關(guān)節(jié)盂唇。將關(guān)節(jié)鏡置入，并在其監(jiān)視下建立后外側(cè)入路及前側(cè)入路，在70°關(guān)節(jié)鏡下，對關(guān)節(jié)髖臼軟骨、髖臼緣、盂唇觀察，再通過30°關(guān)節(jié)鏡對股骨頭負重區(qū)、馬蹄窩區(qū)病變進行觀察，將病變組織和充血增生的滑膜應(yīng)用刨刀清理（圖1），對關(guān)節(jié)軟骨面進行修整，將不穩(wěn)定的軟骨瓣與關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出，采用低溫等離子刀固縮軟骨區(qū)病灶并徹底止血（圖2）。使用磨鉆去除髖臼緣骨贅，增加關(guān)節(jié)間隙加大關(guān)節(jié)活動度（圖3）。然后應(yīng)用低溫等離子刀將髖關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、前后側(cè)攣縮的關(guān)節(jié)囊橫行切開，松解困難的可行T形切開關(guān)節(jié)囊，同時切斷關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)髂腰肌腱性部分，實施徹底松解。最后放松牽引，盡量屈髖，于髖關(guān)節(jié)外周間室置入關(guān)節(jié)鏡，對股骨頭頸結(jié)合區(qū)病變情況進行觀察，可進一步松解遠端關(guān)節(jié)囊，并將增生的骨贅清除，大量生理鹽水沖洗后關(guān)閉切口。兩種術(shù)式后關(guān)節(jié)內(nèi)注射羅哌卡因，改善術(shù)后疼痛，有利于鍛煉。術(shù)后實施冰敷，術(shù)后第一天開始髖關(guān)節(jié)各個方向被動鍛煉，盡快恢復(fù)活動范圍，給予吲哚美辛，減輕炎癥反應(yīng)。

圖1 增生，充血，肥厚的滑膜，予以清理松解

圖2 關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，去除骨贅

圖3 磨鉆去除骨贅

1.3 臨床分析指標

對比兩種治療方案對治療總有效率、臨床觀察指標、疼痛程度、不良反應(yīng)發(fā)生率的影響。采用Harris量表對治療效果進行評價，Harris評分90～100分為優(yōu)、80～89分為較好、70～79分為可、＜69分為差。治療總有效率為優(yōu)率+較好率+可率[6]。

臨床觀察指標包括術(shù)中出血量、Harris評分、Oxford評分、屈曲角度、外展角度、C反應(yīng)蛋白、ESR。疼痛程度采用VAS量表實施評價，分數(shù)越高疼痛感越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理方法

本次研究的計量資料、計數(shù)資料均采用SPSS21.0軟件統(tǒng)計處理。其中計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療總有效率比較

觀察組治療總有效率為95.83%，明顯高于對照組（70.83%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 治療總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組臨床觀察指標比較

治療前，兩組患者的Harris評分、Oxford評分、屈曲角度、外展角度、C反應(yīng)蛋白以及ESR無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的Harris評分、Oxford評分、外展角度均明顯升高（P＜0.01），屈曲角度明顯升高（P＜0.05），C反應(yīng)蛋白和ESR均明顯降低（P＜0.01），其中觀察組臨床觀察指標變化幅度明顯優(yōu)于對照組，見表2。

表2 臨床觀察指標比較（n=24）

（續(xù)表2）

2.3 兩組患者術(shù)中出血量、疼痛程度比較

術(shù)中出血量相比，觀察組低于對照組（P＜0.01）；治療前兩組患者的疼痛程度評分無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后兩組患者的疼痛評分均明顯降低（P＜0.01），其中觀察組疼痛程度評分明顯低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表3。

表3 疼痛程度比較比較（n=24）

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組：出現(xiàn)1例局部腫脹、1例大腿根部皮膚壓紅破損，不良反應(yīng)發(fā)生率8.33%（2/24）；對照組：出現(xiàn)5例局部腫脹、4例出血、1例異位骨化，不良反應(yīng)發(fā)生率41.67%（10/24），組間對比觀察組低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=7.111，P＜0.05）。

