付德榮 李豪杰 廖八根

1廣東體育職業(yè)技術(shù)學(xué)院（廣東廣州 510630）

2吉林體育學(xué)院（吉林長(zhǎng)春 130022）

3廣州體育學(xué)院（廣東廣州 510630）

女運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征（female athlete triad，F(xiàn)AT）是指女運(yùn)動(dòng)員的能量利用、骨骼健康和月經(jīng)失調(diào)之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響的一種醫(yī)學(xué)癥候群。1992年美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)（American College of Sports Medicine，ACSM）首次提出，經(jīng)典術(shù)語(yǔ)包括“飲食失調(diào)、閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松”[1-3]。隨時(shí)間推移，F(xiàn)AT的定義在發(fā)生改變。2007年ACSM用“伴有或不伴有飲食失調(diào)的低能量利用”替代了“飲食失調(diào)”。2014年國(guó)際FAT聯(lián)盟（Female Athlete Triad Coalition，F(xiàn)ATC）申明，F(xiàn)AT是在女性運(yùn)動(dòng)人群中常觀(guān)察到涉及下列三個(gè)征象中任何一個(gè)的醫(yī)學(xué)問(wèn)題：伴有或不伴有飲食失調(diào)（disordered eating，DE）的低能量利用（low energy availability，LEA）、月經(jīng)失調(diào)（menstrual dysfunction，MD）、低骨密度（bone mineral density，BMD）[1]。目前FAT診斷的最大誤區(qū)在于錯(cuò)誤地理解運(yùn)動(dòng)員FAT必須同時(shí)具有三個(gè)征象[4]，但普遍現(xiàn)象是早期階段只有1 或 2 個(gè)征象[1，2，4，5]，且男性運(yùn)動(dòng)員中有類(lèi)似表現(xiàn)[1，2，6-10]。因此，早期識(shí)別和干預(yù)是防止 FAT進(jìn)展的關(guān)鍵[1-4]。本文從FAT的發(fā)生、風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估、預(yù)防和治療等方面進(jìn)行闡述，為FAT的防治提供參考。

1 FAT三個(gè)征象的相互關(guān)系

LEA[EA=（能量攝入-能量支出）/瘦體重（fat-free mass，F(xiàn)FM）]是FAT的核心問(wèn)題。LEA是MD的始發(fā)因素，后者引起的代謝和內(nèi)分泌紊亂干擾骨健康[1-5]。雖被稱(chēng)為三聯(lián)征，但并非三個(gè)征象均同時(shí)出現(xiàn)，只要有FAT的任何一個(gè)征象，運(yùn)動(dòng)員即處于長(zhǎng)期嚴(yán)重危險(xiǎn)中[1，2，4]。LEA、MD和低BMD三個(gè)征象相互聯(lián)系、相互演變，在健康與疾病狀態(tài)之間有一個(gè)頻譜變化過(guò)程（圖1）[1，3]。LEA首先擾亂下丘腦的促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone，GnRH）的脈沖頻率，隨之引起垂體黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）釋放異常，繼而導(dǎo)致卵巢分泌雌激素與孕激素異常，這種級(jí)聯(lián)效應(yīng)最終表現(xiàn)為MD[1-4，11]。LEA和MD狀態(tài)下，骨沉積減少，骨吸收增加，骨礦物質(zhì)流失增多。如果FAT出現(xiàn)在青少年時(shí)期，還將嚴(yán)重影響峰值骨量的形成，而這種影響是不可逆的，其后果便是骨質(zhì)疏松和應(yīng)力性骨折的增加[1-6，9，12]。

低能量利用直接影響月經(jīng)，繼而能量利用和月經(jīng)狀態(tài)直接影響骨健康。最佳健康狀態(tài)是最佳能量利用、正常月經(jīng)和最佳骨健康，反之，最差情況是伴或不伴進(jìn)食障礙（eating disorder，ED）的低能量利用、功能性下丘腦閉經(jīng)（functional hypothalamic amenorrhoea，F(xiàn)HA）和骨質(zhì)疏松。運(yùn)動(dòng)員健康在兩端之間波動(dòng)的狀態(tài)，取決于其飲食和運(yùn)動(dòng)行為[1]。

