彭擁軍，朱冰梅，吳 旭

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院 成都 610041）

針灸學(xué)[1]是通過針刺或者艾灸作用于人體，并探討人體生理、病理、診斷、治療的一門學(xué)科。針灸是祖國醫(yī)學(xué)的特色療法，運(yùn)用針灸診治疾病已具有二千多年的歷史[2]，諸多臨床研究表明，針灸治療病種極為廣泛，涉及神經(jīng)、消化、呼吸、內(nèi)分泌、生殖、免疫、循環(huán)、泌尿、血液、運(yùn)動(dòng)、感覺等系統(tǒng)，可用于針灸治療的疾病大約有三百余種。針灸具有簡便驗(yàn)廉等優(yōu)點(diǎn)，已被國際社會(huì)所接受，成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的重要組成部分。針灸療效是否與針刺深淺具有相關(guān)性？目前尚未有系統(tǒng)研究。系統(tǒng)生物學(xué)（systems biology）是近年來在生物醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域具有重要意義的研究理念，是一門研究生物系統(tǒng)中所有組成成分（mRNA、基因、蛋白質(zhì)等）的構(gòu)成,以及在特定條件下（如環(huán)境、遺傳等因素發(fā)生變化）這些組成成分之間相互關(guān)系的學(xué)科[3]。是以研究的整體性、技術(shù)的整合性為特征的大科學(xué)。將生命科學(xué)由描述式的科學(xué)轉(zhuǎn)變?yōu)槎棵枋觥㈩A(yù)測的科學(xué)[4]。大量醫(yī)家更多的在探討如何提高針刺的療效，很少有人注意到恰當(dāng)?shù)尼槾躺疃葘Ο熜У挠绊慬5]，因此，針灸在操作過程中針刺的深淺其及臨床療效，引發(fā)了我們的思考，將從系統(tǒng)生物學(xué)角度探求針刺深淺與機(jī)體內(nèi)在聯(lián)系及物質(zhì)基礎(chǔ)，認(rèn)識(shí)針灸療效與針刺深淺的關(guān)系，闡明針灸的作用機(jī)理，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床，提高臨床療效。

1 針刺深淺的概述

《素問·刺要論》中云：“病有浮沉，刺有淺深，各至其理，無過其道”，針刺深淺的不同其（針尖）抵達(dá)的組織及涉及到的作用層次亦不同，針刺的治療效果也會(huì)有所差異[6]。針刺深度一直以來是臨床醫(yī)家討論的話題，早在《內(nèi)經(jīng)》中就反復(fù)論述，如《素問·寶命全形論》載：“深淺在志”，基于中醫(yī)針灸基礎(chǔ)理論可知[7]，針灸淺刺包括：毛刺、半刺、浮刺、揚(yáng)刺、直針刺；深刺包括：短刺、輸刺、官刺。中醫(yī)認(rèn)為決定針灸深淺的因素有機(jī)體血?dú)庵⑺ァC(jī)體皮肉之厚薄、經(jīng)氣之來的疾緩、病位有表里之深淺、病情寒熱虛實(shí)之差別、四季時(shí)令之變化等[8]。古代醫(yī)家將針刺分為三層，第一層為淺刺，即僅刺破皮膚，以散陽邪；第二層為中刺，即刺入肌肉層面，以散陰邪；第三層為深刺，即刺到分肉之間，以引谷氣出[9]?！鹅`樞·官針》又云：“始刺淺之，以逐邪氣而來血?dú)猓缓蟠躺钪?，以致陰氣之邪；最后刺極深之，以下谷氣。”隨著疾病皮、脈、肉、筋、骨病位的逐漸加深，針刺也逐漸由淺入深。

1.1 何為淺刺?

