姜 玥，韓向暉，王春麗，王見義

（1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院 上海 200023；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)外科研究所 上海 200032；3.華東理工大學(xué)藥學(xué)院 上海 200237）

肝臟是人體中發(fā)揮重要生理功能的器官之一。當(dāng)肝臟受到慢性損傷時(shí)，肝細(xì)胞產(chǎn)生轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子（Transforming growth factor-β，TGF-β）、血小板衍生生長(zhǎng)因子（Platelet derived growth factor，PDGF）、血管緊張素、結(jié)締組織生長(zhǎng)因子等細(xì)胞因子，激活肝星狀細(xì)胞（Hepatic stellate cells，HSCs）并產(chǎn)生大量的細(xì)胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）在肝臟中堆積，造成肝纖維化[1,2]。在肝纖維化發(fā)生發(fā)展過(guò)程中，HSCs活化是至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。其活化機(jī)制較為復(fù)雜，涵蓋多個(gè)細(xì)胞因子和細(xì)胞信號(hào)通路的交互作用。在正常生理?xiàng)l件下，肝臟中HSCs處于靜息狀態(tài)；當(dāng)肝臟受到外界刺激時(shí)，靜息的HSCs會(huì)被激活。與HSCs活化相關(guān)的信號(hào)通路主要有TGF-β/Smad、絲裂原活化蛋白激酶（Mitogenactivated protein kinase,MAPK）、核因子κB（Nuclear factor κB，NF-κB）等信號(hào)通路[3,4]。這些信號(hào)通路及其上下游分子可能成為阻斷HSCs活化、抗肝纖維化的有效靶點(diǎn)。

中醫(yī)典籍[5]中并無(wú)肝纖維化這一病名，多屬于“積聚”“臌脹”“肝積”“黃疸”等范疇。《黃帝內(nèi)經(jīng)》首先提出積聚的病名。《靈樞·五變》篇說(shuō)：“人之善病腸中積聚者······如此則腸胃惡，惡則邪氣留止，積聚乃傷；脾胃之間，寒溫不次，邪氣稍至，蓄積留止，大聚乃起?！敝嗅t(yī)藥在治療積聚病癥至今已有幾千年的歷史，常用黃芪、當(dāng)歸、鱉甲、牡蠣、土鱉蟲等治療積聚病癥，具有保肝、利尿、抗癌、補(bǔ)血、滋陰潛陽(yáng)的功效。

目前，在臨床上抗纖維化中藥及其復(fù)方應(yīng)用廣泛，對(duì)病毒性肝纖維化、酒精性肝纖維化膽汁淤積性肝纖維化取得良好的療效，并具有安全性高、患者耐受性好、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。因此，從HSCs活化的角度深入探索中藥的抗纖維化機(jī)制、開發(fā)安全有效的中藥制劑或活性成分是中藥現(xiàn)代化的重要組成。本綜述就近十年HSCs活化機(jī)制、中藥活性成分、中藥有效部位、中藥及復(fù)方抑制HSCs活化抗肝纖維化的研究展開論述。

1 肝星狀細(xì)胞的活化機(jī)制

HSCs的活化機(jī)制比較復(fù)雜，抑制肝纖維化的進(jìn)程包括兩個(gè)方面：一是抑制靜息的HSCs活化，二是促進(jìn)活化的HSCs凋亡。涉及到的信號(hào)通路如：TGF-β/Smad、PDGF/MAPK、Hedgehog、NF-κB、p38-MAPK等。

