楊振弢，許峰巍，彭瑩瑩，孟靜巖

（天津中醫(yī)藥大學(xué) 天津 300193）

關(guān)于寒溫的中醫(yī)理論，可謂涉及了理法方藥諸多方面，內(nèi)容十分豐富，是中醫(yī)學(xué)發(fā)展的重要基石[1]。歷代醫(yī)家對(duì)之具有眾多的闡釋，而此又產(chǎn)生了諸多中醫(yī)學(xué)術(shù)之爭鳴，其中就以傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派的認(rèn)識(shí)尤為顯著，后者更以衛(wèi)氣營血、三焦辨證等綱領(lǐng)的建立，形成了寒溫并立的外感病學(xué)科，為今天研究外感，融匯寒溫，發(fā)展中醫(yī)，提供了重要的階梯[2]。所以同樣對(duì)于內(nèi)傷雜病類的理解，寒涼學(xué)派與溫補(bǔ)學(xué)派的分歧亦不容忽視，其中劉完素與趙獻(xiàn)可兩位醫(yī)家，對(duì)于寒與溫的認(rèn)識(shí)便多有矛盾，故對(duì)之進(jìn)行探討亦有之深刻的意義[3]。脾胃為藏象理論的重要組成，是中醫(yī)典籍著作中，所常為之探討的理論，同時(shí)亦是劉、趙兩位醫(yī)家學(xué)術(shù)中，寒溫矛盾的焦點(diǎn)之一。因此，以之作為出發(fā)，或能夠管窺一二，故本文試以脾胃相關(guān)理論為基礎(chǔ)，比較兩位醫(yī)家的寒溫認(rèn)識(shí)。

1 劉完素

1.1 脾胃為身之本

劉氏頗重脾胃的生理功能，認(rèn)為其是人體健康的保障，指出“土為萬物之母，故胃為一身之本”[4]（《素問玄機(jī)原病式·熱類》）。劉氏之所以強(qiáng)調(diào)脾胃，主要在于人之“動(dòng)物神機(jī)”，根本是須中土脾胃運(yùn)化功能的正常發(fā)揮，即飲食入于胃中，脾通過其生理的作用，而使之化為人體所需之精氣血津液，由是人之臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢、百骸，均稟受于脾胃，賴之營養(yǎng)濡潤。

1.2 脾本濕需濡潤

劉氏強(qiáng)調(diào)本氣于臟腑經(jīng)絡(luò)的作用，指出六氣寒暑燥濕風(fēng)火，應(yīng)于十二經(jīng)絡(luò)臟腑，各自本氣之興衰，是本臟生理運(yùn)行的重要調(diào)節(jié)，即本氣可補(bǔ)之本臟，相反之氣則可泄之。脾胃之本氣，以濕氣應(yīng)之，故“脾本濕，虛則燥”（《三消論》）。劉氏主張濕氣之性，可補(bǔ)中土脾胃，此象法自然，喻土為萬物之母，有賴水濕之潤，萬物方可扎根生長，若土無濕而干，則萬物之根不潤而衰，聯(lián)系到人體，即“五臟六腑，四肢百骸，受氣皆在于脾胃，土濕潤而已”。劉氏在脾需本氣濕潤的基礎(chǔ)上，同時(shí)指出“水土合德”的意義，即“萬物根于地，是故水土濕寒”，腎水之本寒，與脾土之本濕，合而則有滋于人體，而非寒濕者，只若邪為害。

1.3 火熱生濕傷脾

“火熱論”是劉氏的學(xué)術(shù)根基，其據(jù)此亦提出了“凡病濕者，多自熱生”的觀點(diǎn)，言濕病大抵本不自生，乃是由于“大熱怫郁”之故，造成了水液不得宣通，而致水濕停滯，形成了諸等濕病。同時(shí)，由于濕為脾胃之本氣，火旺則使脾之本氣，自甚而難自制，故火旺所化之濕，盛則傷之脾胃，而非養(yǎng)矣。如水腫之患，劉氏便駁斥了前人往往強(qiáng)調(diào)“脾虛不制腎水”致水氣妄行的病機(jī)，認(rèn)為此病主要在心火實(shí)熱，而熱能生濕，使脾之本氣自甚所致。因此，對(duì)之治療，劉氏主張“以辛散結(jié)，而苦燥濕，以寒除熱，而隨其利，濕去結(jié)散，熱退氣和而已”（《素問玄機(jī)原病式·熱類》）。

