李 鑫，吳秋玲

（山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619）

半夏瀉心湯出自東漢時期張仲景的《傷寒雜病論》，在《金匱要略》中也有記載，是治療中焦疾病的代表方劑之一，亦是辛開苦降法的代表方劑之一，主治中虛寒熱錯雜之痞證，臨床主治心下痞滿，但滿不痛，嘔吐，腸鳴下利，食欲不振，舌質(zhì)偏紅，苔薄膩，脈濡或數(shù)，應(yīng)用甚為廣泛。本方能較快解除心下痞的癥狀，故名半夏瀉心湯［1］。筆者有幸跟隨吳秋玲教授臨床實踐學(xué)習(xí)，吳教授在臨床中善用古方而又不拘泥于古方，對古方有自己獨到的見解，常結(jié)合經(jīng)驗加減變化，謹(jǐn)守病機，注重病證結(jié)合，在診療過程中對藥物劑量的把握十分謹(jǐn)慎。筆者跟師期間受益匪淺，特舉導(dǎo)師臨床中運用半夏瀉心湯的病例，以窺其學(xué)術(shù)。

1 病案舉例

案例一：田某，男，66歲。2018年8月31日初診，主訴：無明顯誘因出現(xiàn)胃脘部脹滿不適1月余。患者胃脘部脹滿，時有惡心、嘈雜感，無反酸、燒心和嘔吐，患者就診前多次求醫(yī)，服用多種和胃消痞的中藥與西藥（未詳述），效果均不明顯，患者痛苦且情緒低落，遂來我科就診?，F(xiàn)癥：胃脘部脹滿不適伴嘈雜惡心，食涼加重，下腹部時有寒冷感，偶有口渴口干，伴有胸部憋脹，心煩易怒，納可，眠一般，便秘，糞便為羊糞狀，小便可，舌青紫，苔黃膩，脈弦。胃鏡診斷：慢性淺表性胃炎。中醫(yī)診斷：痞滿，辨證為氣滯血瘀，寒熱錯雜。治宜疏肝理氣活血，調(diào)和寒熱。方予半夏瀉心湯加減。

處方：姜半夏 8 g，干姜 6 g，黃連 6 g，黃芩 10 g，黨參 15 g，柴胡 10 g，白芍 15 g，枳實 15 g，當(dāng)歸10 g，麥冬 10 g，生地 15 g，郁金 15 g，桔梗 3 g，川芎 8 g，焦六神曲 15 g，牛膝 15 g，炒梔子 10 g，淡豆豉15 g，甘草10 g，大棗 10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

2018年9月6日二診：服藥后癥狀大減，脹滿、惡心明顯減輕，飲食、睡眠、情緒均好轉(zhuǎn)，仍有怕冷，偶有噯氣，大便仍為羊糞狀，舌暗紅，苔黃膩，脈弦。上方去川芎、焦六神曲、炒梔子，加黃柏10 g，陳皮 10 g，佛手 12 g，茯苓 15 g，白術(shù) 15 g。7劑，水煎服，日1劑，早晚分服。

2018年9月13日三診：患者自訴無不適，寒冷感已不明顯，諸癥好轉(zhuǎn)，舌略紅，苔黃膩，脈弦。守二診方，繼服7劑。

2018年9月20日四診：諸癥好轉(zhuǎn)，無不適，大喜。囑患者平素保持心情舒暢，注意飲食節(jié)律，不適隨診。

按語：此患者中焦氣機不暢，升降失調(diào)，痞塞于中，故出現(xiàn)胃脘部脹滿、嘈雜惡心；氣機郁滯，久郁化火，易傷陰，故見口干口渴，胸部憋脹，心煩易怒；上熱下寒，陽氣集聚于上，下焦失于溫煦，故見食冷胃脘部不適加重，下腹有寒冷感，糞便成羊糞狀；舌青紫為久病血瘀所致；苔黃膩由脾胃運化失司，濁氣聚于中焦，陽氣聚集于上，郁而化熱所致。