TGF-β/Smad通路是HSCs活化的經(jīng)典信號(hào)通路之一。當(dāng)肝臟受到損傷時(shí)，HSCs鄰近的Kupffer細(xì)胞、竇內(nèi)皮細(xì)胞會(huì)分泌大量的TGF-β1，TGF-β1與Ⅱ型TGF-β受體結(jié)合，激活Ⅰ型TGF-β受體（TGF-beta receptorsⅠ,TGF-βRⅠ）。TGF-β1與TGF-βRⅠ組成異源復(fù)合體促進(jìn)下游信號(hào)Smad2/3的磷酸化，pSmad2/3進(jìn)入HSCs細(xì)胞漿內(nèi)與Smad4結(jié)合成多聚體，易位到細(xì)胞核中調(diào)節(jié)靶基因的表達(dá)，產(chǎn)生大量膠原形成肝纖維化[6-10]。PDGF/MAPK通路是促進(jìn)HSCs活化的另一主要信號(hào)通路。首先，PDGF通過(guò)自分泌和旁分泌途徑能直接刺激HSCs生長(zhǎng)和增殖。其次，PDGF與PDGF受體結(jié)合后，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域中酪氨酸殘基磷酸化，激活MAPK信號(hào)途徑，刺激PI3K-Akt-p70S6K信號(hào)傳導(dǎo)，導(dǎo)致HSCs的增殖和活化[11-13]。此外，JAK/STAT信號(hào)是肝損傷引起的免疫應(yīng)答過(guò)程中促炎介質(zhì)/基因上調(diào)的主要信號(hào)途徑。磷酸化的JAK/STAT信號(hào)一方面直接促進(jìn)HSCs增殖基因的表達(dá)和抗凋亡基因的下調(diào)，另一方面又通過(guò)刺激MAPK信號(hào)通路影響HSCs增殖和分化，加快肝纖維化進(jìn)程[14-16]。Hedgehog信號(hào)（Hedgehog signaling pathway，Hh）在調(diào)控HSCs活化促進(jìn)肝纖維化過(guò)程中起重要作用。Hh信號(hào)激活后，以細(xì)胞自主方式起作用促進(jìn)靜息態(tài)HSCs（Quiet-hepatic stellate cells,Q-HSCs）向活化態(tài)HSCs（Myofibroblast-hepatic stellate cells，MF-HSCs）的轉(zhuǎn)化，促進(jìn)MF-HSCs增殖，并抑制MF-HSCs凋亡。研究發(fā)現(xiàn)，Hh信號(hào)途徑中的Hhip蛋白（Hedgehog interacting protein,Hhip）是肝纖維化一個(gè)新的治療靶點(diǎn)。Q-HSCs強(qiáng)烈表達(dá)Hhip蛋白，Hhip與Hh配體結(jié)合將阻止細(xì)胞表面受體激活Hh信號(hào)。在CCL4引起的肝纖維化損傷期間，Hhip蛋白下調(diào)同時(shí)促進(jìn)Hh靶基因（Shh配體和Gli2）的表達(dá)[17,18]。

NF-κB信號(hào)在肝臟炎癥和HSCs凋亡過(guò)程中起重要的調(diào)控作用。正常生理?xiàng)l件下，HSCs胞漿中NF-κB是以未活化狀態(tài) I-κB（Inhibitor of NF-κB，I-κB）存在。當(dāng)肝臟發(fā)生免疫和炎癥反應(yīng)時(shí)，腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor,TNF-α）水平升高，刺激HSCs活化，I-κB磷酸化導(dǎo)致NF-κB的釋放，后者會(huì)易位到細(xì)胞核內(nèi)誘導(dǎo)一系列抗凋亡基因的轉(zhuǎn)錄，抑制HSCs凋亡，促進(jìn)HSCs存活和增殖[19-22]。細(xì)胞外信號(hào)p38-MAPK能夠調(diào)節(jié)HSCs活化，影響肝纖維化進(jìn)程。MAPK是一種絲氨酸-蘇氨酸激酶，介導(dǎo)細(xì)胞增殖、分化、存活、死亡及細(xì)胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)。MAPK信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)包含至少三種組分：MAPK激酶激酶（MAPKKK）、MAPK激酶（MAPKK）和MAPK。當(dāng)HSCs受到細(xì)胞外刺激使得MAPKKK活化，轉(zhuǎn)而激活MAPKK，最后通過(guò)蘇氨酸和酪氨酸雙位點(diǎn)，刺激p38MAPK磷酸化并轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核中，作用于其相應(yīng)的靶標(biāo)以促進(jìn)HSCs的活化及調(diào)控肝纖維化相關(guān)因子基質(zhì)金屬蛋白酶-13（MMP-13）和金屬蛋白酶組織抑制因子-1（TIMP-1）間的平衡[23,24]。