把針具刺進(jìn)表皮相對較淺表部位的針法稱之為淺刺[10]，不要求出現(xiàn)酸麻腫脹的針感，淺刺與中醫(yī)皮部理論關(guān)系密切，對于皮部理論的總結(jié)首次見于《素問-皮部論》，皮部的內(nèi)涵可涉及“皮毛”、“腠理”、“絡(luò)脈”，其位于人體的最表層，是人體抵御外邪的第一道屏障，也是在內(nèi)的經(jīng)絡(luò)臟腑之疾作用于體表的部位[11]，古籍中記載的毛刺、揚(yáng)刺、直針刺、半刺、浮刺、贊刺、絡(luò)刺、豹文刺等屬于皮部淺刺法[12]，挾皮直刺要用手撮起皮膚橫刺；毛刺如雀啄食，淺刺皮膚，不入皮下；半刺是淺刺于皮內(nèi)，淺針快出，如拔毛狀；楊刺者，正內(nèi)一，傍四而浮之，為多針淺刺；浮刺為斜刺皮下；贊刺是淺刺出血；絡(luò)刺及豹文刺均為刺淺部血管；通過查閱相關(guān)針灸醫(yī)籍，發(fā)現(xiàn)可以將三分即0.3寸作為淺刺之度[13]，現(xiàn)代研究認(rèn)為，在人體四肢、軀干等脂肪層偏少部位，針刺三分（約6 mm）以內(nèi)為淺刺，而腹部和臀部等脂肪層偏厚部位，針刺五分（約10 mm）以內(nèi)可視為淺刺[14]。

1.2 何為深刺

《靈樞·終始》：“脈實(shí)者，深刺之?！保衷唬骸巴炊允职粗坏谜?，陰也，深刺之?！?；深刺與淺刺是一對相對概念，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[15]。與淺刺相對而言，一般在肌肉豐厚之穴位、病位較深之所、證屬寒實(shí)之候、體質(zhì)強(qiáng)壯及感應(yīng)遲鈍者皆可施行深刺。深刺包括：短刺、輸刺、關(guān)刺；其中短刺，深刺至骨，以治骨痹；輸刺直入直出，少針而深入，輸瀉熱邪；關(guān)刺，直刺至筋，深取筋痹；臨床上深刺包括絕對深刺和相對深刺，穴位處于肥胖之人且肌肉豐厚之處，針刺的深度絕對的加深，而對于消瘦患者肌肉薄的穴位如昆侖穴和太溪，深以刺筋，雖為深刺，其真實(shí)深度可能不及淺刺環(huán)跳穴，固穴位的針刺深度并不是一成不變的[16]。

2 系統(tǒng)生物學(xué)概述

系統(tǒng)生物學(xué)是研究某個(gè)生物系統(tǒng)中所有組成成分（mRNA、基因、蛋白質(zhì)等）的構(gòu)成以及在特定條件下這些組成成分間的相互關(guān)系的科學(xué)；最早于1999年，由LeroyHood提出該定義，系統(tǒng)生物學(xué)是以整體性研究為特征的一種大科學(xué)，其精髓在于以“系統(tǒng)”的觀點(diǎn)研究生命科學(xué)[17]，避免以偏概全的局限性，從而揭示生物系統(tǒng)背后復(fù)雜的機(jī)制[18]。系統(tǒng)生物學(xué)主要探究生物實(shí)體系統(tǒng)（比如生物個(gè)體、細(xì)胞、組織和器官）的建模與仿真、動(dòng)態(tài)分析生化代謝途徑、研究各種信號(hào)通路轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制、基因調(diào)控以及疾病發(fā)生機(jī)制等；其首要任務(wù)是描述系統(tǒng)結(jié)構(gòu)及狀態(tài)，包括定義系統(tǒng)的元素與系統(tǒng)所處環(huán)境，全面分析系統(tǒng)元素之間的相互作用關(guān)系和環(huán)境與系統(tǒng)之間的相互作用[19]。系統(tǒng)生物學(xué)的整體性、時(shí)效性的特點(diǎn)與中醫(yī)學(xué)“整體觀”、“辨證觀”等不謀而合[20]。