為了更準(zhǔn)確地描述FAT的臨床癥狀，2014年國(guó)際奧委會(huì)引入一個(gè)更全面更廣泛的術(shù)語(yǔ)即運(yùn)動(dòng)的相對(duì)能量不足（relative energy deficiency in sport，RED-S）來(lái)說(shuō)明能量利用的負(fù)平衡，用RED-S綜合征來(lái)代替FAT。RED-S導(dǎo)致的功能受損包括但不限于代謝率、月經(jīng)功能、骨骼健康、免疫、蛋白質(zhì)合成和心血管健康等方面[6]。男性運(yùn)動(dòng)員RED-S導(dǎo)致的LEA、低性腺激素和低BMD現(xiàn)象同樣十分常見(jiàn)[6-10，13，14]，尤其是強(qiáng)調(diào)瘦體重為主的項(xiàng)目以及體重級(jí)別或耐力性項(xiàng)目，這種狀態(tài)被描述為“男性運(yùn)動(dòng)性腺功能減退”（exercise-hypogonadal male condition，EHMC）或男運(yùn)動(dòng)員三聯(lián)征（male athlete triad，MAT）[13，14]，但其臨床表現(xiàn)沒(méi)有女性運(yùn)動(dòng)員明顯而常被忽視[6-9]。RED-S綜合征不僅擴(kuò)大了定義范圍，且將兩性均包括在內(nèi)[6-9]，這對(duì)所有運(yùn)動(dòng)員或從事運(yùn)動(dòng)的人群均有極大幫助作用。

圖1 女運(yùn)動(dòng)員FAT 能量利用、月經(jīng)狀態(tài)和骨健康三因素相互關(guān)聯(lián)[1]

1.1 低能量利用

能量利用（energy availability，EA）是指維持人體正常生理功能的能量利用，如心血管功能、組織愈合、生長(zhǎng)發(fā)育、生殖功能等[3，15]。EA指數(shù)與生殖功能、代謝激素濃度和骨形成與吸收標(biāo)志物明顯相關(guān)[1，6，8，9，11，12]。個(gè)體EA狀態(tài)可從最佳EA到LEA之間發(fā)生變化（圖1）。LEA 被定義為每天不超過(guò) 30 kcal/kg FFM[1，6，8，9]。LEA情況下，機(jī)體將犧牲對(duì)細(xì)胞修復(fù)、熱調(diào)節(jié)、生殖健康、骨骼以及生長(zhǎng)發(fā)育的能量供應(yīng)，以恢復(fù)能量平衡和促進(jìn)生存[3]。低于30 kal/kg FFM，月經(jīng)失調(diào)和骨健康問(wèn)題開(kāi)始顯著增加[1，3，9，16]。健康成人每天 45 kcal/kg FFM相當(dāng)于能量平衡，對(duì)于從事體育活動(dòng)的女性，建議每天至少45 kcal/kg FFM的能量攝入以確保身體所有生理功能[1-6，8，10，16]。

