楊東魁，蔣 蕓

（1.山西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，山西太原 030013； 2.山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

膝痹屬中醫(yī)“痹證”范疇，是以肌肉、筋骨、肢體關(guān)節(jié)疼痛、酸楚、麻木、重著、屈伸不利，甚或關(guān)節(jié)腫大灼熱等為主要臨床表現(xiàn)的病癥?！端貑枴け哉摗吩?“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！敝嗅t(yī)學(xué)認(rèn)為，痹病首責(zé)肝脾腎虧虛，筋骨肉失榮。［1］《張氏醫(yī)通》云:“膝為筋之府，膝痛無有不因肝腎虛者，虛則風(fēng)寒濕氣襲之。”正常的步態(tài)有賴筋骨得到氣血充分濡養(yǎng)，肝藏血主筋，肝血不足，血不養(yǎng)筋則筋脈拘急、關(guān)節(jié)屈伸不利；腎藏精主骨，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，可致腰膝酸痛；脾主四肢肌肉，脾虛則筋肉失養(yǎng)；脾主運(yùn)化水濕，脾虛則痰濕停滯關(guān)節(jié)；氣虛不足則血行不暢而致瘀滯；衛(wèi)陽不固、風(fēng)寒濕邪易乘虛而入凝著經(jīng)筋而成“骨痹”“筋痹”。早中期膝痹屬“筋痹”范疇，嚴(yán)重變形骨關(guān)節(jié)炎屬“骨痹”，筋痹是骨痹發(fā)生發(fā)展過程中的必經(jīng)階段，骨痹是筋痹發(fā)展過程的延伸。

1 膝痹循經(jīng)取穴治療的理論依據(jù)

循經(jīng)取穴治療膝痹依據(jù)為“經(jīng)脈所過，主治所及”，循行經(jīng)過膝部的經(jīng)脈有足陽明胃經(jīng)，“以下髀關(guān)，抵伏兔，下膝髕中……入中指內(nèi)間”；足太陰脾經(jīng)，“循脛骨后，交出厥陰之前，上循膝骨內(nèi)前廉”；足太陽膀胱經(jīng)，“從膊內(nèi)左右別下貫胛，挾脊內(nèi)，過髀樞，循髀外后廉下合腘中”足少陽膽經(jīng)，“以下循髀陽，出膝外廉，下外輔骨之前”；足厥陰肝經(jīng)，“上腘內(nèi)廉，循股陰，入毛中，環(huán)陰器”。

2 精準(zhǔn)針刺治療膝痹的價(jià)值

針灸治病既要辨病性更要辨病位，經(jīng)絡(luò)辨證就是定性診斷與定位診斷的結(jié)合，精準(zhǔn)針刺就是在經(jīng)脈辨證的基礎(chǔ)上，通過癥狀、體格及影像檢查，結(jié)合手摸心會(huì)，明確病變部位及層次，量化針刺的角度、深度以及針刺的手法，進(jìn)而誘發(fā)什么現(xiàn)象抑或針感，進(jìn)而解決不同的癥狀。精準(zhǔn)針刺的最終目的為以最低的干預(yù)獲得最大的療效，精準(zhǔn)針刺治療膝痹的優(yōu)勢在于可以提高針刺治療的靶向性，提高針刺的療效、可復(fù)制性和安全性。

3 典型病例

患者，女，55歲，于2018年11月19日就診。主訴:雙膝關(guān)節(jié)發(fā)涼疼痛、活動(dòng)不利二年余。病史:于2016年10月出現(xiàn)雙膝關(guān)節(jié)發(fā)涼、疼痛、活動(dòng)不利，蹲起、上下樓疼痛明顯，多方醫(yī)治療效不佳。給予針灸結(jié)合火針治療，通過精準(zhǔn)針刺維道、髀關(guān)、血海、陽陵泉、三陰交、解溪，改善脾經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)的氣血運(yùn)行。

具體治療如下，毫針取穴:維道、髀關(guān)、殷門、梁丘、血海、膝陽關(guān)、陰陵泉、陽陵泉、足三里、解溪。治療方法:患者仰臥位，穴位常規(guī)消毒，快速進(jìn)針，不同穴位采取不同的針刺深度和手法，盡可能產(chǎn)生得氣感，誘發(fā)不同現(xiàn)象抑或針感。TDP照射膝關(guān)節(jié)，留針 30 min，1 次/d，5 次/w，連續(xù)治療 2 w。