3 系統(tǒng)生物學(xué)與“針刺深淺”

3.1 神經(jīng)調(diào)節(jié)與“針刺深淺”

機(jī)體的神經(jīng)由周圍神經(jīng)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)組成，周圍神經(jīng)系統(tǒng)包括12對腦神經(jīng)和31對脊神經(jīng)。脊神經(jīng)屬于混合神經(jīng)纖維，聯(lián)系周圍神經(jīng)和大腦皮質(zhì)中樞，感覺神經(jīng)末梢是感覺神經(jīng)元周圍突的終末部分，該終末與其他結(jié)構(gòu)共同組成感受器。機(jī)體的神經(jīng)調(diào)節(jié)是通過反射來完成的，反射分為非條件反射和條件反射2種，這里主要講條件反射，條件反射的基本單位是反射弧由感受器、傳入神經(jīng)、中樞神經(jīng)、傳出神經(jīng)及效應(yīng)器5個(gè)部分組成。感受器可接受內(nèi)、外環(huán)境的各種刺激，并將刺激轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)，傳向中樞，產(chǎn)生感覺。

在神經(jīng)調(diào)節(jié)的理論上探討針刺深淺，深與淺，皆看我們有沒有刺激到相應(yīng)的效應(yīng)器，淺刺穴位，作用于感覺神經(jīng)末梢，尤其是機(jī)體神經(jīng)分布最密集、最廣泛的皮神經(jīng)，針刺至皮下對局部物理化學(xué)感受器產(chǎn)生影響，經(jīng)脊神經(jīng)直接和反射性調(diào)整大腦皮層和植物神經(jīng)系統(tǒng)功能，改善機(jī)體反應(yīng)性、增強(qiáng)抗病能力，以達(dá)防治疾病的目的[21]。如腕踝針進(jìn)行皮下淺刺緩解疼痛，臨床醫(yī)家認(rèn)為腕踝針可刺激皮下神經(jīng)末梢興奮，改善局部血液循環(huán)；同時(shí)抑制大腦皮層，提高痛閾，從而較好的起到鎮(zhèn)痛效果[22]。深刺穴位，抵達(dá)與病變部位聯(lián)系緊密深部的神經(jīng)，如深刺聽會(huì)、耳門等穴，可刺激深層三叉神經(jīng)分支耳顳神經(jīng)的分布及耳顳神經(jīng)分布區(qū)域，深刺該區(qū)域，能夠激活聽覺傳導(dǎo)通路、改善鼓膜功能，從而較淺刺效果更為突出[23]。環(huán)跳穴針刺治療坐骨神經(jīng)病變時(shí)，深刺"環(huán)跳"穴可加速損傷神經(jīng)的病理修復(fù)，提高神經(jīng)干電活動(dòng)指數(shù)，增加NGF蛋白（一種修復(fù)損傷神經(jīng)物質(zhì)）的表達(dá)，調(diào)節(jié)Fos蛋白水平,其療效優(yōu)于淺刺[24]。評(píng)價(jià)針刺深淺的療效好壞，應(yīng)看針尖是否作用到相應(yīng)穴位的效應(yīng)層面，達(dá)到效應(yīng)層面的效應(yīng)穴位，即疾病在哪個(gè)層次即針到哪個(gè)層次，和中醫(yī)理論中“在筋守筋，在骨守骨”一個(gè)道理[25,26]。