3 討論

3.1 早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變特點

髖關(guān)節(jié)屬于負重大關(guān)節(jié)，在機體活動中扮演著重要的角色，同時也是容易受累的一種關(guān)節(jié)，在日常生活中易受多種因素的影響，從而出現(xiàn)非特異性結(jié)締組織病變，即出現(xiàn)病因不明的外周關(guān)節(jié)受累，其中以髖關(guān)節(jié)病變最為常見[7-9]。早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的疼痛感較重，隨著病情的進展，還會引起屈曲攣縮、關(guān)節(jié)纖維化、髖關(guān)節(jié)活動受限或是骨性強直現(xiàn)象，從而增加患側(cè)髖關(guān)節(jié)不可逆的畸形或致殘率，對患者生活質(zhì)量造成嚴重影響。目前，早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變發(fā)病機制尚無統(tǒng)一定論，臨床存在較多爭議。研究發(fā)現(xiàn)早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變有滑膜襯層細胞增生、充血及炎性細胞浸潤癥狀，其與類風濕滑膜病變具有明顯的區(qū)別[10]。經(jīng)大量臨床癥實[11-13]，滑膜炎癥反應(yīng)與局部病變組織存在密切關(guān)系，且早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變的炎癥反應(yīng)可能與關(guān)節(jié)軟骨下的骨髓與軟骨界面有關(guān)。在早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變治療中，應(yīng)盡可能采取正規(guī)的治療措施，有效降低致殘率。

3.2 微創(chuàng)手術(shù)較開放手術(shù)具有優(yōu)勢

在早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變治療中，多采用開放手術(shù)。強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變常造成屈曲攣縮，所以開放手術(shù)常選擇S-P入路。該入路從縫匠肌和闊筋膜張肌之間的神經(jīng)界面進入髖關(guān)節(jié)前側(cè)，切斷股直肌才能松解髖關(guān)節(jié)前方的關(guān)節(jié)囊。強直性脊柱炎發(fā)作期間炎性物質(zhì)大量滲出，導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的肌肉、韌帶及關(guān)節(jié)囊僵硬，使得術(shù)中暴露困難。由于前方入路髖關(guān)節(jié)周圍肌肉豐富并且強壯，即使延長切口也很難牽開組織，所以對關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)顯露及松解更加困難。如果松解后方結(jié)構(gòu)，還需要輔助髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，但是手術(shù)時間過長，創(chuàng)傷太大。髖關(guān)節(jié)鏡可以通過后外側(cè)入路、外側(cè)入路及前側(cè)入路，不僅能夠進入關(guān)節(jié)內(nèi)，還可以松解關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)外攣縮組織。術(shù)中選擇由外向內(nèi)沿髖臼緣打開關(guān)節(jié)囊，直視下可以鑒別關(guān)節(jié)囊、盂唇及軟骨，這樣可以在松解過程中避免損傷盂唇及軟骨等重要組織，松解困難時還可以行前方關(guān)節(jié)囊“T”形切開，進一步松解攣縮組織，但是術(shù)前要測量CE角，避免松解過大引起髖關(guān)節(jié)前方不穩(wěn)。此外，由于髖關(guān)節(jié)是典型的桿臼關(guān)節(jié)，股骨頭深深嵌入髖臼內(nèi)，髖臼緣還有盂唇包裹，位置深不宜暴露，開放手術(shù)如術(shù)中不脫位關(guān)節(jié)，很難徹底清理髖臼及股骨頭軟骨病灶，故具有一定的局限性[14-15]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)通過牽引形成髖關(guān)節(jié)真空征，增加關(guān)節(jié)間隙。髖關(guān)節(jié)鏡可以自如進入髖關(guān)節(jié)中央間室，直達股骨頭、髖臼、馬蹄窩區(qū)的病變區(qū)，處理圓韌帶、盂唇及軟骨病灶。取出破碎軟骨及不穩(wěn)定軟骨瓣的同時，低溫等離子刀頭可以在盡量保護軟骨的情況下固縮修復(fù)軟骨創(chuàng)緣，必要時還可以應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡鉆孔工具行軟骨下微骨折，促進軟骨修復(fù)。鏡下觀察大量血管翼附著在圓韌帶、股骨頭及髖臼軟骨表面，應(yīng)用刨削刀頭加大吸引力度，清理血管翼及病變增生滑膜，可使滑膜減少分泌炎性因子。目前，應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變患者，術(shù)中平均使用6袋3000 ml生理鹽水灌洗，大量炎性因子被稀釋沖走，可有效提高手術(shù)協(xié)同作用，減輕炎性反應(yīng)及減緩疾病進程。開放手術(shù)時間較長，出血多，創(chuàng)傷大，破壞血運，松解不徹底，術(shù)后恢復(fù)慢，關(guān)節(jié)功能改善欠佳。由于關(guān)節(jié)鏡損傷?。ㄈ肼芳s0.5 cm），手術(shù)時間短，松解確切，病灶清理徹底，術(shù)中大量生理鹽水沖洗，可有效改善臨床觀察指標及疼痛感，提高治療效果的同時促使患者病情盡快康復(fù)。

