張 華，王紅濤，趙子葦，李艷彥，馬紅學(xué)

（1.山西中醫(yī)藥大學(xué)，山西晉中030619； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京100029； 3.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

瀉心湯出自醫(yī)圣張仲景的《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》，“心氣不足，吐血，衄血，瀉心湯主之”，因心火亢盛，于內(nèi)擾亂心神，迫血妄行，而見心煩不安、吐血、衄血，以瀉心湯為主方治療。方中芩連苦寒，瀉熱燥濕，黃芩歸肺、小腸經(jīng)，黃連歸心經(jīng)，二味相合，令心火之毒從小腸經(jīng)而瀉；大黃瀉熱通腑，除陽(yáng)明胃腸血分之熱。三味苦寒直折火熱之勢(shì)，令火降而血止，故名“瀉心湯”［1］。

仲景于《傷寒論》中運(yùn)用瀉心湯加減治療太陽(yáng)病變證之痞證，見于第 149、151、154、155、157、164等數(shù)條，“脈浮而緊，而復(fù)下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳”。“其痞益甚，此非結(jié)熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之?！逼ψC屬無(wú)形之邪氣壅滯心下，患者自覺心下痞塞滿悶，但按之軟而無(wú)物，不硬不痛。大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯5方，分別主治太陽(yáng)病變證之熱痞、熱痞兼表陽(yáng)虛、寒熱錯(cuò)雜痞、胃虛水氣不化致痞、脾胃氣虛痞利俱甚等證。方中藥味加減，總有黃連、黃芩二味。

那么脾胃病之“痞”為何可以通過(guò)“瀉心熱”來(lái)治療呢？

1 痞證成因與病機(jī)

現(xiàn)代生活節(jié)奏加快、工作壓力劇增，熬夜、焦慮、精神壓力等導(dǎo)致各種疾病蜂擁而至，并逐年呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)，脾胃病也不例外。本文所述痞滿、反酸常見于功能性消化不良、幽門梗阻、慢性胃腸道疾病、消化道術(shù)后等，心衰、心律失常及肝膽疾病等也可見“心下痞而按之濡軟”的癥狀，故也可按“痞證”來(lái)辨證施治［2］。在祖國(guó)醫(yī)學(xué)中，“痞”因于中焦氣機(jī)不利，脾胃升降失職。生理上，肝主疏泄氣機(jī)，協(xié)助脾升胃降，調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)順暢；又可分泌排泄膽汁，幫助水谷運(yùn)化［3-4］。情志不舒，肝失疏泄，氣機(jī)不暢，則脾胃氣機(jī)逆亂。脾氣下陷，則腸鳴、腹瀉、痛瀉頻作；胃氣上逆，則見惡心嘔吐、呃逆噯氣、反酸；脾不升胃不降，氣機(jī)壅滯中焦，則見胃脘痞悶不舒、脹滿疼痛。

2 瀉心法的作用機(jī)制

痞證病位在胃，與肝脾關(guān)系密切，故痞滿、反酸等脾胃系疾病多從脾胃及肝論治，行氣消痞除滿以恢復(fù)脾胃升降。如運(yùn)用六君子湯、枳術(shù)丸等調(diào)理脾胃氣機(jī)升降，運(yùn)用柴胡疏肝散、四逆散等疏肝理氣、寬中除滿，肝氣調(diào)達(dá)舒暢，則可疏通脾胃之壅滯，促進(jìn)脾胃病痊愈。此外，痞之所成，可偏寒偏熱，夾痰夾濕，兼虛兼實(shí)，故治療上還需配伍溫陽(yáng)、補(bǔ)虛、清熱、化痰、除濕之品。

五行生克的變化存在于自然界萬(wàn)事萬(wàn)物之間，這種制化關(guān)系是自然界維持平衡協(xié)調(diào)的基本規(guī)律?！额惤?jīng)圖翼》有云:“造化之機(jī)，不可無(wú)生，亦不可無(wú)制。無(wú)生則發(fā)育無(wú)由，無(wú)制則亢而為害。”《素問(wèn)·六微旨大論》曰:“亢則害，承乃制，制則生化”［5］。在人身這一小天地中，治“痞”雖不離肝膽、脾胃，但調(diào)肝氣之郁滯不暢，亦與治心密不可分。五行理論中，肝屬木，心屬火，肝為心之母，心為肝之子。朱丹溪在《丹溪心法·金匱鉤玄·卷一·火》中有言:“氣有余便是火”［6］。肝氣郁滯，氣機(jī)不暢，可郁而化熱成火。脾胃之氣本已壅滯而見痞滿，肝郁化熱犯胃，則胃氣上逆，可見反酸甚至嘔吐。