3.2 皮膚免疫系統(tǒng)與針刺深淺

人體皮膚由表皮、真皮、皮下結(jié)締組織構(gòu)成，是人體最大的器官，為機(jī)體阻止外界物質(zhì)侵害及防止自身物質(zhì)丟失的物理屏障，也是人體免疫屏障的第一道防線，具有免疫防御、免疫監(jiān)視、免疫自穩(wěn)等功能，為皮膚免疫系統(tǒng)。皮膚免疫系統(tǒng)（SIS）的概念由Bos正式提出[27]，皮膚免疫系統(tǒng)中包含細(xì)胞和體液兩部分，細(xì)胞如朗格漢斯細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、固有類T淋巴細(xì)胞等[28]，體液成分包括諸多細(xì)胞因子、纖維蛋白溶酶、抗微生物肽類、補(bǔ)體、花生四烯酸等。當(dāng)皮膚受到外界刺激時(shí)，皮膚內(nèi)的細(xì)胞可分泌多種免疫活性物質(zhì)，比如免疫因子、免疫細(xì)胞及分子等，這些免疫活性物質(zhì)構(gòu)成網(wǎng)絡(luò)，為免疫活性細(xì)胞提供良好的微環(huán)境，并對免疫反應(yīng)起調(diào)節(jié)作用[29]。

淺刺能調(diào)控皮膚系統(tǒng)自身的內(nèi)分泌，皮膚有與下丘腦-垂體-腎上腺軸功能相似的系統(tǒng)，即皮膚神經(jīng)內(nèi)分泌通路，該通路通過皮膚毛囊附屬器官和皮脂腺和作用于毛皮脂腺單位、黑色素細(xì)胞、成纖維細(xì)胞、角質(zhì)形成細(xì)胞等組成的通路[30]；現(xiàn)代研究顯示，在較少分化的角質(zhì)形成細(xì)胞中促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素的表達(dá)顯著，在分化更明顯的角質(zhì)形成細(xì)胞中位于顆粒層和棘層中的阿片-促黑色素皮質(zhì)激素原（POMC）表達(dá)增強(qiáng)[31]。因此淺刺法更可能是通過作用于角質(zhì)形成細(xì)胞，調(diào)節(jié)皮膚系統(tǒng)的內(nèi)分泌，產(chǎn)生抑制炎癥反應(yīng)和細(xì)胞因子的物質(zhì)，達(dá)到針灸鎮(zhèn)痛的作用。

大量臨床證明，針灸淺刺可調(diào)節(jié)機(jī)體的特異性和非特異性免疫，針灸淺刺腧穴，刺激皮膚真皮層，引起交感神經(jīng)反射，產(chǎn)生內(nèi)臟效應(yīng)，同時(shí)改善皮膚的血液和淋巴循環(huán)，改善機(jī)體的感覺和運(yùn)動(dòng)功能，促進(jìn)機(jī)體修復(fù)[32]。

3.3 筋膜系統(tǒng)與針刺深淺

筋膜學(xué)是近年來由我國學(xué)者原林教授提出，為我國自主原創(chuàng)的現(xiàn)代生物學(xué)前沿學(xué)說，原林教授提出筋膜為人體的第10個(gè)功能系統(tǒng)，是人體自體監(jiān)控修復(fù)與支持儲(chǔ)備的系統(tǒng)，也可稱作筋膜系統(tǒng)。該系統(tǒng)可分為細(xì)胞學(xué)構(gòu)成（間充質(zhì)細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、漿細(xì)胞、粒細(xì)胞、成纖維細(xì)胞等）和組織學(xué)（結(jié)締組織）構(gòu)成。解剖學(xué)認(rèn)為筋膜（fascia）位于肌肉的表面，可分為淺筋膜和深筋膜，淺筋膜位于皮下，又稱皮下筋膜，由疏松結(jié)締組織構(gòu)成，其內(nèi)含有脂肪、淺靜脈、皮神經(jīng)、淋巴結(jié)及淋巴管等。深筋膜位于淺筋膜深面，又稱固有筋膜，由致密結(jié)締組織構(gòu)成，遍于全身且互相連續(xù)。該系統(tǒng)的基本功能是使生物維持較長的生命周期并借助神經(jīng)反射調(diào)節(jié)、細(xì)胞信號(hào)傳導(dǎo)、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)、分子擴(kuò)散、自身免疫調(diào)節(jié)及細(xì)胞組織自身修復(fù)等途徑維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[33]。從筋膜學(xué)的理論分析，不同針灸療法通過對人體筋膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生機(jī)械刺激，繼而激活、強(qiáng)化筋膜系統(tǒng)發(fā)揮自體監(jiān)控修復(fù)和支持儲(chǔ)備功能，調(diào)節(jié)功能細(xì)胞的生命代謝和功能活動(dòng)[34]；