LEA可發(fā)生于有或沒(méi)有DE的情況下。非故意LEA常源于運(yùn)動(dòng)員缺乏飲食知識(shí)，不知日需多少能量能滿(mǎn)足生理功能和訓(xùn)練需求，或沒(méi)意識(shí)到隨運(yùn)動(dòng)水平提高和運(yùn)動(dòng)負(fù)荷上升而需相應(yīng)增加能量攝入。主觀(guān)所為L(zhǎng)EA常由故意大幅降低熱量攝入、過(guò)度運(yùn)動(dòng)消耗、或二者聯(lián)合所致[3，15]。故意熱量限制常表現(xiàn)為臨床 ED[1，3]，包括限制飲食攝入、取消特定食物群、禁食、少餐、或使用減肥藥、瀉藥、利尿劑，或暴飲暴食[1，3]。近年精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（diagnostic and statistical manual of mental disorders V，DSM-V）確定ED的亞類(lèi)包括神經(jīng)性厭食癥（anorexia nervosa，AN）、神經(jīng)性貪食癥（bulimia nervosa，BN）和非特異性進(jìn)食障礙（eating disorder not otherwise specified，ED-NOS）[3，15，17]。AN 是指體重低于預(yù)期體重的85%（相對(duì)于身高和年齡而推算的體重），以及對(duì)體重增加的極度恐懼，身體變形和閉經(jīng)[15，17]。在AN人群中，其死亡率增加了6倍，其中20%死于自殺，能完全康復(fù)者不足一半，20%患者仍長(zhǎng)期受困于AN的影響[3]。BN包括反復(fù)暴飲暴食（至少每周兩次，持續(xù)三個(gè)月），并伴有反復(fù)不適當(dāng)?shù)拇鷥斝袨椋醋晕艺T發(fā)嘔吐、使用瀉藥、禁食和過(guò)度運(yùn)動(dòng)），以防止體重增加。BN常發(fā)生在正常體重范圍內(nèi)，其自我評(píng)價(jià)常受體形和體重的嚴(yán)重影響[3，15，17]。ED-NOS 是最常見(jiàn)的亞類(lèi)，個(gè)體表現(xiàn)ED的某些行為特征（表1），但不符合AN或BN的標(biāo)準(zhǔn)[15，17]。ED都有嚴(yán)重的臨床精神疾患，對(duì)健康有諸多潛在不良影響，包括多系統(tǒng)器官損害甚至死亡。這些患者常與其它精神疾病有關(guān)，包括抑郁、焦慮和藥物濫用[1，3，15，17]。

表1 進(jìn)食障礙者常見(jiàn)癥狀與體征

LEA的其它風(fēng)險(xiǎn)因素還包括運(yùn)動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)、素食、早期專(zhuān)項(xiàng)訓(xùn)練、參加以瘦體重為主的項(xiàng)目、突然增加訓(xùn)練強(qiáng)度和受傷等。心理的應(yīng)激和/或抑郁亦可導(dǎo)致LEA和 ED，反之亦然[1，3，6，15]。研究顯示，青春期是形成不健康飲食態(tài)度與行為的關(guān)鍵時(shí)期[18]。當(dāng)青少年的身體指數(shù)（body mass index，BMI）低于17.5 kg/m2或低于預(yù)期的85%體重時(shí)，LEA已非常明顯。當(dāng)LEA的癥狀缺乏時(shí)，確定EA是比較復(fù)雜的，但可通過(guò)計(jì)算能量來(lái)判斷[1]。長(zhǎng)期LEA可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)缺乏、慢性疲勞、感染和疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，并發(fā)癥涉及心血管、胃腸道、內(nèi)分泌、生殖、骨骼、腎臟和中樞神經(jīng)系統(tǒng)，對(duì)健康和運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)均造成嚴(yán)重?fù)p害[1，6，15]。

1.2 月經(jīng)失調(diào)

與EA相似，MD沿正常月經(jīng)到閉經(jīng)的頻譜發(fā)生（圖1）[1，15]。MD包括原發(fā)性閉經(jīng)、繼發(fā)性閉經(jīng)、月經(jīng)稀發(fā)、無(wú)排卵月經(jīng)、黃體功能失調(diào)等。正常月經(jīng)是指在21至35天間隔內(nèi)發(fā)生的有規(guī)律的月經(jīng)周期。在青少年中，月經(jīng)周期從21天到45天不等。原發(fā)性閉經(jīng)是指15歲時(shí)仍無(wú)月經(jīng)初潮。繼發(fā)性閉經(jīng)指月經(jīng)初潮后連續(xù)三個(gè)周期無(wú)月經(jīng)來(lái)潮。月經(jīng)稀發(fā)為月經(jīng)周期大于35天。黃體功能不全通常是黃體期持續(xù)時(shí)間低于11天或黃體期孕激素水平較低。黃體功能不全和無(wú)排卵月經(jīng)常無(wú)臨床癥狀，但仍對(duì)運(yùn)動(dòng)員的生殖功能和骨密度有不利影響[3]。

