陳 國，楊寶琦

自身免疫性大皰病是以患者血清中產(chǎn)生破壞皮膚黏附結(jié)構(gòu)的自身抗體為特征的一組皮膚病，包括天皰瘡、大皰性類天皰瘡、獲得性大皰性表皮松解癥、皰疹樣皮炎、副腫瘤性天皰瘡等。自身免疫性大皰病的治療目的是減少抗體的生成并減輕組織的炎癥。常用藥物包括局部和系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等。對病情嚴(yán)重的難治性患者，考慮應(yīng)用靜脈注射免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIg）、血漿置換以及生物制劑如抗CD20單克隆抗體——利妥昔單抗（rituximab，RTX）。本文對RTX在自身免疫性大皰病治療中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 RTX概述

1.1 作用機(jī)制

RTX是應(yīng)用基因工程技術(shù)研制的人鼠嵌合的單克隆抗體，以B淋巴細(xì)胞表面的CD20抗原為靶點(diǎn)，從而導(dǎo)致B淋巴細(xì)胞的清除。RTX對B淋巴細(xì)胞的清除有3個(gè)經(jīng)典的作用機(jī)制：抗體依賴的細(xì)胞介導(dǎo)的細(xì)胞毒作用；補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用以及誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡[1]。

1.2 治療方案

目前食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)RTX用于治療濾泡性和彌漫性大B細(xì)胞非何杰金淋巴瘤、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性淋巴細(xì)胞白血病、多血管炎肉芽腫（Wegener肉芽腫）以及顯微鏡下多血管炎[2]。RTX治療自身免疫性大皰病目前以淋巴瘤方案和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療方案為主[3]。淋巴瘤方案為每周靜脈滴注RTX 375 mg/m2（體表面積，下同），連用4周[4]。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案為每周靜脈滴注RTX 1 000 mg，連用2周[5]。由于患者的免疫狀態(tài)、病情嚴(yán)重程度、并發(fā)疾病、對藥物的耐受性以及對治療反應(yīng)的不同，RTX的治療方案應(yīng)該個(gè)體化，以達(dá)到最佳的遠(yuǎn)期治療效果[6]。

1.3 不良反應(yīng)

RTX很少有危及生命的不良反應(yīng)[4]，其不良反應(yīng)與糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑相比，比較輕微且能夠耐受[7]。RTX最常見的不良反應(yīng)為輸液反應(yīng)，包括頭痛、血管性水腫、惡心、嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)[4]，通常出現(xiàn)在輸液后的1～2 h，減慢輸液速度后，反應(yīng)會消失。RTX是一種IgG1抗體，在抗體的可變區(qū)含有潛在免疫原性的小鼠序列[3]。如果患者對鼠蛋白過敏，可能在輸液的數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)超敏反應(yīng)[4]，提前給予甲潑尼龍、對乙酰氨基酚和苯海拉明會阻止超敏反應(yīng)的發(fā)生[6]。

RTX嚴(yán)重的不良反應(yīng)罕有報(bào)道。有報(bào)告乙肝攜帶者在應(yīng)用RTX后乙肝病毒激活，嚴(yán)重者導(dǎo)致爆發(fā)性肝炎、肝衰竭以及死亡[6]。RTX會誘發(fā)已有的心臟疾病，如心肌梗死、先天性心臟病、肺水腫和心房纖顫[2]。其他罕見的不良反應(yīng)包括腫瘤溶解綜合征、腎衰竭、皮膚黏膜反應(yīng)如Stevens-Johnson綜合征、血細(xì)胞減少、腸梗阻、腸穿孔以及Kaposi 肉瘤[6]。RTX聯(lián)合免疫抑制劑有發(fā)生嚴(yán)重的感染和膿毒血癥的報(bào)道[7]。

1.4 禁忌證

RTX使用的禁忌證包括：孕婦和哺乳期，年齡＜18周歲，對鼠蛋白過敏，活動性乙肝或丙肝，人免疫缺陷病毒（HIV）感染（CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜250個(gè)/ml），嚴(yán)重心功能衰竭，其他未控制的感染[2]。Chakravarty 等[8]分析了231例孕前或孕期因?yàn)槠渌膊〗邮躌TX治療的妊娠患者，未發(fā)現(xiàn)與RTX相關(guān)的致畸性和胎兒毒性。