2 中藥活性成分抑制肝纖維化

中藥活性成分是中藥及其復(fù)方發(fā)揮療效的物質(zhì)基礎(chǔ)。現(xiàn)有的研究報(bào)道較多的活性成分如姜黃素、綠原酸、黃芪甲苷等有顯著調(diào)節(jié)HSCs活化進(jìn)程的作用。

2.1 姜黃素

從姜黃植物根莖中提取出的姜黃素能夠阻斷HSCs中TGF-β1信號(hào)傳導(dǎo)并抑制結(jié)締組織生長(zhǎng)因子的表達(dá)，導(dǎo)致HSCs增殖受抑制，Zhang等[25]研究發(fā)現(xiàn)，姜黃素能夠降低體外HSCs中羰基還原酶mRNA表達(dá)，抑制ECM的沉積，改善肝纖維化的進(jìn)程；姜黃素通過(guò)抑制HSCs中的Hh信號(hào)傳導(dǎo)調(diào)節(jié)細(xì)胞代謝和衰老，促進(jìn)HSCs凋亡，從而抑制肝纖維化進(jìn)展[26]。

2.2 綠原酸

植物、水果、蔬菜中提取出的綠原酸是自然界酚酸含量最高的，綠原酸主要的藥理作用有抗炎、抗氧化、抗纖維化等。王業(yè)秋等[27]研究顯示高濃度的綠原酸能夠下調(diào)HSCs中TGF-β1、白細(xì)胞介素6（Interleukin-6，IL-6）、α-SMA等細(xì)胞因子的表達(dá)，抑制HSCs的活化增殖，起到抗纖維化的功效。Shi、Yang等[28,29]研究發(fā)現(xiàn)綠原酸能明顯減輕肝纖維化大鼠體內(nèi)的丙二醛水平，增加谷胱甘肽、超氧化物歧化酶和過(guò)氧化氫酶的表達(dá)，降低肝組織中α-SMA和Ⅰ型膠原蛋白（Collagen-I,COL-Ⅰ）的表達(dá)以及血清中TGF-β1的表達(dá)，通過(guò)降低HSCs的活化增殖及氧化應(yīng)激損傷，達(dá)到抗肝纖維化的作用。

2.3 黃芪甲苷

黃芪甲苷是黃芪的主要活性成分，具有抗炎、抗纖維化、抗癌等多種藥理學(xué)效應(yīng)；Yuan等[30]采用體內(nèi)體外兩種方式研究黃芪甲苷對(duì)HSCs的活化和調(diào)節(jié)作用。研究結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)黃芪甲苷處理后HSCs的TGF-β1、Smad2、Smad3蛋白水平明顯下降，HSCs的活化受到抑制。在體內(nèi)，黃芪甲苷能夠抑制肝纖維化大鼠血清中天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate amino transferase，AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Alanine amino transferase，ALT）的水平，抑制膠原纖維的形成，從而減輕肝纖維化進(jìn)程。Mu等[31]通過(guò)抗纖維化實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，黃芪甲苷能夠顯著降低膽汁淤積性肝纖維化大鼠肝組織中TGF-β1的表達(dá)，抑制HSCs增殖活化，減少ECM沉積，延緩肝纖維化。

2.4 丹皮酚和小檗堿

鄧樂(lè)等[32]研究結(jié)果顯示丹皮酚能夠抑制人HSCs中COL-Ⅰ的表達(dá)，降低細(xì)胞培養(yǎng)基上清液中脯氨酸的含量，抑制HSCs的活化增殖，降低膠原合成抑制肝纖維化。黃慧等[33]研究結(jié)果顯示丹皮酚能夠抑制HSCs中COL-Ⅰ、Ⅲ型膠原蛋白（Collagen-III，COL-Ⅲ）的表達(dá)，抑制HSCs的活化增殖，改善肝纖維化。小檗堿是一種從黃連中提取的天然生物堿成分，具有抗炎、抗氧化、抗纖維化、抗腫瘤等藥理作用。Wang等[34]研究發(fā)現(xiàn)去亞甲基小檗堿能夠通過(guò)核因子NF-κB通路誘導(dǎo)HSCs凋亡，改善肝纖維化。

