謝 莉

（運(yùn)城市第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，山西運(yùn)城044000）

腦卒中是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)急重癥之一，患者因局部梗死或出血繼發(fā)嚴(yán)重神經(jīng)功能損傷，極易誘發(fā)認(rèn)知功能障礙發(fā)生，嚴(yán)重影響日常生活質(zhì)量［1］。流行病學(xué)報(bào)道顯示，腦卒中后存活患者中3個(gè)月內(nèi)認(rèn)知功能障礙發(fā)生比例可達(dá)30%~40%［2］。對(duì)于腦卒中后認(rèn)知功能障礙治療尚無(wú)特效西藥，通過(guò)康復(fù)訓(xùn)練可在一定程度上改善癥狀，但臨床存在起效慢、難以長(zhǎng)期堅(jiān)持等問(wèn)題，總體病情改善有效率不足80%，難以滿足臨床需要［3］。中醫(yī)藥綜合療法在改善腦卒中臨床癥狀及促進(jìn)智力水平恢復(fù)方面有明顯優(yōu)勢(shì)［4］。本文旨在探討燥濕化痰飲合針刺輔助康復(fù)鍛煉治療腦卒中后輕中度認(rèn)知障礙的療效及對(duì)人外周血單核細(xì)胞（Peripheral blood mononuclear cells,PBMCs）相關(guān)miRNA水平的影響，為臨床治療方案選擇提供更多循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 研究對(duì)象選取我院2015年6月-2017年8月收治腦卒中后輕中度認(rèn)知障礙患者共100例，以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組各50例；對(duì)照組中男31例，女19例，年齡（64.75±5.26）歲；根據(jù)卒中類(lèi)型劃分，腦梗死38例，腦出血12例；根據(jù)文化水平劃分，初中及以下21例，高中18例，本科及以上11例。觀察組中男31例，女 19例，年齡（64.75±5.26）歲；根據(jù)卒中類(lèi)型劃分，腦梗死38例，腦出血12例；根據(jù)文化水平劃分，初中及以下21例，高中18例，本科及以上11例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010》和《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)［5-6］；②經(jīng)顱腦CT或MRI確認(rèn)顱內(nèi)病灶；③MoCA評(píng)分＜25分；④患者或家屬簽署知情同意。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他疾病誘發(fā)認(rèn)知功能障礙；②合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)基礎(chǔ)疾??；③失語(yǔ)；④顱腦外傷；⑤重要臟器功能不全；⑥過(guò)敏體質(zhì)；⑦臨床資料不全。

1.1.4 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分指標(biāo)包括偏身癱瘓、神識(shí)昏蒙、言語(yǔ)蹇澀、口舌歪斜及飲水發(fā)嗆，分值越高提示癥狀越嚴(yán)重［6］；②認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)指標(biāo)包括SDSVD評(píng)分、MoCA量表評(píng)分及MMSE量表評(píng)分［5］；③日常生活質(zhì)量評(píng)價(jià)采用ADL量表評(píng)分［5］；④潛伏期電位檢測(cè)采用芬蘭NeurOne公司生產(chǎn)A-100型醫(yī)用事件相關(guān)電位儀；⑤PMBCs相關(guān)miRNA檢測(cè)采用美國(guó)ABI公司生產(chǎn)7500型熒光定量PCR儀，包括miRNA-124、miRNA-132、miRNA-134 及 miRNA-138。