確定MD的發(fā)生率比較困難，尤其是青少年人群。由于初潮后一段時(shí)間內(nèi)月經(jīng)不規(guī)律的情況十分常見(jiàn)，90%女性于2年內(nèi)會(huì)逐漸正常，因此，診斷MD時(shí)要排除月經(jīng)初潮最初2年內(nèi)月經(jīng)不規(guī)律者[15]。研究顯示，MD發(fā)生率從12%到79%不等，尤以瘦體重為主的運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目如體操、跳水等，MD的發(fā)生率顯著高于其它人群[3，15，19，20]。MD通常是女性運(yùn)動(dòng)員能量危機(jī)的首要線(xiàn)索之一?；謴?fù)正常月經(jīng)可能在EA改善后仍需一年以上的時(shí)間[2]。

1.3 低骨密度

骨密度頻譜發(fā)生在最佳骨健康到骨質(zhì)疏松之間（圖1）[1，15]。ACSM將低骨密度定義為Z評(píng)分-1.0至-2.0間，骨質(zhì)疏松為Z評(píng)分≤-2.0，二者均會(huì)增加骨折風(fēng)險(xiǎn)[1-3]。參加負(fù)重運(yùn)動(dòng)的健康年輕女運(yùn)動(dòng)員的骨密度通常比同齡運(yùn)動(dòng)員高5%至15%[3]。LEA狀態(tài)下，骨形成減少，骨吸收增加，骨質(zhì)量受到明顯影響。MD如不進(jìn)行治療，將以每年2%～3%的速度丟失骨量。對(duì)AN研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)體重增加和月經(jīng)恢復(fù)后，骨量增加1%～10%，而沒(méi)有恢復(fù)月經(jīng)者，骨量持續(xù)減少。當(dāng)出現(xiàn)FAT的一個(gè)征象時(shí)，應(yīng)力性骨折發(fā)生率為15%～21%，出現(xiàn)2個(gè)征象時(shí)，骨折發(fā)生率為21%～30%，而三個(gè)征象同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)力骨折達(dá)29%～50%[21]。

2 FAT的風(fēng)險(xiǎn)篩查

早期發(fā)現(xiàn)FAT的風(fēng)險(xiǎn)因素是FAT防治的關(guān)鍵，建議每年對(duì)女運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行篩查。此外，當(dāng)女性出現(xiàn)疲勞、運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)下降、反復(fù)受傷等相關(guān)問(wèn)題時(shí)就應(yīng)篩查，常使用國(guó)際FATC的篩查問(wèn)卷（表2）[1，15]。

表2 FAT篩查問(wèn)卷

3 FAT的評(píng)估

準(zhǔn)確識(shí)別FAT取決于經(jīng)驗(yàn)豐富的多學(xué)科健康管理團(tuán)隊(duì)（包括醫(yī)生、運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)師、心理健康專(zhuān)家、運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家、體能訓(xùn)練師等）對(duì)運(yùn)動(dòng)員的完整評(píng)估。已有FAT癥狀和體征的運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)做實(shí)驗(yàn)室、心電圖和影像學(xué)的檢查[1-4，15]。

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

運(yùn)動(dòng)員存在月經(jīng)失調(diào)、飲食障礙或FAT的其它危險(xiǎn)因素，應(yīng)接受實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)（表3），以評(píng)估潛在的病因及并發(fā)癥問(wèn)題[1-4]。

表3 實(shí)驗(yàn)室測(cè)試

3.2 心電圖檢查

推薦FAT運(yùn)動(dòng)員做心電圖檢查，因?yàn)榇x失調(diào)可增加運(yùn)動(dòng)員室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)[2]。

3.3 影像學(xué)檢查

雙能X射線(xiàn)（dual-energy x-ray absorptiometry，DXA）是測(cè)量骨密度的金標(biāo)準(zhǔn)。2014年國(guó)際FATC一致認(rèn)為，以下三類(lèi)運(yùn)動(dòng)員人群需進(jìn)行DXA掃描：高風(fēng)險(xiǎn)人群、中風(fēng)險(xiǎn)人群和有骨折史的人群（表4）[1，2，15]。