1.4 不宜妄用溫補(bǔ)

劉氏明確脾胃不宜妄用溫補(bǔ)，并警示“后之醫(yī)者，欲以燥熱之劑，以養(yǎng)脾胃，滋土之氣，不亦舛乎”（《三消論》）。即使脾胃之病因，為寒邪侵襲，亦當(dāng)以謹(jǐn)慎辨證，劉氏據(jù)“人之傷于寒也，則為病熱”[5]（《素問·熱論》）之論，尤為重視陽氣怫郁的作用，如內(nèi)傷冷食，當(dāng)為病寒者，或寒熱夾擊，但腸胃陽氣怫郁，便易多化為熱病。因此，擇溫?zé)嶂?，治療脾胃之病，劉氏認(rèn)為此多屬解表之義，僅適合初病未化熱之時(shí)，是使腸胃結(jié)滯開通，辛溫得散而和。相反，若病久化熱，則不宜溫，應(yīng)以寒藥下之，后以涼藥調(diào)之，方可使脾升胃降，結(jié)散熱祛。另則，劉氏又指出溫屬春木，正克于濕土，故溫宜養(yǎng)肝，若以溫補(bǔ)，則合肝木之本氣，而木旺又常易侮土，所以溫脾之法與濕土之性相悖，故治療脾胃疾病，劉氏往往以泄熱為關(guān)鍵，取寒涼滋潤為方向。

1.5 脾胃以平為期

劉氏雖強(qiáng)調(diào)土賴本氣，需濕性以助運(yùn)化之功，故治宜瀉熱，不可妄用溫補(bǔ)，但《素問玄機(jī)原病式》開篇又明釋“諸濕腫滿,皆屬脾土”，言濕氣太過，則積蓄不散，使傳化失常，可導(dǎo)致積飲、中滿、痞滿、霍亂吐下等證。可見，脾胃之病，總與濕相關(guān)，即非濕化不足，便是濕之有余，均為不及與太過之患。因此，劉氏形象地將之描述如“水濕過與不及，猶地之旱澇也”，因此對(duì)于脾胃與其本氣之濕的關(guān)系，劉氏主張?jiān)凇把a(bǔ)療瀉陽，除熱潤燥”的基礎(chǔ)上，使脾有濕而不能過濕，此關(guān)鍵在于土氣其平，才是補(bǔ)脾胃中土的根本所在。如是在治法上，劉氏將守脾胃之本氣，與燥過盛之濕統(tǒng)一起來，并命之“夫補(bǔ)瀉脾胃之本者，燥其濕則為瀉，潤其燥則為補(bǔ)”（《素問玄機(jī)原病式·火類》），即使補(bǔ)瀉相宜，燥濕相濟(jì)，脾胃以平為期。

1.6 選方用藥特點(diǎn)