火針取穴:阿是穴（局部痛點(diǎn)）、梁丘、鶴頂、內(nèi)膝眼、外膝眼、陽陵泉。治療方法:患者仰臥位，穴位常規(guī)消毒，屈膝，針刺前置細(xì)火針于酒精燈火焰的外上1/3處，將針身前中段加熱燒紅，疾進(jìn)疾出，快速施針于所取的穴位上，出針后用消毒干棉球輕壓針眼片刻。操作過程穩(wěn)、準(zhǔn)、快，1次/w，連續(xù)治療2 w。囑患者注意保持局部清潔，避免感染?；疳橖c(diǎn)刺處48 h內(nèi)不要沾水，忌食生冷、蝦、魚等食物。毫針治療10次，火針治療2次，癥狀基本消失。3個(gè)月后隨訪，未見反復(fù)。

4 討論

本病案采用毫針和火針相結(jié)合的治療方式。火針兼具針和灸兩方面的功效，可溫陽補(bǔ)氣、溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒、消瘀散結(jié)。毫針針刺采用循經(jīng)取穴精準(zhǔn)針刺取得良好的療效。

重點(diǎn)討論維道、髀關(guān)和血海的精準(zhǔn)針刺。維道，維，維系；道，通道。維道為膽經(jīng)、帶脈交會(huì)穴，穴屬膽經(jīng)，交匯于帶脈，帶脈維系諸經(jīng)以調(diào)節(jié)諸經(jīng)經(jīng)氣，既可間接調(diào)節(jié)脾、腎二經(jīng)及任脈，益氣固元、通陽化氣，又依據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”，疏利循行經(jīng)過膝關(guān)節(jié)部位經(jīng)脈的經(jīng)氣。

從解剖上看，維道位居小腹兩側(cè)，在髂前上棘前內(nèi)下0.5寸，穴下解剖結(jié)構(gòu)有縫匠肌、腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂腰肌、股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈。在針刺維道穴時(shí)，用3寸針斜內(nèi)刺進(jìn)針1.5~2寸，針尖刺到腰大肌和髂肌的筋膜之間，運(yùn)用震顫催氣手法可引發(fā)局部肌肉的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，即針刺對(duì)于骨骼肌有良好的刺激收縮作用，提高了肌肉張力，從而達(dá)到治愈或改善局部病變及經(jīng)脈循行障礙的效果。并且通過針刺維道調(diào)整腰大肌和髂肌的張力，進(jìn)而調(diào)整股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈的功能，改善下肢和膝關(guān)節(jié)的循環(huán)和功能。之后將毫針提至皮下，改變針刺方向，向內(nèi)下（45℃）緩慢刺入，刺激到股神經(jīng)、股動(dòng)脈、股靜脈的附近，引起向下肢的麻竄感。而腰大肌、髂肌、股四頭肌、縫匠肌、恥骨肌都由腰叢及股神經(jīng)支配，通過調(diào)整神經(jīng)和肌肉的關(guān)系有效地改善了局部及下肢和膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)和功能，使膝關(guān)節(jié)癥狀及下肢的麻木、涼感得到有效的緩解。

髀關(guān)穴為足陽明胃經(jīng)要穴，《靈樞·經(jīng)脈》指出“胃足陽明之脈……其支者……以下髀關(guān)，抵伏兔，下膝臏中”。陽明胃經(jīng)乃多氣多血之經(jīng)，髀關(guān)可鼓動(dòng)下肢氣血運(yùn)行，助氣下行，氣行則血行，故可改善下肢痹阻之疾［2］。《會(huì)元針灸學(xué)》曰:“髀關(guān)者，髀股骨之關(guān)節(jié)也，故名髀關(guān)也?！贝搜ㄎ挥诖笸惹懊?，當(dāng)髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線上，屈髖時(shí)，平會(huì)陰，居股直肌、縫匠肌、闊筋膜張肌交叉凹陷中?！夺樉募滓医?jīng)》認(rèn)為其主治“膝寒痹不仁，不可屈伸”，《針灸大成》認(rèn)為其主治為“腰痛，足麻木，膝寒不仁，痿痹，股內(nèi)經(jīng)絡(luò)急，不屈伸，小腹引喉痛”。針刺髀關(guān)不同的深度和手法，用針尖刺到穴位的不同解剖層次，用不同手法可獲得不同效果，通過直刺、斜內(nèi)刺、斜外刺分別調(diào)整胃經(jīng)、脾經(jīng)、膽經(jīng)的氣血運(yùn)行。