表4 需要進(jìn)行DXA檢查骨密度的人群[1]

4 FAT的非藥物治療

LEA是導(dǎo)致FAT的關(guān)鍵，增加EA和恢復(fù)能量正平衡，使體重恢復(fù)或正常化，是成功恢復(fù)月經(jīng)和改善骨健康的最佳策略。運(yùn)動(dòng)員能否積極主動(dòng)參與治療是恢復(fù)充足EA的一個(gè)挑戰(zhàn)。任何治療方案的進(jìn)展，都應(yīng)考慮運(yùn)動(dòng)員的目標(biāo)、飲食特點(diǎn)、訓(xùn)練方法以及其它可能影響的條件。當(dāng)DE明顯時(shí)，修正與飲食和體型相關(guān)的不健康的態(tài)度、行為和情緒是重點(diǎn)，這些因素可導(dǎo)致DE長(zhǎng)期存在[1-5，9]。

4.1 LEA的非藥物治療建議

具體治療建議取決于運(yùn)動(dòng)員LEA發(fā)展的程度。針對(duì)導(dǎo)致LEA發(fā)生的四條途徑，F(xiàn)ATC給出了針對(duì)性的建議[1]：

（1）如果引起LEA的原因是無(wú)意識(shí)導(dǎo)致的膳食不足，對(duì)其進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育即可。理想的營(yíng)養(yǎng)教育中應(yīng)有一名運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)師。運(yùn)動(dòng)生理學(xué)家也可完成對(duì)能量支出和EA的評(píng)估。

（2）如果LEA是DE導(dǎo)致的，應(yīng)將其轉(zhuǎn)介給醫(yī)生，并與運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)專(zhuān)家一起商討膳食營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題。

（3）如果LEA是故意減體重導(dǎo)致的，無(wú)DE，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育即可。

（4）如果LEA的原因涉及臨床上的ED，治療應(yīng)包括醫(yī)師的評(píng)估與管理，運(yùn)動(dòng)營(yíng)養(yǎng)師的營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)、心理治療師的心理治療。這種情況，如沒(méi)有心理治療，逆轉(zhuǎn)LEA是不可能的。

LEA非藥物治療的目標(biāo)各不相同，視具體情況而定。特定目標(biāo)可包括以下一個(gè)或多個(gè)[1]：

（1）恢復(fù)近期丟失的體重。

（2）恢復(fù)到與正常月經(jīng)相關(guān)的體重。

（3）體重的恢復(fù)應(yīng)達(dá)到BMI≥18.5 kg/m2，或≥90%的預(yù)期體重。

（4）能量攝取每日至少2000kcal，或者依據(jù)運(yùn)動(dòng)的支出，攝取更多的能量。

能量攝取的增加應(yīng)逐漸遞增，開(kāi)始時(shí)可在能量需求的基線(xiàn)水平上增加20%～30%，或能量攝取的增加能滿(mǎn)足每7～10天體重增加0.5 kg的需要。如一個(gè)每天消耗2000 kcal的運(yùn)動(dòng)員，需每天增加200～600 kcal，共要幾個(gè)月的時(shí)間來(lái)達(dá)到目標(biāo)[1]。