劉氏倡火熱之理，故選方用藥，善施寒涼之品，如黃芩、黃連、石膏等均多用之。如消渴，劉氏便認(rèn)為病機(jī)以燥熱為主，宜瀉心火陽熱之實(shí)，補(bǔ)腎水陰寒之虛，祛胃腸之熱結(jié)，以濟(jì)人身之津液，并以豬肚丸治療中消，方用豬肚、黃連、瓜蔞、麥冬、知母，清熱瀉火，養(yǎng)陰生津，體現(xiàn)了瀉火潤燥，養(yǎng)脾胃之本氣的證治思路。劉氏并非不重溫?zé)?，相反便有不少后世醫(yī)家，稱之謂溫補(bǔ)大家，其未受寒涼清熱思想的桎梏，特別是在脾胃病的治療中，更體現(xiàn)了其寒涼潤燥為補(bǔ)，溫?zé)嵩餄駷闉a的治病特點(diǎn)。如劉氏常予寒涼藥物之時(shí)，便多佐以生姜、肉桂、人參、甘草等甘溫之品，防寒涼過偏，損傷人體之陽，亦能補(bǔ)于脾胃之本氣。方若加減茯苓湯，治療“胃疸積熱”，該病為總以濕熱為邪，胃氣受之上沖而患，所以劉氏用白術(shù)、官桂、陳皮、半夏等溫?zé)嶂幵餅a其濕，以助石膏、桑白皮、澤瀉、赤芍等寒涼之品清熱潤補(bǔ)，守中土之本氣，得所謂補(bǔ)瀉之相宜。

2 趙獻(xiàn)可

2.1 脾賴命門之養(yǎng)

作為趙氏最為重要的學(xué)術(shù)思想之一，命門理論對(duì)于《內(nèi)經(jīng)》中“心為君主之官”的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)進(jìn)行了商榷。趙氏認(rèn)為君主之官非心，而在于命門，心與它臟無異，均為平等之十二官，故關(guān)于脾胃的地位，其亦主張?jiān)诿T之下，并無突出的功能與作用。就命門的認(rèn)識(shí)，同樣趙氏亦否認(rèn)《難經(jīng)》[6]中“左腎右命門”的觀點(diǎn)，而是取《內(nèi)經(jīng)》“七節(jié)之旁，中有小心”（《素問·刺禁論》）之論，并且言之為先天，且無形無物，只強(qiáng)名謂之命門，乃是“真君真主”，而它臟則均屬于后天的范疇，須賴之滋養(yǎng)，方能夠發(fā)揮各自的生理功能，所以“脾胃無此，則不能蒸腐水谷”[7]（《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》）。

2.2 補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎

關(guān)于脾胃的認(rèn)識(shí)，趙氏雖亦言“五臟六腑之精，皆稟受于脾土”，但更指出脾胃所化之精，乃是“飲食所化之精，非天一之元精也”（《醫(yī)貫·先天要論》），同時(shí)對(duì)于世頌“脾胃為一身之主”之論，又說明是由于不知“坤土是離火所生。而艮土又屬坎水所生耶”（《醫(yī)貫·內(nèi)經(jīng)十二官論》）造成的，而此均為后天之變化，如走馬燈般，須中間先天之火才能圓行，故亦是“后天脾土，非得先天之氣不行”（《醫(yī)貫·后天要論》）。因此，命門是人身之根本，補(bǔ)先天是治病之法門，但是相較于理論，趙氏并未再次提出全新的方藥作為對(duì)應(yīng)，而是借助于命門“以腎為宮”的關(guān)系，為“同氣相求，斯易以入也”，所以其所主張的補(bǔ)之先天，則是有賴于補(bǔ)腎，而脾胃又須先天之氣，故趙氏有謂“補(bǔ)脾不如補(bǔ)腎”（《醫(yī)貫·后天要論》）。

2.3 火生土補(bǔ)脾胃

趙氏崇陽補(bǔ)火，對(duì)于脾胃之治，同是強(qiáng)調(diào)補(bǔ)火生土的作用，而此更是基于其對(duì)命門之火的認(rèn)識(shí)。趙氏認(rèn)為命門為君火，右有一竅為三焦相火，稟君火行事，左有一竅乃真陰真水，而此先天之水火相互滋養(yǎng)，而非后天五行火為水克之理，故與后天有形之心火、腎水不可同論，且此等后天有形之物，皆須有先天無形之水火相配。趙氏又特別指出，命門雖水火同俱，但總以火為要，謂“火乃人身之至寶”，故無論養(yǎng)生、治病，均要以養(yǎng)此火為關(guān)鍵，所以若日用寒涼，則直滅此火。因此，脾胃賴先天水火相配，且更有火能生土之妙用，故中土脾胃之治，趙氏則直指“若夫土者，隨火寄生，即當(dāng)隨火而補(bǔ)”（《醫(yī)貫·玄元膚論》），并且又說明了胃屬陽明，以少陰心火為補(bǔ)，方選歸脾湯，而脾屬太陰，以少陽相火為補(bǔ)，方選八味丸。

