廖圓兵，張建平，李芬芬，黃家良，汪智文，劉 浩

(九江學(xué)院附屬醫(yī)院a.急診外科； b.磁共振室，江西 九江 332000)

急性胰腺炎(AP)是多種病因引起的胰酶激活,繼以胰腺局部炎癥反應(yīng)為主要特征，伴或不伴其他器官功能改變的疾病，AP早期診斷和發(fā)現(xiàn)對降低病死率有重要的臨床意義[1]。有研究[2]表明，增強CT檢查AP準(zhǔn)確性明顯強于普通CT檢查；與增強CT相比，MRI在胰腺、胰腺輪廓、胰周積液及胰腺比鄰結(jié)構(gòu)等改變方面具有優(yōu)勢：因此，磁共振膽胰管成像(MRCP)在AP病因診斷中優(yōu)勢明顯。為了解胰膽管匯合夾角和匯合類型與AP的關(guān)系，本研究探討MRCP測量急性胰腺炎胰膽管匯合夾角的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2015年1月至2017年12月九江學(xué)院附屬醫(yī)院收治的AP(A組)患者10例，男6例，女4例，年齡40～60(49.2±3.6)歲。均經(jīng)臨床、影像及病理等檢查診斷為AP。選擇同期本院收治的胰膽管疾病患者(B組)10例，男4例，女6例，年齡40～62(48.7±4.5)歲。其中膽囊膽道結(jié)石4例，膽管癌2例，慢性胰腺炎3例和胰腺癌1例。選擇同期本院門診體檢的健康體檢者(C組)10例，男5例，女5例，年齡40～64(48.9±2.4)歲。排除胰膽管疾病。3組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 儀器與檢查方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的3.0T超導(dǎo)型磁共振掃描儀。檢查前空腹限飲6～8 h，檢查前15 min飲溫開水300 mL。采用鹽酸消旋山莨菪堿注射液5 mg 肌內(nèi)注射，采用高壓注射器靜脈注射釓噴酸葡胺注射液10 mL，注射速率2 mL·s-1。用高壓注射器注射釓噴酸胺10 mL，注射后進行掃描。先行上腹部T2WI橫斷位掃描，而后行MRCP檢查。掃描參數(shù)：T2WI二維快速自旋回波序列(2D-FSE)重復(fù)時間/回波時間(TR/TE)2500 ms/90 ms，視野(FOV)350 mm×350 mm，層厚/層間距(Slice)7.0 mm/2.0 mm；MRCP三維單次激發(fā)快速自旋回波序列(3D-SSFSH)TR/TE 2500 ms/555 ms，F(xiàn)OV 350 mm×350 mm，Slice 2.5 mm/0.0 mm。將所得原始圖像進行最大密度投影重建，獲得MRCP圖像。獲取DICOM格式圖片,光盤刻錄，導(dǎo)入Agnosco軟件對MRCP圖片通過配色,測量胰膽管匯合夾角,統(tǒng)計匯合類型。

1.3 觀察指標(biāo)與胰膽管匯合類型評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察3組胰膽管匯合夾角、胰膽管匯合類型的所占比例，并對AP與胰膽管匯合夾角進行相關(guān)性分析。

胰膽管匯合類型評定標(biāo)準(zhǔn)：參照文獻[3]中的標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

A、B、C 3組胰膽管匯合夾角分別為(63.19±14.84)°、(60.29±16.32)° 和(50.37±15.46)°。A組胰膽管匯合夾角與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。A、B 2組胰膽管匯合夾角大于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

胰膽管匯合類型：A組Ⅴ型4例(40.0%)，B-P型4例(40.0%)，P-B型2例(20.0%)；B組Ⅴ型3例(30.0%)，B-P型3例(30.0%)，P-B型4例(40.0%)；C組Ⅴ型7例(70.0%)，B-P型2例(20.0%)，P-B型1例(10.0%)。A組胰膽管匯合類型為Ⅴ型、B-P型所占比例均高于B組，胰膽管匯合類型為P-B型所占比例低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；C組胰膽管匯合類型為Ⅴ型所占比例高于A、B 2組，胰膽管匯合類型為B-P型、P-B型所占比例均低于A、B 2組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AP與胰膽管匯合夾角呈正相關(guān)(r=8.401，P<0.05)。

3 討論

正常的膽總管和胰管以一定的角度匯合于十二指腸壁內(nèi)，但胰膽管合流(PBM)是主胰管和膽總管在十二指腸壁外匯合成一過長通道，局部失去Oddi括約肌控制的先天解剖異常。PBM被認為與先天性膽管擴張癥、膽道癌變、慢性胰腺炎、膽道結(jié)石等膽胰疾病的發(fā)生有密切關(guān)系[4]。近年來，MRCP是一種非侵入性胰膽管造影新技術(shù)，常用來觀察胰膽管匯合處的解剖，了解胰膽管匯合的類型以及PBM的診斷[5]。由于AP的發(fā)病有“共同通道”學(xué)說，MRCP也常用于AP的診斷中[6]。

目前，在MRCP診斷中胰膽管匯合夾角和匯合類型的量化越來越受到臨床關(guān)注[7]。由于胰膽管匯合異常導(dǎo)致膽汁和胰液相互逆流入胰管和膽管，從而發(fā)生或加重膽胰疾病。有研究[8]表明，MRCP顯示的胰膽管匯合類型與AP密切相關(guān)，胰膽管匯合夾角評價AP的敏感性為75%，特異性為75%，所對應(yīng)的胰膽管匯合夾角為57.74°；但在比較胰管擴張AP病例與胰管正常AP病例的影像學(xué)表現(xiàn)差異上存在爭議。本研究中，A、B 2組胰膽管匯合夾角大于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明胰膽管匯合夾角是AP的診斷依據(jù)之一。此外，A組胰膽管匯合夾角與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，表明胰膽管匯合角度過大(>57.74°)可能是AP發(fā)病的危險因素。與傳統(tǒng)直接在影像工作站的測量相比，本研究采用MRCP的DICOM格式圖片通過Agnosco軟件進行放大與顏色分配方案，清楚地顯示胰膽管走形和邊緣，適合描繪管腔中間線，具有準(zhǔn)確測量胰膽管匯合夾角的優(yōu)勢。

本研究中，A組胰膽管匯合類型為Ⅴ型、B-P型所占比例均高于B組，胰膽管匯合類型為P-B型所占比例低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，表明胰膽管匯合類型與AP的診斷相關(guān)。與V型相比，B-P型和P-B型均高度懷疑胰腺相關(guān)疾病[9]。此外，相關(guān)性分析結(jié)果顯示，AP與胰膽管匯合夾角呈正相關(guān)(r=8.401，P<0.05)，表明胰膽管匯合夾角與AP發(fā)生密切相關(guān)，可以作為AP早期影像敏感的依據(jù)。由于本組病例數(shù)相對較少，僅是一個初步的探討，上述結(jié)論有待于更大樣本數(shù)的研究。