莫燹瑛，邵文慧，李 強(qiáng)，林才志，韓 丹

（1.廣西職業(yè)病防治研究院塵肺病一區(qū)，廣西南寧530001； 2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧530001；

3.中國(guó)人民解放軍第三醫(yī)院康復(fù)理療科，廣西南寧530001；4.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧530023）

塵肺作為臨床常見(jiàn)職業(yè)性疾病之一，其發(fā)病多與患者長(zhǎng)期作業(yè)勞動(dòng)中吸入大量粉塵有關(guān)，粉塵長(zhǎng)久滯留于肺部，導(dǎo)致肺組織彌漫性纖維化病變。塵肺具有發(fā)病率高、并發(fā)癥多及預(yù)后差等特點(diǎn)。臨床上塵肺患者多合并結(jié)核，一旦并發(fā)結(jié)核會(huì)使患者病情進(jìn)一步惡化，甚者威脅生命。筆者發(fā)現(xiàn)塵肺合并肺結(jié)核患者中陰虛火旺證較多，在常規(guī)抗結(jié)核的基礎(chǔ)上加用百合固金湯加味滋陰降火治療，效果顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 研究對(duì)象 2015年2月-2017年3月在廣西職業(yè)病防治研究院塵肺病科一區(qū)門(mén)診及住院治療確診為塵肺并發(fā)肺結(jié)核的患者中，選擇中醫(yī)辨證屬陰虛火旺證的患者60例為研究對(duì)象，排除其他臟器嚴(yán)重功能不全者及孕婦、哺乳期女性。

將60例確診為塵肺合并肺結(jié)核且中醫(yī)辨證為陰虛火旺證的患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，兩組各30例。對(duì)照組中年齡21～64歲，男13例，女17例，病程7個(gè)月～5年，其中浸潤(rùn)性14例，慢性纖維空洞性7例，播散性5例，結(jié)核性胸膜炎4例；治療組中年齡22～63歲，男14例，女16例，病程6個(gè)月～5年，浸潤(rùn)性13例，慢性纖維空洞性8例，播散性5例，結(jié)核性胸膜炎4例。兩組患者性別、年齡、病程、病理分型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 所納入對(duì)象均有明確的粉塵接觸史、完善的病歷資料及相關(guān)輔助檢查結(jié)果。所有胸片均由我科主治及以上醫(yī)師集體讀片確診，按塵肺病的X線診斷標(biāo)準(zhǔn)（GBZ70-2002）輔助診斷。若能在痰涂片中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌者可直接確診，陰性則綜合考慮以下情況：①支氣管鏡下刷片、灌洗液中找到結(jié)核桿菌；②經(jīng)皮肺活檢病理學(xué)檢查診斷明確；③胸片的X線表現(xiàn)為肺結(jié)核的典型改變，或短期內(nèi)病灶有明顯改變，排除腫瘤外其病情發(fā)展不符合塵肺典型規(guī)律，且對(duì)應(yīng)的抗生素治療3 w無(wú)效或效果不佳者；④伴有典型的結(jié)核中毒癥狀；⑤試驗(yàn)性抗結(jié)核治療有效；⑥PPD試驗(yàn)、結(jié)核抗體、紅細(xì)胞沉降率等綜合考慮。

1.1.3 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 陰虛火旺證的診斷參照2012版《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］：①盜汗乏力，五心煩熱，干咳或咳少量黏痰，痰或白或黃，痰中帶血或反復(fù)咯血，形體消瘦，心煩口干、顴紅、失眠多夢(mèng)；②舌紅絳而干，苔薄黃或剝，脈細(xì)數(shù)。

1.2 治療方法

按病程長(zhǎng)短將對(duì)照組治療方案分為初治方案及復(fù)治方案，前者予以常規(guī)2HRZE/4HR方案治療，后者按照2HRZE/5HRE方案進(jìn)行治療，化療方案根據(jù)患者痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰情況進(jìn)行強(qiáng)化期及鞏固期治療調(diào)整。治療組在對(duì)照組常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用百合固金湯加味治療，組方如下：百合9 g，麥冬 9 g，生地 15 g，熟地 15 g，川貝 9 g，當(dāng)歸 15 g，白芍 12 g，桔梗 9 g，玄參 15 g，甘草 6 g。以上中藥由我院藥劑科提供并由藥房煎煮，每劑煎成400 mL，早中晚餐后服用。此外依患者的不同臨床表現(xiàn)百合固金湯可酌情化裁，痰多黃稠者加花粉、桑白皮等；盜汗明顯者加浮小麥、煅牡蠣等；午后骨蒸潮熱者加秦艽、銀柴胡等；咯血較多者加仙鶴草、白及、梔子等；乏力氣虛明顯者加黨參、白術(shù)、黃芪等。2 w為1個(gè)療程，各組研究對(duì)象連續(xù)治療24 w后進(jìn)行療效比較，觀察治療前后兩組患者臨床癥狀改善情況、X線胸片變化、痰培養(yǎng)及痰涂片變化情況等。以上指標(biāo)治療期間每2個(gè)療程復(fù)查記錄1次，治療期間每個(gè)月復(fù)查患者三大常規(guī)及肝腎功能，并記錄異常結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