1.2 治療方法

對(duì)照組患者采用數(shù)字OT及言語(yǔ)認(rèn)知訓(xùn)練治療，即依據(jù)《血管性認(rèn)知障礙診治指南》對(duì)注意力、定向力、記憶力、分析計(jì)算能力、語(yǔ)言能力及問(wèn)題解決能力進(jìn)行訓(xùn)練，每項(xiàng)訓(xùn)練10 min/次，2次/d。觀察組患者在此基礎(chǔ)上加用燥濕化痰飲合針刺輔助治療，燥濕化痰飲組方包括茯苓20 g，枳實(shí)20 g，瓜蔞仁18 g，膽南星18 g，姜半夏18 g，陳皮18 g，石菖蒲12 g，郁金12 g，黃連6 g，加水400 mL煎至200 mL，早晚分服；②選取神庭、印堂、合谷、百會(huì)及四神聰針刺，針灸針規(guī)格為0.25 mm×25 mm毫針，刺入深度約1~1.5 cm，連接電針治療儀后設(shè)置模式為疏波，頻率為4 Hz，留針30 min，1次/d。兩組均治療16 w。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析選擇SPSS18.0軟件，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)［7］

①顯效，相關(guān)癥狀體征明顯緩解，MoCA評(píng)分增加＞6分；②有效，相關(guān)癥狀體征有所緩解，MoCA評(píng)分增加4~6分；③無(wú)效，未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組患者近期療效比較 觀察組患者近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 兩組患者近期療效比較 （例）

2.2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 觀察組治療后中醫(yī)證候積分顯著低于對(duì)照組（P<0.05），結(jié)果見(jiàn)表 2。

2.2.3 兩組患者治療前后SDSVD評(píng)分、MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分比較 觀察組患者治療后SDSVD評(píng)分、MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表 3。

2.2.4 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較 觀察組患者治療后ADL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者治療前后ADL評(píng)分比較 （分，x±s）

2.2.5 兩組患者治療前后潛伏期電位水平比較 觀察組患者治療后N2、P3潛伏期顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表5。

表5 兩組患者治療前后N2、P3潛伏期比較 （ms，x±s）

2.2.6 兩組患者治療前后PMBCs相關(guān)miRNA水平比較 觀察組患者治療后miRNA-124、miRNA-132、miRNA-134及miRNA-138水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)果見(jiàn)表6。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，x±s）

表3 兩組患者治療前后SDSVD評(píng)分、MoCA評(píng)分及MMSE評(píng)分比較 （分，x±s）

表6 兩組患者治療前后PMBCs相關(guān)miRNA水平比較 （x±s）

3 討 論

近年來(lái)我國(guó)老齡化程度加重和生活飲食習(xí)慣改變導(dǎo)致腦卒中發(fā)病率呈逐年增高趨勢(shì)，中老年人群腦卒中后認(rèn)知功能障礙已成為影響生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后的主要危險(xiǎn)因素。腦卒中患者發(fā)病后腦動(dòng)脈局部狹窄或受壓閉塞引起神經(jīng)系統(tǒng)血液灌注量顯著下降，影響細(xì)胞代謝功能和興奮性，如未及時(shí)有效控制可引起認(rèn)知功能損傷甚至不可逆障礙［8］。目前醫(yī)學(xué)界對(duì)于腦卒中后認(rèn)知功能障礙發(fā)病機(jī)制尚未徹底闡明，近年來(lái)研究顯示，PBMCs相關(guān)miRNA水平異常廣泛參與到病情發(fā)生發(fā)展過(guò)程中。神經(jīng)細(xì)胞分化、發(fā)育、增殖及凋亡均由miRNA介導(dǎo)，是影響大腦學(xué)習(xí)、記憶及情緒感受在內(nèi)的多種高級(jí)生理功能的關(guān)鍵因子［9］，其中miRNA-138通過(guò)對(duì)NMDAR信號(hào)通路進(jìn)行調(diào)節(jié)，刺激神經(jīng)突觸局部蛋白合成，從而影響認(rèn)知功能的恢復(fù)進(jìn)程［10］；而miRNA-124在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中含量最高，對(duì)該基因敲除后可導(dǎo)致突觸前感覺(jué)神經(jīng)元CREB過(guò)表達(dá)，進(jìn)而誘發(fā)LTP出現(xiàn)和影響樹(shù)突形成［11］。已有研究表明，潛伏期相關(guān)電位是認(rèn)知功能評(píng)價(jià)的敏感指標(biāo)之一，其水平能夠反映大腦高級(jí)思維活動(dòng)恢復(fù)期的情況，且潛伏期時(shí)間與記憶力呈明顯負(fù)相關(guān)［12］。