2.4 脾胃爐中之火

趙氏強(qiáng)調(diào)火與人體的關(guān)系莫大，遂又將火分為種種不同，且以此說明養(yǎng)與治之法。其中，趙氏指出脾胃應(yīng)屬爐中之火，須“頻加煤炭”，以熱溫養(yǎng)其火，方可使其運(yùn)化存而續(xù)之，但若“一經(jīng)寒水，便成死灰”，則其蒸腐水谷之能無以發(fā)揮，故“論脾胃之火，必須溫養(yǎng)，始禁用寒涼”（《醫(yī)貫·絳雪丹書》）。若脾胃有火熱之象，趙氏則認(rèn)為此多屬于龍雷之火蒸郁脾胃，宜采取甘溫除熱之法，莫不可以寒涼直折，其火得雨而益熾，只可以陽治陽，施辛熱之品引火歸原，龍歸于大海，而火熱自退。另一方面，趙氏雖提倡以溫補(bǔ)脾胃，但亦注重水火不可偏盛，如針對(duì)外感之火，為客氣侵襲脾胃，主氣未傷之時(shí)，可“暫以苦寒一用，中病即止”（《醫(yī)貫·玄元膚論》）。再者，趙氏又指出“火盛則脾胃燥，水盛則脾胃濕”，故宜使之水火得平，只是“脾胃能化物，實(shí)由于水火二氣，非脾所能也”（《醫(yī)貫·后天要論》），所以又應(yīng)以先天之水火相平為準(zhǔn)，火盛則以水配之，水盛則以火配之，是謂“益火之源”、“壯水之主”。

2.5 選方用藥特點(diǎn)

趙氏強(qiáng)調(diào)命門重視溫補(bǔ)，所以在治療相關(guān)脾胃之疾，亦多由此出發(fā)，往往通過補(bǔ)命火來溫脾胃，即先固先天之本，再調(diào)治后天脾胃。如其在治療痰濕過程中，便指出其病本并非多在脾虛，而在于腎虛，故宜先予六味丸或八味丸，借腎乃使先天之水火得固，后再予四君子或六君子，補(bǔ)脾以制水，為事半功倍之法。再有，在用藥配伍方面，趙氏注重歸經(jīng)不亂，其認(rèn)為所治之臟，選藥宜均入本臟之經(jīng)，不宜存有它經(jīng)之品，擾動(dòng)所調(diào)之方向。如治療脾胃之時(shí)，不宜雜以腎經(jīng)之藥，若四君子湯，人參、白術(shù)、茯苓、甘草便均是脾經(jīng)之藥，否則力不專效不純，恐難達(dá)良效。

3 討論

3.1 爭鳴之因與義

劉完素與趙獻(xiàn)可二位醫(yī)家的寒溫思想，首先與時(shí)代背景密切相關(guān)。內(nèi)傷雜病的寒溫對(duì)峙，可以說起于《局方》偏溫，當(dāng)世醫(yī)者守之以為本，而常不思辨證，如丹溪便謂之：“《和劑局方》之為書也……自宋迄今，官府守之以為法，醫(yī)門傳之以為業(yè)，病者恃之以立命，世人習(xí)之以成俗”[8]（《局方發(fā)揮》）。以劉完素代表的寒涼學(xué)派，正是由此發(fā)端，但隨后寒涼思想不斷闡揚(yáng)，又造成了“今天下喜用寒涼，畏投溫?zé)帷盵9]的問題（《醫(yī)宗必讀》），從而孕育了溫補(bǔ)學(xué)派的發(fā)展，所以兩派名醫(yī)均是在不斷地糾正醫(yī)風(fēng)的過“寒”與過“熱”之弊。所謂“偏論即至論”（《隨園詩話》），對(duì)立的兩方為了闡明自己的觀點(diǎn)，往往會(huì)帶有某種程度的偏頗，故常有以偏糾偏而致偏的現(xiàn)象。但是寒溫的矛盾不斷接踵而至，并非只是寒溫主導(dǎo)的更迭，更不一定意味正誤之分，相反其中的差別，甚至是對(duì)立，更能補(bǔ)充了中醫(yī)學(xué)理論，推動(dòng)學(xué)術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步。