4.2 低骨密度的非藥物治療建議

導(dǎo)致能量缺乏的相關(guān)因素及雌激素低落是婦女骨量丟失的主要原因[22]。體重增加和隨后的月經(jīng)恢復(fù)是防治骨量進(jìn)一步流失的關(guān)鍵[1-3]。負(fù)重運(yùn)動(dòng)是增加和維持BMD及其幾何形狀的一種主要的非藥物策略。骨組織對(duì)動(dòng)態(tài)的高強(qiáng)度、高沖擊負(fù)荷和阻力訓(xùn)練有較大反應(yīng)。研究顯示，結(jié)合高沖擊負(fù)荷和阻力訓(xùn)練，是優(yōu)化絕經(jīng)前女性骨健康的一個(gè)有效方法。瘦體重的百分比變化與BMD明顯正相關(guān)，故增加瘦體重是體重恢復(fù)的重要部分，這不僅改善BMD，還增加骨的大小，改善骨的力量，降低骨折的風(fēng)險(xiǎn)，提升運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)[1，2]。但需注意高沖擊性的運(yùn)動(dòng)對(duì)低BMD女性有導(dǎo)致骨折風(fēng)險(xiǎn)的可能[1，2]，因此，運(yùn)動(dòng)方式和強(qiáng)度的制定要綜合分析，權(quán)衡利弊，并做好防護(hù)措施。

4.3 心理治療

對(duì)有嚴(yán)重DE或者ED者及不能遵從治療建議的運(yùn)動(dòng)員，應(yīng)進(jìn)行心理治療[1，9，22，23]。已證明個(gè)體化治療、認(rèn)知行為治療和家庭療法有利于FAT的恢復(fù)，家庭療法特別適合年輕運(yùn)動(dòng)員。忍受急性神經(jīng)性厭食癥的運(yùn)動(dòng)員常伴有抑郁、固執(zhí)、對(duì)體重的恐懼以及對(duì)相關(guān)食物和飲食的偏見(jiàn)，這使治療變得困難，為確保他們遵從治療指導(dǎo)，讓運(yùn)動(dòng)員簽一份書(shū)面合同是必要的。合同要明確治療的目的，同時(shí)規(guī)定運(yùn)動(dòng)員參加治療期間的責(zé)任[23]。

4.4 運(yùn)動(dòng)方案的調(diào)整

力量訓(xùn)練對(duì)骨健康有良好效應(yīng)。美國(guó)物理治療協(xié)會(huì)建議用抗阻訓(xùn)練代替心肺耐力訓(xùn)練，以減少能量消耗，提高BMD。推薦以80%1RM的強(qiáng)度，重復(fù)8～12次，運(yùn)動(dòng)3組，組間間隔1～2分鐘，每周3次，逐漸遞增訓(xùn)練強(qiáng)度[1，15，22]。

增強(qiáng)式訓(xùn)練的特點(diǎn)是高強(qiáng)度、爆發(fā)性肌肉收縮，是可替代常規(guī)運(yùn)動(dòng)來(lái)改善骨健康的另一種運(yùn)動(dòng)形式，包括已被證明可改善女性髖和脊柱健康的各種跳躍性運(yùn)動(dòng)。但跳躍性運(yùn)動(dòng)對(duì)非承重骨沒(méi)有作用，故上肢增強(qiáng)式訓(xùn)練可采用投擲等方式。增強(qiáng)式訓(xùn)練結(jié)合抗阻練習(xí)可最大程度地提高骨健康效益，但應(yīng)力性骨折恢復(fù)過(guò)程中應(yīng)避免增強(qiáng)式訓(xùn)練[15]。

5 FAT的藥物治療

沒(méi)有任何藥物對(duì)FAT的治療能持續(xù)有效。FATC建議，非藥物治療至少一年以上而缺乏反應(yīng)者或在非藥物治療期間出現(xiàn)新的骨折，可考慮藥物治療[1，2]。

5.1 月經(jīng)周期的激素替代治療

激素替代治療的目的是恢復(fù)規(guī)律月經(jīng)周期，但其不能使損害骨健康的代謝因素正?；?，故口服雌孕激素聯(lián)合治療對(duì)低體重閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員BMD的逆轉(zhuǎn)沒(méi)有效果，且其造成月經(jīng)恢復(fù)的假象可使?jié)撛诘牡湍芰繝顟B(tài)持續(xù)損害骨健康。但年齡超過(guò)16歲的原發(fā)性或繼發(fā)性閉經(jīng)運(yùn)動(dòng)員，其能量攝入充足，仍有BMD下降，可考慮使用[1，2]。