故治以疏肝健脾和胃，調(diào)和寒熱為主，兼以活血化瘀，方用半夏瀉心湯加減。方中姜半夏、黃連、黃芩、干姜合用，辛開苦降，恢復(fù)脾胃升降之司，平調(diào)寒熱；黨參、甘草、大棗健脾益氣，補虛和中，顧護胃氣，兼生津液；患者煩躁易怒，故加柴胡、川芎、郁金、炒梔子、淡豆豉以疏肝理氣除煩；患者有血瘀之象，故加白芍、當(dāng)歸、牛膝以活血化瘀；患者久郁化火傷陰，口干，故加麥冬、生地以養(yǎng)陰生津；患者胃脘部脹滿，故加枳實，取其消痞散結(jié)之效。二診諸癥大減，仍有噯氣，舌苔黃膩，熱象明顯，故加黃柏以清熱瀉火，加陳皮、佛手以疏肝行氣，加白術(shù)、茯苓以祛濕健脾，調(diào)護脾胃。全方總體體現(xiàn)出寒熱平調(diào)之意，合以疏肝、化瘀、健運之法治之。

案例二：陳某，女，47歲。2018年11月2日初診，主訴：惡心嘔吐3天。患者自訴3天前因家事煩躁后出現(xiàn)惡心干嘔，胃脘不適，遂來我科就診?；颊邅頃r面黃，精神欠佳，納一般，食涼即胃脘不適，腹痛腹瀉，平時易煩躁上火，十年前無明顯誘因出現(xiàn)手足冰涼，手腳心出汗時冰冷加重，未診治。現(xiàn)癥狀加重，大便不調(diào)，時干時稀，小便正常，眠可。舌紅，苔黃厚膩，脈沉弦。中醫(yī)診斷：嘔吐；辨證為肝氣犯胃，肝脾不調(diào)，寒熱錯雜證。治宜：疏肝降逆，健脾和胃，扶陽透邪。方用半夏瀉心湯合四逆散加減。

處方：姜半夏 8 g，黃芩 10 g，黃連 5 g，黨參15 g，干姜 6 g，柴胡 10 g，白芍 12 g，枳實 10 g，合歡花12 g，焦六神曲15 g，炒萊菔子12 g，浮小麥20 g，甘草 10 g，大棗 10 g。7劑，水煎服，每日 1劑，早晚分服。

2018年11月9日二診：患者就診時面色大有好轉(zhuǎn)，自訴服藥后惡心嘔吐、煩躁減輕，大便好轉(zhuǎn)，偶有食多胃脘不適，仍有手足涼，手心微有汗出，眠可，舌紅苔黃薄膩，脈弦。上方去合歡花，黃連減為3 g，加桂枝6 g，茯苓15 g，繼服7劑。

2018年11月22日三診：患者因家事上周未來，此次就診自訴諸癥好轉(zhuǎn)，手足涼、手心汗出減輕，納眠可，二便正常，舌紅，苔薄黃，脈弦。上方易桂枝8 g，加炒白術(shù)15 g，繼服7劑。

2018年12月3日四診：手腳涼進一步改善，守方繼服7劑以鞏固療效。

按語：此患者肝氣犯胃，胃失和降，胃氣上逆，導(dǎo)致惡心嘔吐，胃脘不適；肝氣郁結(jié)，氣機不暢，郁而化火，故患者易煩躁上火；肝氣犯胃，脾胃功能減弱，故見納差；食后脾氣益困，進食不能及時運化，阻礙氣機運行，不通則痛，故見腹脹腹痛；脾虛水濕不運，故見腹瀉；肝脾不調(diào)故見大便時干時稀；患者手腳冰涼未及時診治，久病體虛，損及陽氣，陽虛不能溫煦肌膚，故見手腳冰涼；損及氣分，氣不攝津，故多見汗出；苔黃膩為濕熱之象，此為肝郁化火，脾虛濕盛所致；脈象也為肝郁之象。故以疏肝降逆、健脾和胃為主，兼以扶陽祛邪，方予半夏瀉心湯合四逆散加減。

一診中患者主要以惡心嘔吐為急癥，故先以半夏瀉心湯為主，疏利氣機，疏肝理氣，取其辛開苦降，恢復(fù)脾胃升降之司，解決急癥表現(xiàn)；另加四逆散以透邪解郁，調(diào)理氣機之升降，緩解其手腳冰涼之象；加炒萊菔子、焦六神曲以和胃，增其食欲；加浮小麥以斂汗。

二診時惡心嘔吐煩躁癥狀均有好轉(zhuǎn)，仍有食后胃脘不適，故治療重點轉(zhuǎn)為手腳冰涼，同時繼以疏肝健脾。因患者食涼后胃脘不適，故黃連減量；加桂枝以溫通經(jīng)脈，助陽化氣，助其血行以解決手腳冰涼；加茯苓滲濕健脾以顧護脾胃。