3.2 分歧源于角度

回歸具體的寒溫認(rèn)識(shí)，劉、趙二位醫(yī)家明顯存在著較大的分歧，特別是就脾胃相關(guān)的理論，亦尤為表現(xiàn)突出。劉氏十分重視脾胃，從運(yùn)化、滋養(yǎng)等方面強(qiáng)調(diào)了脾胃功能的重要意義，并從本氣的認(rèn)識(shí)說明脾需濕潤的作用，主張治療不宜妄加溫補(bǔ)。相對(duì)趙氏的理論，則有之較大不同，認(rèn)為脾胃與其他諸臟一般，均為先天命門之從屬，賴命火滋養(yǎng)，且為爐中火，須頻加煤炭，莫不可寒涼直折。在此分歧之下，探之究竟則源于二位醫(yī)家學(xué)術(shù)主旨的不同。劉氏“六氣化火”、“陽熱怫郁”等寒涼思想，主導(dǎo)了其脾胃的認(rèn)識(shí)，并由此詮釋了寒涼滋潤對(duì)于脾胃的積極作用，指出了諸病易化火，火熱易生濕，濕過則有傷于脾胃，使之本氣自甚，相關(guān)疾患叢生的病機(jī)原理。同樣，趙氏亦是基于其命火思想而立論，發(fā)展豐富了脾胃的相關(guān)認(rèn)識(shí)。所不同的是趙氏之所以倡導(dǎo)命門理論，是源于其探究人體生命本源的出發(fā)，劉氏則是根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“病機(jī)十九條”等病因病機(jī)認(rèn)識(shí)，并由此逐步建立自己的理論。所以再次探本尋源，趙氏治病根本重在扶正，劉氏則偏于祛邪，二者亦可謂是“正氣存內(nèi)，邪不可干”與“邪之所湊，其氣必虛”的博弈，分別揭示中醫(yī)生理與病理主導(dǎo)下對(duì)中醫(yī)理論的發(fā)展。

3.3 承前啟后之途

二位醫(yī)家的寒溫之辨，不能僅是孤立比較，他們的理論碰撞，有助于回顧中醫(yī)理論的發(fā)展，來認(rèn)識(shí)其中的推動(dòng)因素。劉氏固然是針對(duì)當(dāng)時(shí)醫(yī)家固守《局方》所發(fā)，但更深的是就此而汲取了《內(nèi)經(jīng)》關(guān)于火熱理論的認(rèn)識(shí)，從而得到了進(jìn)一步的理論創(chuàng)建。相較趙氏更是如此，命門理論亦源自《難經(jīng)》思想，如“命門者，諸神精之所舍，原氣之所系也”（《難經(jīng)?三十六難》），同時(shí)趙氏所處中醫(yī)發(fā)展階段，正是匯集了寒溫爭鳴的焦點(diǎn)。自劉河間倡火熱之論，人身之火的問題，不斷為當(dāng)世所推崇，其中便以東垣講陰火、丹溪論相火最為突出，內(nèi)容雖有寒溫治法等不同，但總以論析虛火為害為要，醫(yī)風(fēng)逐步指向了人身本源之論，趙氏正在此等前人的基礎(chǔ)上，立論命火為人之根本?？梢?，二者寒溫理論的建樹，根于前人之經(jīng)典，同時(shí)亦成為后人發(fā)展之階梯[10]。劉氏無疑促進(jìn)后世溫病學(xué)說的發(fā)展，至于脾胃理論，亦由此深化了“脾主濕”的認(rèn)識(shí)，幫助了之后脾陰學(xué)說的發(fā)展。趙氏所闡命火之理，更是至今強(qiáng)調(diào)最深，豐富了溫補(bǔ)理論，亦推動(dòng)了后世火神派的發(fā)展。