康復(fù)鍛煉是腦卒中后輕中度認(rèn)知功能障礙常用的治療手段之一，通過(guò)對(duì)注意力、記憶力及分析計(jì)算能力進(jìn)行針對(duì)性指導(dǎo)，加快相關(guān)功能恢復(fù)效果，已被證實(shí)能夠在一定程度上控制病情進(jìn)展，但該方案需長(zhǎng)期堅(jiān)持且見(jiàn)效較為緩慢，相當(dāng)一部分患者中斷治療而影響療效［13］。

中醫(yī)認(rèn)為腦卒中后輕中度認(rèn)知障礙屬“呆病”范疇，卒中、思慮及驚恐等諸多病因夾雜為發(fā)病之根本［14］。病位在心，走行肝膽經(jīng)絡(luò)，肝郁累脾，久蘊(yùn)化痰，踞于心竅，則神明晦暗終發(fā)為本?。?5］。中醫(yī)治療以安神化痰、燥濕通竅為主。燥濕化痰飲組方中茯苓利濕滲水，枳實(shí)化痰消積，瓜蔞仁散結(jié)清熱，膽南星寧神祛痰，姜半夏降逆祛濕，陳皮理氣散結(jié)，石菖蒲通竅豁痰，郁金疏肝鎮(zhèn)痛，黃連降火燥濕，諸藥合用共奏行氣祛痰、降火燥濕之功效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，黃連皂苷成分可顯著增加模型動(dòng)物腦尤其海馬區(qū)平均血流灌注量，改善損傷神經(jīng)元代謝功能；枳實(shí)和石菖蒲均具有加快腦部氧自由基清除，上調(diào)腦組織神經(jīng)遞質(zhì)含量，維持神經(jīng)元細(xì)胞膜穩(wěn)定性及促進(jìn)受損神經(jīng)元修復(fù)等多種作用［16-18］。相關(guān)針刺基礎(chǔ)及臨床研究顯示，頭穴刺激能夠有效提高腦神經(jīng)細(xì)胞興奮性，促進(jìn)大腦皮層電生理機(jī)能穩(wěn)態(tài)恢復(fù)［19］；神庭和合谷穴電針刺激可抑制腦缺血缺氧區(qū)域神經(jīng)細(xì)胞溶解壞死進(jìn)程，增加大腦區(qū)域功能連接密度，從而達(dá)到增強(qiáng)學(xué)習(xí)記憶能力的目的［20］。

本次研究結(jié)果中，觀察組患者近期療效顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），觀察組治療后中醫(yī)證候積分、SDSVD評(píng)分、MoCA評(píng)分、MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分均顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），顯示中醫(yī)綜合療法用于腦卒中后輕中度認(rèn)知功能障礙有助于改善相關(guān)癥狀體征，提高認(rèn)知功能水平和日常生活質(zhì)量。觀察組患者治療后潛伏期電位水平、miRNA-124、miRNA-132、miRNA-134及 miRNA-138水平均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），證實(shí)腦卒中后輕中度認(rèn)知功能障礙患者給予燥濕化痰飲合針刺輔助治療可有效消除潛伏期異常電位，改善PBMCs相關(guān)miRNA水平，筆者認(rèn)為這可能是該方案臨床療效的關(guān)鍵機(jī)制所在。

綜上所述，燥濕化痰飲合針刺輔助康復(fù)鍛煉治療腦卒中后輕中度認(rèn)知障礙可有效緩解相關(guān)癥狀體征，改善認(rèn)知功能，提高生存質(zhì)量，降低潛伏期電位，并有助于調(diào)節(jié)PBMCs相關(guān)miRNA水平。但鑒于納入樣本量少、隨訪時(shí)間短及單一中心等因素制約，所得結(jié)論仍有待更大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。