2 RTX治療自身免疫性大皰病

2.1 天皰瘡

天皰瘡患者的血清中含有橋粒芯蛋白1（desmoglein 1，Dsg1）和橋粒芯蛋白 3（desmoglein 3，Dsg3）的自身抗體，會導(dǎo)致表皮內(nèi)的棘層松解。天皰瘡的主要治療措施是系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。大劑量糖皮質(zhì)激素作為一線治療常有嚴(yán)重的不良反應(yīng)，而RTX作為糖皮質(zhì)激素替代藥物，臨床療效顯著。Gupta等[9]應(yīng)用低劑量RTX（每周500 mg靜脈滴注，共2周）治療50例泛發(fā)性難治性天皰瘡患者，開始每2周隨訪1次，共3個(gè)月，之后每月隨訪1次，共2年。結(jié)果顯示，患者對低劑量RTX的耐受性良好，有助于減輕病情的嚴(yán)重程度，并能減少糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑的用量。Kanwar等[10]進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)、對照、觀察者盲法的研究，將天皰瘡患者分為高劑量組（RTX每周1 000 mg，共2次）和低劑量組（RTX每周500 mg，共2次）。結(jié)果顯示，二者達(dá)到治療終點(diǎn)所用的時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但低劑量組患者硫唑嘌呤的累積劑量更多，且低劑量組的復(fù)發(fā)率更高，復(fù)發(fā)時(shí)間更短。高劑量組患者CD19陽性B淋巴細(xì)胞清除狀態(tài)的維持時(shí)間更長（高劑量組為12周，低劑量組為4周），Dsg清除指數(shù)的維持時(shí)間也更長。

Ingen-Housz-Oro等[11]報(bào)告了5例尋常性天皰瘡患者，給予RTX聯(lián)合外用強(qiáng)效糖皮質(zhì)激素軟膏治療。4例患者在第1天和第15天分別靜脈滴注RTX 1 000 mg，1例患者每周靜脈滴注RTX 375 mg/m2，連續(xù)4次。治療前均給予靜脈滴注甲潑尼龍100 mg，患者同時(shí)外用丙酸氯倍他索軟膏（5～20 g/d）和甲潑尼龍漱口水（20 mg，每天2～3次），見效后外用藥物迅速停掉。平均隨訪63個(gè)月，2例患者無復(fù)發(fā)，其余復(fù)發(fā)患者應(yīng)用同樣方案成功控制病情。整個(gè)治療過程中無嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。作者認(rèn)為，RTX聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素軟膏可用于輕度到中度患者。

Joly等[12]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于天皰瘡治療的前瞻性、多中心、平行性、開放性隨機(jī)對照試驗(yàn)，探討RTX聯(lián)合潑尼松與單用潑尼松相比，在第24個(gè)月時(shí)，患者停止治療達(dá)到完全緩解的比例有無顯著提高。納入18～80歲首次治療的天皰瘡患者90例，RTX聯(lián)合潑尼松組46例，第0天和第14天靜脈滴注RTX 1 000 mg，第12個(gè)月和第18個(gè)月靜脈滴注500 mg，同時(shí)聯(lián)合應(yīng)用短期潑尼松0.5mg/(kg·d)或1.0 mg/(kg·d)，在3或6個(gè)月內(nèi)逐漸減量；單用潑尼松組44例，潑尼松1.0 mg/kg·d或1.5 mg/(kg·d)，在12或18個(gè)月內(nèi)逐漸減量；共隨訪3年。在第24個(gè)月時(shí)，46例RTX聯(lián)合短期潑尼松組的患者中，有41例（89%）獲得了完全緩解；44例單用潑尼松組的患者，有15(34%)例獲得了完全緩解，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0001）。該研究顯示，RTX聯(lián)合短期潑尼松組較單用潑尼松組更有效，不良反應(yīng)更少。

Balighi等[13]進(jìn)行的一項(xiàng)RTX治療天皰瘡的Ⅱ期臨床試驗(yàn)顯示，延長RTX的療程，僅增加了15%的難治性天皰瘡患者的緩解時(shí)間。盡管RTX維持治療有可能延長疾病的緩解期并阻止疾病的復(fù)發(fā)，但其必要性仍有待商榷。