對(duì)所有的統(tǒng)計(jì)資料運(yùn)用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料分別采用t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P<0.05時(shí)提示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考文獻(xiàn)［2-3］制定療效的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。①治療前后兩組患者胸片病灶變化情況：其中顯效為病灶縮小程度≥1/2；有效為1/4≤病灶縮小程度＜1/2；無(wú)效為病灶縮小程度＜1/4或增大。②治療前后兩組患者肺部空洞閉合情況：顯效為空洞消失或閉合情況≥1/2；有效：1/4≤空洞閉合情況＜1/2；無(wú)效：空洞閉合＜1/4。③痰細(xì)菌療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：連續(xù)2個(gè)月痰結(jié)核菌培養(yǎng)均為陰性記為有效。治療期間分別觀察記錄統(tǒng)計(jì)兩組患者癥狀改善情況。

2.2 療效觀察

2.2.1 兩組患者治療后癥狀改善情況比較 經(jīng)治療后兩組患者臨床癥狀均有明顯改善，兩組對(duì)比，治療組在改善發(fā)熱、咯血、盜汗、血沉方面優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2.2 兩組患者X線療效比較 兩組患者經(jīng)治療后X線療效比較，對(duì)照組患者X線檢查，顯效11例，有效9例，總有效率為66.7%；治療組顯效15例，有效13例，總有效率為93.3%。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 兩組患者X線療效比較 ［例（%）］

2.2.3 兩組患者痰結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰率比較 兩組患者痰結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰率比較，治療組痰結(jié)核菌檢測(cè)轉(zhuǎn)陰率明顯高于對(duì)照組（P<0.05），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且轉(zhuǎn)陰時(shí)間明顯短于對(duì)照組，結(jié)果見(jiàn)表3。

表3 兩組患者痰結(jié)核桿菌轉(zhuǎn)陰率比較 ［例（%）］

2.2.4 兩組患者空洞閉合情況比較 治療后兩組患者空洞閉合情況比較，治療后對(duì)照組總有效率為56.7%，治療組總有效率為85.0%，治療組空洞閉合情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 兩組患者空洞閉合情況比較 ［例（%）］

2.2.5 治療過(guò)程中的不適反應(yīng) 在治療過(guò)程中及治療后，兩組患者常規(guī)檢查（血、尿、糞便檢查）及肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。對(duì)照組中有6例患者出現(xiàn)惡心、腹瀉等胃腸道癥狀，3例患者頭暈，治療組有2例出現(xiàn)腹痛、腹瀉等癥狀，以上不適癥狀均在對(duì)癥處理或者短暫停藥后好轉(zhuǎn)，完成療程。

表1 兩組患者治療后癥狀改善情況比較 ［例（%）］

3 討論

肺結(jié)核屬于祖國(guó)醫(yī)學(xué)“肺癆”的范疇，有關(guān)肺結(jié)核的記載最早見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。關(guān)于該病的病因病機(jī)，《肘后備急方》最早提出此病與癆蟲(chóng)感染有關(guān)，表明其具有傳染性。肺癆證型以氣陰兩虛為主，治療上以益氣養(yǎng)陰、抗癆殺蟲(chóng)等為主要治法。肺癆多因病情遷延日久，肺陰虧虛，陰虛生熱化火，久而煎液生痰，痰熱互結(jié)，故治療上應(yīng)施以養(yǎng)陰潤(rùn)肺、清熱瀉火、化痰散結(jié)之法。百合固金湯為治療肺癆陰虛火旺證的經(jīng)典方，方中以百合、生地、熟地滋陰潤(rùn)肺為君藥，百合還有寧心安神、潤(rùn)肺止咳之功效，麥冬助百合潤(rùn)肺止咳，生地、熟地、玄參相伍以清熱涼血、滋陰降火為臣藥，浙貝、桔梗清化熱痰、止咳散結(jié)，芍藥、當(dāng)歸滋陰養(yǎng)血同為佐藥，甘草益氣并調(diào)和諸藥，諸藥合用共奏滋陰潤(rùn)肺、清熱涼血、化痰止咳之功。

本研究結(jié)果表明，應(yīng)用加味百合固金湯治療塵肺并肺結(jié)核陰虛火旺證能夠明顯改善患者的臨床癥狀，有利于痰培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，對(duì)于縮小病灶、關(guān)閉空洞有良好的效果，且不良反應(yīng)少，預(yù)后良好。本研究認(rèn)為百合固金湯加減治療塵肺并肺結(jié)核陰虛火旺證臨床療效確切，安全可靠，值得推廣應(yīng)用。