《難經(jīng)·六十九難》中有“虛則補(bǔ)其母，實(shí)則瀉其子”一論，據(jù)五行制化理論，除肝郁之熱亦不離“瀉心”之法?！盀a心治脾胃”實(shí)為“瀉心而治肝之郁熱”，是“實(shí)則瀉其子”五行制化理論的臨床運(yùn)用。臨床對(duì)于肝氣郁滯欲化熱者，可予黃連、黃芩、梔子、蓮子、牡丹皮之屬以瀉心火，通過(guò)五行生克制化的關(guān)系來(lái)削弱肝郁化熱之趨勢(shì)，同時(shí)予以合歡皮、首烏藤、石菖蒲等藥養(yǎng)心安神，以防心神妄動(dòng)而被傷。肝氣得舒，無(wú)犯胃氣，則痞滿、反酸等脾胃之癥可愈；且芩連苦寒，兼能清熱燥濕，以藥草之力除中土之濕，以減輕肝木疏脾土的負(fù)擔(dān)。

3 醫(yī)案舉隅

劉某某，男，45歲，2018-8-15初診。主訴:間斷胃脘部脹滿不適5年余，加重2月?；颊咴V5年前食涼后出現(xiàn)胃脘部脹滿，無(wú)明顯疼痛，伴反酸燒心，煩躁，自服保和丸、嗎丁啉等，癥狀時(shí)輕時(shí)重。2月前因工作壓力上述癥狀加重，伴口苦口臭，納少，眠差，入睡困難，需服用安定，精神差，小便可，大便稀，日1～2次。舌淡紅苔微黃膩，脈弦數(shù)稍濡。西醫(yī)考慮反流性食管炎，中醫(yī)診為反酸，證屬寒熱錯(cuò)雜，肝胃不和。治法:平調(diào)寒熱，疏肝和胃，降逆制酸。處方:姜半夏 12 g，干姜 6 g，黃芩 9 g，黃連 6 g，黨參 12 g，炙甘草 6 g，柴胡 10 g，白芍 12 g，麩炒枳實(shí)10 g，陳皮12 g，浙貝母15 g，制吳茱萸3 g，海螵蛸30 g。1日1劑，早晚分服，共6劑。并予雷貝拉唑腸溶膠囊、枳術(shù)寬中膠囊及康復(fù)新液聯(lián)合治療，囑其平素注意少食多餐，飯后不要即刻平躺，控制情緒，夜臥墊高上背部。

9月12日復(fù)診，患者訴胃脘脹滿、反酸等癥狀較前好轉(zhuǎn)，口苦減輕，睡眠仍不甚佳，入睡困難，偶有心胸?zé)┰?。于上方減去浙貝母、海螵蛸，黃芩加至12 g，黃連加至9 g，再加牡丹皮12 g，酸棗仁20 g。繼服3 w后隨訪，口苦明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善，安定服用次數(shù)明顯減少，囑其注意改變生活習(xí)慣，調(diào)節(jié)情緒。

按語(yǔ):患者以胃脘部脹滿不適為主訴，伴見反酸燒心，屬于中醫(yī)“反酸”范疇，根據(jù)患者癥狀體征及舌脈，四診合參，辨證屬寒熱錯(cuò)雜，肝胃不和，治療當(dāng)以平調(diào)寒熱、疏肝和胃、降逆制酸為主。上方為導(dǎo)師多年對(duì)此類疾病的經(jīng)驗(yàn)方，為半夏瀉心湯、四逆散、左金丸、烏貝散數(shù)方相合而來(lái)，方兼健脾燥濕清熱之功。方中芩連的使用實(shí)為瀉心火以調(diào)肝之郁熱，使肝氣不致郁阻上逆。患者復(fù)診時(shí)仍有口苦、煩躁、眠差等不適，芩連加量，并予牡丹皮、酸棗仁以瀉心火、養(yǎng)心安神后，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)，睡眠改善。此實(shí)為瀉心法在脾胃病中運(yùn)用的效案之一。

4 小結(jié)

臨證運(yùn)用“瀉心”之法治脾胃病，需要謹(jǐn)慎審察辨別，切不可濫用?！盀a心”以助調(diào)肝，進(jìn)而治療脾胃疾病，需辨明其為肝氣犯胃、郁久化火的實(shí)證方可運(yùn)用，方劑組成原則君臣佐使，“瀉心”藥味的使用應(yīng)處于“佐藥”之位。若兼有臟腑不足偏虛者，需兼補(bǔ)其虛，不可一味攻伐戕傷正氣；兼有痰飲為患者，亦須佐以健脾滲濕化痰之品。