從解剖上看，髀關(guān)穴位于髂前上棘與髕底外側(cè)端的連線處，位于股直肌近端，縫匠肌與闊筋膜張肌之間。髀關(guān)穴用3寸針直刺1~1.5寸，運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)股直肌快速抽動(dòng)，向外斜刺1~1.5寸，運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)闊筋膜張肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，向內(nèi)斜刺1~1.5寸，運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)縫匠肌的快速抽動(dòng)或跳動(dòng)。這樣的刺激，一方面可以緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉在炎性物質(zhì)刺激下產(chǎn)生的痙攣狀態(tài)，另一方面可以擴(kuò)張局部血管，改善下肢血液循環(huán)，緩解下肢麻木及冷痛的感覺。

血海為足太陰脾經(jīng)腧穴，位于髕底內(nèi)側(cè)端上2寸，股內(nèi)側(cè)肌隆起處。用3寸針向外斜刺1~1.2寸，運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)股直肌的快速抽動(dòng)，直刺1~1.2寸，運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)骨內(nèi)側(cè)肌快速抽動(dòng)或跳動(dòng)，向內(nèi)斜刺1~1.5寸，運(yùn)用震顫催氣手法引發(fā)縫匠肌快速抽動(dòng)或跳動(dòng)。這樣的刺激，一方面可以緩解膝關(guān)節(jié)周圍肌肉在炎性物質(zhì)刺激下產(chǎn)生的痙攣狀態(tài)，另一方面通過調(diào)整肌肉和神經(jīng)的關(guān)系有效地改善了局部及下肢和膝關(guān)節(jié)的血液循環(huán)和功能，使膝關(guān)節(jié)癥狀及下肢的麻木、涼感得到有效的緩解。穴位有不同作用，是因?yàn)獒樤讲煌瑢哟嗡鹱饔貌煌?/p>

中藥不傳之秘在于劑量，針灸不傳之秘在于層次和手法，那么到底扎多深？針尖朝哪個(gè)方向?為什么？經(jīng)絡(luò)是分層次的，包括皮部、絡(luò)脈、經(jīng)別和經(jīng)筋。正所謂，明其性，用其穴，體表定穴位，穴下明結(jié)構(gòu)。穴有其性，所謂穴性，就如同藥性一樣，每個(gè)穴都有它的特長，也都有它的偏性，并隨著機(jī)體狀態(tài)和病癥程度、刺激方式和刺激量、針刺深度、角度及針刺手法等的變化而變化。

經(jīng)絡(luò)與解剖密不可分，針刺與解剖的結(jié)合，結(jié)構(gòu)和功能是統(tǒng)一的。對(duì)于針灸技術(shù)而言，針刺手法至關(guān)重要，包括進(jìn)針手法、進(jìn)針的角度和深度、行針手法和補(bǔ)瀉手法等。穴位多重的治療作用與針尖所及的層次、深度有關(guān)，與刺激的解剖部位有關(guān)，針尖所在的層次決定了穴位的作用，穴位、刺法、目的要結(jié)合在一起。穴位有不同作用，臨床中同一個(gè)穴位，針刺的層次和手法不同會(huì)起到不同的效果。精準(zhǔn)針刺就是通過針刺不同層次產(chǎn)生不同針感的結(jié)構(gòu)理論，區(qū)分、確定每一種刺法的療效，往往與針刺的深度和行針手法有關(guān)，用針尖刺到穴位的不同解剖層次，用不同手法獲得不同效果，來解決不同的病癥。扎到什么層次，調(diào)整什么結(jié)構(gòu)，誘發(fā)什么現(xiàn)象抑或針感，進(jìn)而治療什么病癥，就是所謂調(diào)形-調(diào)氣-調(diào)神。