浮針療法的作用層面位于皮下淺筋膜，是符仲華教授90年代創(chuàng)立的一種侵入性物理治療方法，用特制的針具在激痛點(diǎn)（肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)，MTrP）周圍的皮下淺筋膜進(jìn)行掃散，并長時(shí)間留針，以治療病痛。皮下疏松結(jié)締組織是浮針療法的靶組織，呈液晶狀態(tài)的皮下疏松結(jié)締組織，具有壓電和反壓電效應(yīng)，當(dāng)用浮針進(jìn)行掃散、牽拉、擠壓等運(yùn)動(dòng)時(shí)，液晶態(tài)的疏松結(jié)締組織的空間結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，電流被變成所需的機(jī)械能或化學(xué)能，借以恢復(fù)細(xì)胞、分子的生理作用，從而起到浮針治病的作用[35]。

從筋膜系統(tǒng)角度來看針刺深淺，筋膜層作為針灸施治的作用層面，其針刺深度就相對較淺，尤其是如浮針，其即作用與皮下淺筋膜，浮針刺激對人體筋膜結(jié)構(gòu)產(chǎn)生機(jī)械刺激，該刺激一方面會(huì)使局部筋膜結(jié)構(gòu)發(fā)生生物性態(tài)的改變，產(chǎn)生生物信息，激活和強(qiáng)化筋膜組織細(xì)胞，充分發(fā)揮自體的監(jiān)控修復(fù)功能，通過調(diào)動(dòng)筋膜中儲(chǔ)備的干細(xì)胞快速向功能細(xì)胞分化以修復(fù)損傷。該刺激另一方面可大范圍的激活、強(qiáng)化筋膜組織細(xì)胞，刺激筋膜周圍神經(jīng)末梢釋放大量的鎮(zhèn)痛物質(zhì)，從而解除血管痙攣，糾正局部組織缺血缺氧狀態(tài)，促使深層代謝產(chǎn)物的排出[36]。

從神經(jīng)調(diào)節(jié)、皮膚免疫系統(tǒng)、筋膜系統(tǒng)等三個(gè)方面來探討針刺深淺對機(jī)體的作用意義，從多個(gè)系統(tǒng)角度來探討針刺深淺，從上面的論述可知道針刺深淺不同主要還是看我們作用的層面，從神經(jīng)調(diào)節(jié)方面針尖如若針刺到對疾病起作用相應(yīng)的神經(jīng)所主的部位即可起到顯著治療作用，固從這一角度無法來籠統(tǒng)說是深刺好或淺刺好，如同《素問·調(diào)經(jīng)論》所言:“其病所居，隨而調(diào)之，病在脈，調(diào)之血，病在血，調(diào)之絡(luò)，病在氣，調(diào)之衛(wèi)，病在肉，調(diào)之分肉，病在筋，調(diào)之筋，病在骨，調(diào)之骨[37]?！睆钠つw免疫系統(tǒng)及筋膜系統(tǒng)角度來看，這兩種系統(tǒng)學(xué)說，更多的偏向淺刺，相對于肌肉、骨骼而言，皮膚和筋膜皆位于機(jī)體的淺表部位，淺刺皮膚及筋膜即可調(diào)到相應(yīng)的細(xì)胞、神經(jīng)，促進(jìn)損失部位的修復(fù)，緩解局部疼痛不適等。