3.4 爭鳴亦伴共鳴

學(xué)術(shù)爭鳴之中，不單只有不同，亦常伴隨著共鳴，同樣能夠加深相關(guān)理論的認(rèn)識(shí)。劉氏雖力主寒涼，但在方藥的使用上，亦不愧為溫補(bǔ)大家[11]，頗重溫?zé)嶂返膽?yīng)用，其論更多是在警醒當(dāng)時(shí)之醫(yī)，寒涼之藥亦頗有良效，治病重在辨證，劉氏溫?zé)嶂门c趙氏本質(zhì)上并無二致，此從側(cè)面又體現(xiàn)了中醫(yī)自古重視人之陽氣的思想[12]。再者，趙氏雖強(qiáng)調(diào)脾胃之功賴命火為養(yǎng)，但亦指出先天之水火不可偏頗，同樣劉氏亦如其對(duì)脾胃之喻，燥濕二氣皆不宜過，務(wù)要以平為期，可見二者又共同明示了中醫(yī)“致中和”思想的不變之機(jī)[13]。因此，若爭鳴能夠使認(rèn)識(shí)多元，共鳴則可供一定之規(guī)，如是溫寒論辯，或依生理固本求元，或據(jù)病理攻毒祛邪，每可以生諸治病之徑，但總有法度遵循，如守人身之陽氣，如以中和為旨要，不致治病思路泛雜，而無根基過生偏頗。

3.5 寒溫啟示意義

劉、趙二位醫(yī)家寒溫表達(dá)不同，所重亦不同，在一定程度上，又與之所逢患者人群聯(lián)系緊密。劉氏生年正處宋末金初，河間地區(qū)又當(dāng)主戰(zhàn)之場，天災(zāi)疫病橫行，人多壯年而逝，所處與當(dāng)年仲景作《傷寒》之狀頗有相似，所以劉氏所闡之理亦多合于此。然早逝者必多非常亡，其年又非正氣漸衰之歲，故病自然多以邪盛為主，?，F(xiàn)實(shí)證、熱證之候，故劉氏從病理出發(fā)，重在祛邪，倡寒涼之理，正與之密切。同理趙氏雖處明末，但并未經(jīng)戰(zhàn)亂天災(zāi)等害，故世人更較長壽，病亦以虛多見，自然世之醫(yī)者，常須固本守元，趙氏所闡之理正逢其時(shí)。聯(lián)系至如今臨床實(shí)踐，并非言盛世宜擇溫補(bǔ)固元，亦非意味著體壯者重寒，虛者崇熱，此雖或有啟示，卻又均易落入《局方》偏溫式的刻板。中醫(yī)根本必然是以辨證論治為宗，但顯見進(jìn)一步梳理兩派思想，構(gòu)建相應(yīng)理論體系則尤為必要，寒溫融合的促進(jìn)，必然能夠擴(kuò)展豐富中醫(yī)理論，便如景岳駁丹溪“陽常有余”之論，并非是簡單的零和博弈，而是更加明確所謂相火妄動(dòng)乃言之病理，而非人體常陽正氣有余，補(bǔ)充完善了前人未及之處。

綜上所述，通過兩位醫(yī)家的比較，寒溫的相關(guān)理論不斷更新，對(duì)于推動(dòng)中醫(yī)學(xué)進(jìn)步無疑具有重要的意義，無論脾胃乃至于其他臟腑均是如此。因此，在如今物質(zhì)與精神生活日新月異，疾病譜的不斷變化的背景下，尤當(dāng)總結(jié)前人之爭鳴，不斷孕育新理論的誕生，為中醫(yī)學(xué)的發(fā)展發(fā)掘不竭的動(dòng)力。