3 中藥有效部位抑制肝纖維化

中藥有效部位是指起治療作用的一類或幾類有效成分的混合物。目前研究發(fā)現(xiàn)總生物堿、總黃酮、總皂苷等均能影響HSCs的活化過(guò)程，產(chǎn)生抗肝纖維化的作用。

3.1 總生物堿

陳少鋒等[35,36]研究發(fā)現(xiàn)，排錢草總生物堿能夠有效減低TGF-β1的表達(dá)，下調(diào)HSCs內(nèi)COL-Ⅰ、COL-Ⅲ的水平，抑制HSCs的增殖活化，進(jìn)而抑制肝纖維化。鐘鳴等[37]進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，排錢草總生物堿通過(guò)降低HSCs中α-SMA、COL-Ⅰ的水平，抑制ECM的合成，改善肝纖維化。閔慧等[38]研究發(fā)現(xiàn)，砂生槐子總生物堿能夠下調(diào)HSCs內(nèi)TGF-β1以及血清中AST、ALT的含量，抑制HSCs的活化和增殖起到抗纖維化的功效。

3.2 總黃酮

陳桂泓、張揚(yáng)武等[39,40]研究顯示，荔枝核總黃酮能通過(guò)抑制TGF-β/Smad信號(hào)通路，下調(diào)HSCs中COL-Ⅰ、COL-Ⅲ的分泌及降低HSCs內(nèi)基質(zhì)金屬蛋白酶Ⅱ（Matrix matalloproteinases 2，MMP-2）、TIMP1mRNA的表達(dá)，抑制HSCs活化增殖，減少ECM的合成，從而逆轉(zhuǎn)肝纖維化。曹杰等[41]也發(fā)現(xiàn)，隨著荔枝核總黃酮的濃度增加，能夠使處于G0/G1期的HSCs增多，S期的細(xì)胞減少，有促進(jìn)HSCs凋亡的作用。曹后康等[42]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，扛板歸總黃酮能夠明顯抑制肝臟組織內(nèi)白細(xì)胞介素1（Interleukin-1,IL-1）、IL-6的釋放，降低HSCs內(nèi)α-SMA、TGF-β1的水平，抑制HSCs的活化，達(dá)到其抗纖維化的作用。

3.3 總皂苷

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示[43]，三七總皂苷能夠降低CCL4誘導(dǎo)的肝纖維化大鼠血清中AST、ALT的表達(dá)，下調(diào)肝組織中α-SMA、TGF-β1的水平，其作用機(jī)制可能是通過(guò)JAK/STAT信號(hào)通路誘導(dǎo)HSCs凋亡，產(chǎn)生抗纖維化作用。張小磊等[44]研究顯示，烏骨藤總皂苷能夠明顯降低HSCs中α-SMA、TGF-β1表達(dá)，升高Smad7水平，抑制HSCs活化增殖。

4 中藥復(fù)方抑制肝纖維化

中藥復(fù)方是在中藥理論指導(dǎo)下，根據(jù)多年臨床實(shí)踐形成的方劑。柔肝、化瘀、益氣活血為主的復(fù)方在臨床上具有顯著的抗肝纖維化作用。