2.2 大皰性類天皰瘡（bullous pemphigoid，BP）

BP患者體內(nèi)產(chǎn)生針對半橋?？乖瑽P180和BP230的自身抗體，導(dǎo)致基膜帶的炎癥和黏附功能喪失，發(fā)生表皮下水皰。BP的常規(guī)治療是系統(tǒng)和局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，病情嚴(yán)重者可以聯(lián)合使用免疫抑制劑。對于常規(guī)治療反應(yīng)不佳或有不良反應(yīng)的患者，需要考慮應(yīng)用其他的替代治療方案。目前，尚無明確的RTX治療BP的方案，僅有小樣本的病例分析與病例報(bào)道。

Shetty 等[14]回顧分析了16例使用RTX治療的BP患者（12例成年人，4例兒童），14例按照淋巴瘤方案治療，2例按照類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎方案治療。結(jié)果顯示，11（69%）例完全有效，1例部分有效，1例無效，3例死亡。＞38%的患者需要＞1個(gè)療程以上的RTX以獲得完全緩解。

2015年，臺灣學(xué)者Cho等[15]選取了32例中、重度BP患者，治療組13例，給予RTX每周500 mg靜脈滴注，聯(lián)合潑尼松0.5 mg/(kg·d)口服，病情控制后，潑尼松在6個(gè)月內(nèi)迅速減完；對照組19例，單用潑尼松0.5 mg/(kg·d)口服。結(jié)果顯示，治療組＞90%的患者獲得了完全緩解，與對照組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中治療組有8例患者停用了全部藥物，隨訪＞2年獲得完全緩解，復(fù)發(fā)患者的病情亦有所減輕且易于控制；治療組較對照組出現(xiàn)感染的機(jī)會甚至更低。該研究表明，RTX對于中、重度BP的治療是相對安全有效的。

Ahmed 等[16]應(yīng)用RTX聯(lián)合IVIg治療難治性BP獲得了持續(xù)的緩解。方案共分3期進(jìn)行。第1期為B淋巴細(xì)胞清除期，治療目的是清除產(chǎn)生病理性抗體的B淋巴細(xì)胞。先給予IVIg（2 g/kg）以進(jìn)行免疫預(yù)防，之后每周1次RTX（375 mg/m2），連續(xù)8周，以清除盡可能多的外周血B淋巴細(xì)胞，再每月1次RTX（375 mg/m2），連續(xù)4個(gè)月以進(jìn)一步清除存在于骨髓、淋巴結(jié)、脾臟、其他免疫豁免區(qū)域以及進(jìn)入外周血液循環(huán)的B淋巴細(xì)胞。期間每月應(yīng)用1次IVIg（2 g/kg）。第2期為B淋巴細(xì)胞重建期，自CD19陽性B淋巴細(xì)胞的數(shù)量為0開始，每月1次IVIg（2 g/kg），當(dāng)B淋巴細(xì)胞數(shù)量恢復(fù)到15%時(shí)結(jié)束。第3期為免疫恢復(fù)期，所有患者分別間隔6、8、10、12、14、16周應(yīng)用IVIg（2 g/kg），共6次。平均隨訪73.8個(gè)月，患者仍然處于完全緩解而無其他治療。整個(gè)過程無需住院，也無感染、不良反應(yīng)和死亡的情況發(fā)生。

2.3 獲得性大皰性表皮松解癥（epidermolysis bullosa acquisita，EBA）

EBA患者血清中產(chǎn)生抗錨原纖維Ⅶ型膠原的自身抗體，在皮膚黏膜上產(chǎn)生炎性水皰[17]。最常見的系統(tǒng)治療是糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素聯(lián)合秋水仙堿和氨苯砜亦有效。EBA與其他自身免疫性大皰病不同，現(xiàn)有治療難以獲得長期緩解，但有難治性EBA患者應(yīng)用RTX和IVIg治療獲得成功的報(bào)道。

Oktem 等[18]評估了5例常規(guī)治療療效不佳的EBA患者，4例患者給予RTX 375 mg/m2，每周1次，連續(xù)4周，之后每月給予IVIg（2 g/kg）治療。1例患者3周共注射了2次RTX，第4周應(yīng)用了IVIg，之后每月給予1次IVIg治療。IVIg療程為10～26次（平均19.4次），隨訪10～28個(gè)月（平均22.6個(gè)月），患者皮膚及黏膜受累以及疾病嚴(yán)重程度評分均減輕，結(jié)果提示RTX聯(lián)合IVIg對常規(guī)治療抵抗的EBA安全有效。