5.2 低BMD的藥物治療

當(dāng)運(yùn)動(dòng)員有以下情況時(shí)可考慮藥物治療[1]：

①BMD的Z-評(píng)分≤-2.0，伴臨床明顯的骨折史，并且對(duì)至少一年的非藥物治療缺乏反應(yīng)。

②BMD的Z-評(píng)分-1.0～-2.0，伴臨床明顯的骨折史，和≥2個(gè)FAT的其它風(fēng)險(xiǎn)因素，并且對(duì)至少一年的非藥物治療缺乏反應(yīng)。

③在≥16歲和＜21歲的功能性下丘腦閉經(jīng)年輕運(yùn)動(dòng)員中，如BMD的Z-評(píng)分≤-2.0，沒(méi)有臨床明顯的骨折，有至少一個(gè)FAT的其它風(fēng)險(xiǎn)因素，并且對(duì)至少一年的非藥物治療缺乏反應(yīng)，可考慮雌孕激素周期療法，以防在最佳骨量形成的窗口期進(jìn)一步丟失骨量。

對(duì)臨床缺乏反應(yīng)被定義為：至少一年的非藥物治療后，臨床出現(xiàn)明顯BMD的Z-評(píng)分減少；或者在一年以上非藥物治療過(guò)程中出現(xiàn)了臨床上明顯的新骨折。

應(yīng)鼓勵(lì)和優(yōu)化富含鈣的食物和維生素D的攝入，ACSM推薦最佳鈣攝入量為每天1000～1300 mg。維生素D的攝入每日至少600 IU。如果維生素D缺乏或不足，則可能需要更高劑量的維生素D，建議人體內(nèi)維生素D維持在32～50 ng/ml的水平[1]。

6 返場(chǎng)訓(xùn)練和比賽的建議

基于FAT風(fēng)險(xiǎn)因子與運(yùn)動(dòng)員低BMD和/或應(yīng)力性骨折的不良結(jié)局密切正相關(guān)，且嚴(yán)重影響運(yùn)動(dòng)員返場(chǎng)訓(xùn)練或比賽（return-to-play，RTP）的時(shí)間，國(guó)際FATC采用風(fēng)險(xiǎn)分層的方法對(duì)FAT風(fēng)險(xiǎn)因子進(jìn)行高中低嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和管理（表5），并要求FAT運(yùn)動(dòng)員返場(chǎng)前需通過(guò)FAT風(fēng)險(xiǎn)分層的返場(chǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和醫(yī)療許可（表6）的評(píng)估，以確認(rèn)能否返場(chǎng)訓(xùn)練或比賽，以保證降低FAT運(yùn)動(dòng)員傷病的發(fā)生，并優(yōu)化其健康[1]。

表6 FAT風(fēng)險(xiǎn)分層的返場(chǎng)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和醫(yī)療許可[1]

7 小結(jié)

FAT是涉及能量利用、月經(jīng)功能和骨健康之間相互關(guān)聯(lián)、相互影響的一組醫(yī)學(xué)癥候群，伴有或不伴有DE的LEA是FAT發(fā)生的首要因素。FAT造成機(jī)體多系統(tǒng)的功能損害，早期認(rèn)識(shí)和預(yù)防是防止FAT進(jìn)展的關(guān)鍵。FATC建議對(duì)女運(yùn)動(dòng)員需每年進(jìn)行FAT的風(fēng)險(xiǎn)篩查，準(zhǔn)確評(píng)估FAT需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的聯(lián)合，并根據(jù)情況進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，以判斷運(yùn)動(dòng)員的身體機(jī)能狀態(tài)。治療的重點(diǎn)是增加EA和恢復(fù)能量正平衡，使體重正常化。當(dāng)對(duì)非藥物治療一年以上無(wú)反應(yīng)或期間出現(xiàn)新的骨折時(shí)，可考慮藥物治療。如若返場(chǎng)訓(xùn)練或比賽，需進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層評(píng)估，并按照風(fēng)險(xiǎn)分層的返場(chǎng)指導(dǎo)和許可執(zhí)行。