4.1 柔肝復(fù)方

由雞血藤、當(dāng)歸、白芍、懷牛膝、三七粉沖服、小薊、鱉甲先煎、雞內(nèi)金、水紅花子、茵陳、生甘草、薏苡仁、土鱉蟲、皂刺、大棗組成的柔肝抑纖飲[45]能夠顯著降低肝纖維化大鼠血清中ALT、AST的水平，下調(diào)肝細(xì)胞及周圍組織中TGF-β1、Smad4的表達(dá)，進(jìn)而抑制HSCs活化增殖，延緩肝纖維化。呂建林等[46]研究發(fā)現(xiàn)，由海藻、葉下珠、黃芪、黃精、苦參、茵陳、山藥、茯苓、白芍、赤芍、丹參山楂、紅花、金銀花、香附組成的海珠益肝化纖方能夠有效降低肝組織中α-SMA、TGF-β1及大鼠血清中AST、ALT的水平，抑制HSCs增殖活化，改善肝纖維化病癥。張海濤、鄧?yán)虻萚47,48]研究發(fā)現(xiàn)，復(fù)方鱉甲軟肝片治療后的肝纖維化大鼠血清中TGF-β1、TNF-α、IL-6水平降低，肝臟組織中α-SMA、TGF-β1、MMP-2和TIMP-1mRNA表達(dá)下調(diào)，并抑制HSCs活化增殖及ECM合成能力，逆轉(zhuǎn)肝纖維化。

4.2 化瘀復(fù)方

扶正化瘀方由丹參、五味子、冬蟲夏草、桃仁等六味藥用植物組成的。體外實(shí)驗(yàn)顯示，扶正化瘀方能夠顯著抑制HSCs中α-SMA的表達(dá)量，降低HSCs的活化與增殖，起到抗纖維化的作用；同時(shí)體內(nèi)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，扶正化瘀方能夠下調(diào)肝纖維化血清中AST、ALT及肝組織中α-SMA、TGF-β1的水平，抑制HSCs活化增殖，改善肝纖維化[49]。由大黃根、桃仁、土鱉蟲三味中藥組成的下淤血湯在臨床上廣泛用于治療肝纖維化患者，Liu等[50]研究發(fā)現(xiàn)下淤血湯能夠通過(guò)抑制HSCs中NF-κB和TGF-β1信號(hào)通路抑制HSCs活化增殖，下調(diào)HSCs中α-SMA和COL-Ⅰ的表達(dá)水平，達(dá)到抗纖維化的功效。

4.3 益氣活血復(fù)方

楊欣等[51]研究發(fā)現(xiàn)由桃仁、桂枝制大黃、甘草、香附、白術(shù)、莪術(shù)、鱉甲、參三七、茯苓、丹參、紅棗組成的疏肝健脾活血方能夠降低肝纖維化大鼠肝臟組織中TGF-β1、Smad2、Smad3的表達(dá)水平，上調(diào)Smad7的表達(dá)，抑制HSCs活化增殖，改善肝纖維化。王耕、周波等[52,53]研究發(fā)現(xiàn)由黃芪、當(dāng)歸、生地黃、熟地、白芍、赤芍、川芎、陳皮、丹參、澤蘭、灸甘草、紅棗組成的養(yǎng)營(yíng)活血湯能夠令肝纖維化大鼠肝臟組織中的NF-κB通路明顯受到抑制，降低大鼠血清中TGF-β1、α-SMA的表達(dá)，促進(jìn)HSCs凋亡，逆轉(zhuǎn)肝纖維化。

5 展望

HSCs活化過(guò)程的病理機(jī)制較為復(fù)雜，涉及多個(gè)信號(hào)通路的交互作用，主要信號(hào)通路有TGF-β/Smad、NF-κB、p38-MAPK等。中藥復(fù)方、中藥有效部位及活性成分能夠通過(guò)抑制HSCs活化或促進(jìn)HSCs凋亡發(fā)揮治療或逆轉(zhuǎn)肝纖維化的作用，但深入的分子機(jī)制及明確的治療靶點(diǎn)需要進(jìn)一步研究。其次，中醫(yī)藥抗肝纖維化作用多集中在CCL4誘導(dǎo)的肝纖維化動(dòng)物模型，缺乏與病毒性、酒精性、膽汁淤積性等肝纖維化臨床病理表現(xiàn)更接近的藥物篩選及藥理模型。此外，與HSCs相關(guān)的臨床研究也相對(duì)匱乏，后期還需要更充分的臨床數(shù)據(jù)為中醫(yī)藥在肝纖維化的廣泛應(yīng)用及抗纖維化中藥新藥的研發(fā)提供依據(jù)。