3.3 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可顯著減少并發(fā)癥發(fā)生率

髖關(guān)節(jié)鏡入路可有效避開血管神經(jīng)，直達髖關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)內(nèi)病灶區(qū)，術(shù)前要標記出股神經(jīng)、股動脈及坐骨神經(jīng)位置，術(shù)中松解要避開血管神經(jīng)。但髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)對術(shù)者要求高，尤其是強直性脊柱炎引起的髖關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)間隙狹窄、粘連嚴重、關(guān)節(jié)攣縮不易牽開，如果牽引時間長可造成大腿根部皮膚和會陰區(qū)皮膚及粘膜損傷，嚴重時還可造成會陰神經(jīng)麻痹，引起短暫會陰區(qū)麻木。所以必要時可術(shù)中透視下手術(shù)，明確穿刺部位可先部分松解后再逐漸牽引，可以明顯縮短牽引時間，本實驗牽引時間均未超過1小時，無神經(jīng)壓迫癥狀。但出現(xiàn)1例大腿根部皮膚壓紅伴破損，給予依沙吖啶濕敷后3天好轉(zhuǎn)。該患者為年輕女性、消瘦，牽引時間約50分鐘，對于肌肉力量薄弱女性牽引力量容易過大，故對于消瘦女性應(yīng)減少牽引力度，縮短牽引時間，會陰柱增加棉墊。觀察組出現(xiàn)1例局部腫脹明顯，考慮術(shù)中灌洗液滲入肌肉間隙。術(shù)后12小時灌洗液由手術(shù)切口滲出，腫脹消退。手術(shù)時間長灌注水壓大容易造成組織間隙充水嚴重，壓縮手術(shù)視野及空間嚴重影響手術(shù)操作，故手術(shù)時間應(yīng)在1.5小時以內(nèi)完成，術(shù)中收縮壓控制100 mmHg以下，可適當減小灌注壓力。對照組中出現(xiàn)5例局部腫脹、4例出血、1例異位骨化。因髖關(guān)節(jié)周圍肌肉血管豐富，開放手術(shù)松解過程中需要剝離周圍大量軟組織，術(shù)中出血量明顯高于觀察組，如止血不徹底易造成術(shù)后出血。髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)復(fù)雜暴露困難，去除增生骨贅時大量骨碎屑散落在組織間隙中很難徹底清理，且術(shù)后疼痛造成關(guān)節(jié)活動量小，易形成異位骨化。關(guān)節(jié)鏡下去除骨贅時伴隨大量生理鹽水灌洗，可能也是異位骨化發(fā)生率低的部分原因。

本次研究顯示：治療總有效率觀察組95.83%、對照組70.83%，臨床觀察指標觀察組優(yōu)于對照組，疼痛程度觀察組低于對照組，不良反應(yīng)發(fā)生率觀察組8.33%、對照組41.67%（P＜0.05）。

4 結(jié)論

應(yīng)用髖關(guān)節(jié)鏡下滑膜切削聯(lián)合關(guān)節(jié)松解術(shù)治療早期強直性脊柱炎髖關(guān)節(jié)病變，不僅可以改善臨床觀察指標、改善疼痛程度，還可以減少不良反應(yīng)發(fā)生率、提高治療總有效率。