三診時胃脘不適癥狀也有好轉(zhuǎn)，故主以溫陽祛邪，兼以健脾和胃。加白術(shù)以健脾，顧護脾胃功能，桂枝加量以增助陽之效，以求進一步改善癥狀。

四診時患者情況已大有好轉(zhuǎn)，可繼服上方，以固其效。

此案例從惡心嘔吐、胃脘不適入手，先調(diào)其肝脾，待其急癥好轉(zhuǎn)，治療重點轉(zhuǎn)為助陽祛邪，以解決其手腳冰涼之癥，全方變通自如，病證結(jié)合，謹(jǐn)慎把握藥物劑量，效如桴鼓。

2 半夏瀉心湯的組方與應(yīng)用

半夏瀉心湯見于《傷寒論·辨太陽病脈證并治》，“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復(fù)與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發(fā)熱汗出而解……但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯?！痹年U述了小柴胡證誤下之后的不同轉(zhuǎn)歸，所用方也不同。因患者脾胃受損，外邪侵襲入里，使邪氣瘀滯，導(dǎo)致寒熱錯雜，中焦氣機阻滯不通，脾胃升降失常，阻塞氣機，而致心下痞［2］。

另《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》亦有記載“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”。唐·孫思邈在《備急千金要方》中提到“瀉心湯治老小下利，水谷不消，腸中雷鳴，心下痞滿，干嘔不安”。表示半夏瀉心湯既可治療“心下滿而不痛”，還可以治療以嘔吐、下利、腸鳴等為辨證要點的疾?。?］。由于胃氣不降而導(dǎo)致嘔吐、噯氣等，脾氣不升而導(dǎo)致下利、腸鳴、腹瀉，都可以選用半夏瀉心湯加減來和中降逆消痞以恢復(fù)脾胃的升降功能［4］。

隨著人們生活水平的提高，嗜食肥甘厚味，飲食不節(jié)，喜飲料、飲酒等，濕熱之邪內(nèi)生；加之恣食生冷，穿衣不暖，易損陽氣，導(dǎo)致中焦氣機升降失常。這種不良生活習(xí)慣均可導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)而變生諸癥。

半夏瀉心湯由半夏、黃連、黃芩、干姜、人參、大棗、炙甘草組成。方中半夏味辛性平，能行能散，該方證由寒熱互結(jié)，中焦升降失常導(dǎo)致痞滿，主要取半夏苦辛溫燥，辛開散結(jié)，苦降止嘔，消痞散結(jié)，和胃降逆之效；黃連、黃芩苦寒清降，瀉熱開痞，清肅燥濕以和陽；干姜味辛性溫，溫中散寒，助半夏行氣溫胃消痞以和陰；人參、炙甘草、大棗健脾益氣，補虛和中，顧護胃氣，兼生津液，既可防止黃連、黃芩之苦寒傷陽，又可防止半夏、干姜之辛熱傷陰，以達(dá)辛開苦降，瀉不傷正，補不滯中的目的；炙甘草調(diào)和諸藥。

本方中辛味藥之半夏、干姜，苦味藥之黃連、黃芩，甘味藥之人參、甘草、大棗，古人稱之為“辛開苦降甘調(diào)”之法［5］。方后所注，去滓再煎者，為其特殊之處。大凡和解之方劑，均需濃縮藥液，意在使藥物性味相合，利于調(diào)和。本證為心下痞滿虛實夾雜，去滓再煎濃縮藥液可以提高藥物濃度，又可避免大量服藥而加重痞滿［6］。諸藥相配，寒熱并用以和其陰陽，辛苦合用以復(fù)其升降，補瀉兼施以調(diào)其虛實，共奏調(diào)和寒熱、瀉心消痞、補中扶正之功。

對于半夏瀉心湯歷代醫(yī)家都有探討，可由誤下、脾胃不和、飲食不節(jié)等病因所致，脾胃虛弱、中焦升降失職，阻滯氣機，這是歷代醫(yī)家對此證病機認(rèn)識的共同之處［7-8］。導(dǎo)師認(rèn)為，脾胃虛弱，外邪易于侵襲，氣機升降失司，氣機失調(diào)而至脾胃升降失常，胃氣不降，脾氣不升，因此出現(xiàn)胸中痞滿、嘔吐、下利等癥，用半夏瀉心湯可調(diào)節(jié)脾胃升降失常，調(diào)和虛實，使氣機暢通，諸癥悉除。臨床上運用此方時，須注重補瀉兼施，調(diào)和肝脾，顧護脾胃以增強正氣，準(zhǔn)確把握寒熱轉(zhuǎn)化，謹(jǐn)守病機，抓住主癥，照顧兼癥，靈活化裁，可取得更為滿意的療效。