Kim等[19]報(bào)道了1例68歲的EBA患者，先后應(yīng)用潑尼松20 mg/d，硫唑嘌呤150 mg/d，秋水仙堿1.2 mg/d，甲氨蝶呤7.5 mg/d，治療20余月病情不能控制；給予靜脈滴注RTX每周375 mg/m2連續(xù)4次,之后應(yīng)用甲潑尼龍4 mg/d，秋水仙堿1.2 mg/d，氨苯砜50 mg/d，患者病情獲得了完全緩解。隨訪10個(gè)月，未有新發(fā)水皰，患者原有的吞咽困難癥狀緩解，間接免疫熒光（indirect immuno fluorescence，IIF）轉(zhuǎn)為陰性，IgG抗體亦由治療前的1 783.5 mg/dl降至治療后的765.1 mg/dl。RTX作為糖皮質(zhì)激素替代藥物治療EBA可獲得長期緩解，可成為難治性EBA患者的治療選擇。

2.4 皰疹樣皮炎（dermatitis herpetiformis，DH）

DH是一種自身免疫性的大皰性疾病，與機(jī)體對麥膠蛋白過敏有關(guān)。避免麥膠飲食和口服氨苯砜可獲得較好療效，對難治性DH患者尚無統(tǒng)一的治療方案。

Albers等[20]觀察了1例80歲DH的患者，給予避免麥膠飲食、氨苯砜及常規(guī)的免疫抑制劑治療，效果均不滿意。給予患者RTX（375 mg/m2）治療，每周1次，連續(xù)4次。治療后13個(gè)月，患者的瘙癢癥狀及臨床表現(xiàn)完全緩解。隨訪18個(gè)月，患者獲得了臨床及血清學(xué)的完全緩解，提示RTX可以做為治療難治性DH的選擇。

2.5 副腫瘤性天皰瘡（paraneoplastic pemphigus，PNP）

PNP是一種罕見的致命性自身免疫性大皰病，常伴有良性或惡性腫瘤。PNP產(chǎn)生多種自身抗體，破壞橋?；虬霕蛄？乖璠21]。PNP的治療困難，大劑量糖皮質(zhì)激素是一線治療藥物，效果不佳者可選用RTX或聯(lián)合應(yīng)用IVIg。

Kikuchi等[22]報(bào)道了1例74歲的老年女性，既往有23年的濾泡性淋巴瘤病史，新發(fā)皮損診斷為PNP，應(yīng)用潑尼松龍1 mg/(kg·d)無改善，給予RTX 375 mg/m2（每周第1天），加用苯達(dá)莫斯?。╞endamustine）90 mg/m2（每周前2 d）。2周后，患者的病情得到改善，4周后皮損幾乎完全清除。2個(gè)療程以后，抗Dsg3抗體轉(zhuǎn)為陰性。隨訪1年，患者潑尼松龍用量減至6 mg/d，PNP及濾泡性淋巴瘤均未復(fù)發(fā)。

Kanwar 等[23]報(bào)道了1例61歲男性PNP患者，2年前確診為CD20陽性濾泡性非何杰金淋巴瘤，口服潑尼松龍1 mg/(kg·d)效果不佳，給予RTX 375 mg/m2治療，共4次。第3次治療后患者的皮損干涸，未有新發(fā)皮損，第4次治療后，全部皮膚與黏膜的皮損愈合。3周后潑尼松龍逐漸減量直至停藥，患者的病情未有反復(fù)。

3 小結(jié)與展望

RTX對常規(guī)治療反應(yīng)不佳的自身免疫性大皰病，顯示了令人滿意的效果，已經(jīng)逐漸成為治療自身免疫性大皰病的新選擇。在RTX治療自身免疫性大皰病的研究中，需要注意規(guī)范治療終點(diǎn)的概念，以便根據(jù)隨機(jī)對照試驗(yàn)的結(jié)果進(jìn)行Meta分析，確定RTX治療自身免疫性大皰病的最佳方案。

隨著完全人源化的抗CD20單克隆抗體-奧法木單抗（ofatumumab）等的研發(fā)，有望克服人鼠嵌合單克隆抗體的免疫原性。由于奧法木單抗對CD20的親和力更強(qiáng)以及完全人源化的結(jié)構(gòu)，理論上可以給患者使用更高的劑量，因此所起的治療作用更大，產(chǎn)生的不良反應(yīng)更小，且比RTX產(chǎn)生更持久的緩解時(shí)間[24]。