李建偉，郝 剛，王馨芳，曹彥杰，張學(xué)亮，王存友，鄭世江

（山西省中醫(yī)院，山西太原030012）

股骨頭壞死即股骨頭缺血壞死（osteonecrosis of femrral head，ONFH），是臨床骨科常見的一種高致殘率疾病，多數(shù)患者最終進(jìn)展為股骨頭塌陷，需行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［1］。早、中期ONFH患者多見于中青年，過早行關(guān)節(jié)置換術(shù)導(dǎo)致關(guān)節(jié)翻修率升高，加重了患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。 因此，多種非手術(shù)保髖治療手段治療早、中期ONFH成為目前研究的熱點(diǎn)。其中，動(dòng)脈灌注治療通過導(dǎo)管將擴(kuò)張血管的藥物直接注射到供應(yīng)股骨頭的血管，疏通堵塞和休眠的滋養(yǎng)血管，在即刻改善股骨頭滋養(yǎng)血管血供及緩解股骨頭缺血缺氧狀態(tài)方面作用明確［3］。針刀治療股骨頭壞死是在針刀醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)下，通過松解髖關(guān)節(jié)周圍軟組織的粘連、攣縮、痙攣，改善股骨頭的血液供應(yīng)，進(jìn)而改善髖關(guān)節(jié)的功能［4］。我院骨關(guān)節(jié)科2016年3月-2018年3月通過針刀聯(lián)合動(dòng)脈灌注治療早、中期股骨頭壞死病例取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 收集山西省中醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科2016年3月-2018年3月早、中期股骨頭壞死住院治療患者60例，隨機(jī)分為2組。治療方法經(jīng)患者同意并簽署同意書。其中對(duì)照組（單純動(dòng)脈灌注治療組）30例，男16例，女14例，平均年齡49.2歲，單髖22例，雙髖8例。觀察組（針刀聯(lián)合動(dòng)脈灌注治療組）30例，男17例，女13例，平均年齡47.3歲，單髖23例，雙髖7例。兩組患者年齡、性別、Ficat分期以及Harris評(píng)分在治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果見表1。

1.1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例診斷均符合2015版《股骨頭壞死臨床診療規(guī)范》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］。

1.1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合股骨頭缺血性壞死診斷標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)icat分期在3期以內(nèi)，年齡55歲以下，基礎(chǔ)病穩(wěn)定或治愈。

表1 兩組患者治療前一般資料比較 （例）

1.1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 皮膚或軟組織有損傷、感染或腫瘤的病例，基礎(chǔ)病未治愈或者合并嚴(yán)重的肝腎功能損傷的病例，患有出血性疾病的病例。

1.1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間采用其他方法治療的病例及隨訪脫落的病例。

1.2 治療方法

1.2.1 針刀治療方法 患者取仰臥位，患側(cè)腹股溝中點(diǎn)向下向外2 cm常規(guī)碘伏消毒，0.5%利多卡因局部麻醉。C臂透視輔助下持1.0×85 mm針刀刺入，切割關(guān)節(jié)囊到達(dá)股骨頭和股骨頸頸骨面，輕微活動(dòng)針刀穿透骨皮質(zhì)到達(dá)骨髓質(zhì)深處；于患側(cè)大粗隆頂點(diǎn)上1 cm常規(guī)碘伏消毒，0.5%利多卡因麻醉，針刀松解髖關(guān)節(jié)上方關(guān)節(jié)囊并穿過股骨頸骨皮質(zhì)，減輕髓內(nèi)壓力；松解大粗隆后方大小粗隆間脊髖外旋肌附著點(diǎn)，同時(shí)松解髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊并穿透骨皮質(zhì)，減輕骨內(nèi)壓；松解恥骨聯(lián)合面股內(nèi)收肌附著點(diǎn)，松解大粗隆下方髂脛束。

1.2.2 動(dòng)脈灌注治療方法 患者采取仰臥位，于非治療側(cè)腹股溝區(qū)以股動(dòng)脈為中心常規(guī)消毒皮膚約8×10 cm，鋪無菌手術(shù)巾。股動(dòng)脈穿刺成功后將套管置入治療側(cè)旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，高壓注射器將肝素鈉和低分子右旋糖酐注入，擴(kuò)張和疏通股骨頭滋養(yǎng)血管。

1.2.3 針刀聯(lián)合動(dòng)脈灌注治療方法 針刀治療后即行動(dòng)脈灌注治療。治療患者均在治療后第2天開始無負(fù)重髖關(guān)節(jié)功能鍛煉。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0系統(tǒng)，計(jì)量資料進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)代表平均水平，采用秩和檢驗(yàn)方法；計(jì)數(shù)資料用百分比表示，使用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn)

兩組患者共60例全部進(jìn)行隨訪，無脫落病例。治療后1個(gè)月和3個(gè)月對(duì)病人詳細(xì)檢查并認(rèn)真填寫髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分表（Harris評(píng)分）。Harris評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：疼痛評(píng)分（共44分），髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分（共47分），下肢畸形評(píng)分（共4分），髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍評(píng)分（共5分）?！?0分為優(yōu)，80~89分為良好，70~79分為較好，<70分為差。

2.2 療效觀察

治療后1個(gè)月、3個(gè)月后統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，觀察組（針刀聯(lián)合動(dòng)脈灌注治療組）與對(duì)照組（單純動(dòng)脈灌注組）均取得了明顯的療效（P<0.05）。兩組數(shù)據(jù)對(duì)比結(jié)果顯示，觀察組治療效果更好，即針刀聯(lián)合動(dòng)脈灌注治療股骨頭壞死較單純動(dòng)脈灌注治療效果更加突出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果見表2。

表2 兩組患者治療后Harris評(píng)分比較 （分，x±s）

3 討論

引起股骨頭缺血性壞死的原因包括創(chuàng)傷和非創(chuàng)傷因素。創(chuàng)傷原因主要是髖關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷，或者關(guān)節(jié)骨折脫位導(dǎo)致股骨頭血管損傷而血液供應(yīng)中斷。非創(chuàng)傷因素主要是大量的糖皮質(zhì)激素或酒精進(jìn)入血液，使自身脂代謝紊亂，血液黏稠度增加，引起微小動(dòng)脈和靜脈堵塞［6］。股骨頭頸部的血供具有以下解剖學(xué)特點(diǎn)［7］：動(dòng)脈血管分布少而纖細(xì)，缺乏側(cè)支循環(huán)；分布距離較遠(yuǎn)，容易形成牽拉性損傷。靜脈血管稀少、狹長(zhǎng)，容易形成堵塞。主要的供血來源，旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈分支旋轉(zhuǎn)角度大，管壁容易因血流沖擊引起內(nèi)膜損傷，產(chǎn)生血栓。因此，股骨頭血供較為容易受到破壞，使新陳代謝抑制，靜脈瘀滯進(jìn)一步加重，股骨頭內(nèi)壓力增高。髓內(nèi)壓力進(jìn)一步加重了血管堵塞，繼發(fā)骨細(xì)胞和軟骨細(xì)胞壞死，最終進(jìn)展為骨和軟骨塌陷，髖關(guān)節(jié)疼痛，功能受限。因此股骨頭壞死的早、中期（FicatⅠ、Ⅱ、Ⅲ）治療對(duì)于減少髖關(guān)節(jié)置換率、延緩髖關(guān)節(jié)置換時(shí)間非常重要。

股骨頭髓芯減壓是利用尖銳的器具穿過骨皮質(zhì)，進(jìn)入到股骨頭和股骨頸的髓質(zhì)深處，形成減壓通道，以減輕骨髓腔內(nèi)的壓力，清除壞死殘留組織，改善局部血液循環(huán)。針刀作為一種帶刃針具，刺入人體以后可以對(duì)軟組織進(jìn)行切割、疏通、剝離和減壓。既往研究報(bào)道，采用針刀行股骨頭髓內(nèi)減壓治療股骨頭壞死取得了良好療效［8］。在本研究中，筆者采用針刀從股骨頭和股骨頸的前方、側(cè)方和后方進(jìn)行減壓，從不同方向減輕髓內(nèi)的壓力，有助于改善股骨頭血供，激活成骨細(xì)胞，促進(jìn)壞死組織吸收和新生骨組織再生。同時(shí)在針刀髓內(nèi)減壓的基礎(chǔ)上，通過動(dòng)脈導(dǎo)管將擴(kuò)張血管和溶解血栓的藥物直接灌注到旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，可以在較短時(shí)間內(nèi)使供應(yīng)股骨頭的血管再次疏通，恢復(fù)正常的血液循環(huán)，達(dá)到改善髖關(guān)節(jié)功能的目的。本研究統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，觀察組（針刀聯(lián)合動(dòng)脈灌注治療組）在治療后1個(gè)月和3個(gè)月Harris評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（單純動(dòng)脈灌注組），取得了明顯的療效。

針刀治療股骨頭壞死的優(yōu)勢(shì)還在于松解軟組織的粘連攣縮，調(diào)整髖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)平衡。針刀在進(jìn)行髓內(nèi)減壓的的同時(shí)松解了髖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊，減輕了關(guān)節(jié)囊內(nèi)的壓力；同時(shí)松解髖關(guān)節(jié)周緣的坐股韌帶、恥骨韌帶和髂股韌帶，對(duì)于改善髖關(guān)節(jié)活動(dòng)有非常重要的作用。綜上所述，針刀同時(shí)具有股骨頭髓內(nèi)減壓及松解髖關(guān)節(jié)周緣軟組織以改善關(guān)節(jié)功能的作用，聯(lián)合動(dòng)脈灌注改善血液供應(yīng)，治療早、中期股骨頭壞死安全可靠，療效明確，值得臨床進(jìn)一步觀察和推廣。