魯 靜，項(xiàng)水英，叢文娟，劉自兵

（1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥230038； 2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院針灸經(jīng)絡(luò)研究所，安徽合肥230038）

COPD是一種常見的以呼吸系統(tǒng)癥狀和持續(xù)氣流受限為特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，受個(gè)體因素及環(huán)境因素影響，主要累及肺臟，也可引起肺外各器官的損害［1］。長(zhǎng)期吸煙和其他有害顆粒的吸入會(huì)導(dǎo)致肺部慢性炎癥，是引起本病發(fā)生、發(fā)展的主要危險(xiǎn)因素［2］。COPD已經(jīng)成為威脅全人類健康的重大疾病，據(jù)WTO統(tǒng)計(jì)，其病死率占第6位，至2025年可能升至第3位。我國(guó)COPD的患病率目前約為 2.9%［3］。迄今為止，西醫(yī)療法對(duì)于本病的治療并沒有特效藥物，常規(guī)西醫(yī)治療（如吸痰、祛痰平喘等）雖然能夠暫時(shí)緩解癥狀，但易反復(fù)發(fā)作，且并不能改變肺功能下降的速度，故結(jié)合中醫(yī)針灸治療對(duì)COPD穩(wěn)定期的防治具有十分重要的意義。筆者整理了近幾年的相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)針灸治療COPD穩(wěn)定期研究述評(píng)如下。

1 病因病機(jī)

在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中COPD屬肺脹的范疇，病位首先在肺，繼而影響脾、腎，后期累及心、肝、腦，病機(jī)特點(diǎn)多屬本虛標(biāo)實(shí)，病程愈長(zhǎng)愈偏虛。“肺脹”病名最早見于《內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·經(jīng)脈篇》云“肺手太陰脈……是則病肺脹滿膨膨而喘咳”；《靈樞·脹論》曰“肺脹者，虛滿而喘咳”；此外《諸病源候論·咳逆短氣候》提出肺虛之說(shuō)，“肺虛為微寒所傷，則咳嗽；嗽則氣還于肺間，則肺脹；肺脹則氣逆，而肺本虛，氣為不足，復(fù)為邪所乘，壅痞不能宣暢，故咳逆短氣也”；《外臺(tái)秘要》亦指出“病源肺虛感微寒而成咳，咳而氣還聚于肺，肺則脹，是為咳逆也”?？梢姳静〉陌l(fā)生主要是由于本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。

2 臨床應(yīng)用

2.1 針刺療法

針刺對(duì)于COPD穩(wěn)定期的防治具有獨(dú)特的療效，它注重辨證論治與整體觀念相結(jié)合，因證立法，辨證用穴，或補(bǔ)或?yàn)a，研究表明在緩解臨床體征以及改善肺功能上針刺效果顯著［4］。童娟等［5］對(duì)穩(wěn)定期 COPD患者在規(guī)定的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練基礎(chǔ)上采取針刺治療，穴取膻中、乳根、關(guān)元、中脘、天樞等，每周治療2至3次，一共治療5 w。結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺能夠有效提高COPD穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)耐量，并且可以大幅度縮短有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的起效時(shí)間，極大地改善患者的生活質(zhì)量。葛炎等［6］對(duì)穩(wěn)定期COPD患者在常規(guī)西藥治療以及有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上給予針刺治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)結(jié)合針刺療法可以預(yù)防COPD穩(wěn)定期患者體質(zhì)量指數(shù)（BMI）的下降，有效提高患者外周骨骼肌功能以及運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。彭洪蓮［7］在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上予以五臟俞皮內(nèi)針療法治療，療程共2個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療后患者的中醫(yī)證候、肺功能、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試（CAT）以及蔡氏COPD生存質(zhì)量評(píng)分均得到明顯提高，五臟俞皮內(nèi)針療法不僅操作簡(jiǎn)易且安全有效，可為臨床治療COPD穩(wěn)定期廣泛推廣使用。隨著中醫(yī)的發(fā)展，針刺得到了越來(lái)越多國(guó)外學(xué)者的認(rèn)可，Suzuki M等［8-10］長(zhǎng)期系統(tǒng)地對(duì)針刺治療COPD進(jìn)行臨床療效觀察，發(fā)現(xiàn)針刺后患者生存質(zhì)量、肺功能和6 min行走距離等指標(biāo)均得到顯著改善。Feng J等［11］將 COPD患者隨機(jī)分為兩組，分別為治療針組和安慰針組，每周3次，治療8 w后患者肺通氣功能得到改善，生活質(zhì)量較大程度提高。Kenneth T Moon［12］通過(guò)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針刺12 w后可以明顯改善COPD患者的呼吸困難和運(yùn)動(dòng)能力。

2.2 灸 法

灸法是我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的外治法之一，已有上千年歷史，古代稱之為“灸焫”，具有溫經(jīng)散寒、活血逐痹、回陽(yáng)固脫以及防病保健的功效。早在春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期灸法就已經(jīng)在民眾中得到普及，《莊子》中有“越人熏之以艾”，《孟子》中也有“七年之病求三年之艾”的記載，《醫(yī)學(xué)入門》提出“虛者灸之，使火氣以助元陽(yáng)也：實(shí)者灸之，使實(shí)邪隨火氣而發(fā)散也；寒者灸之，使其氣之復(fù)溫也；熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)，火就燥之義也”；“針?biāo)幩患罢弑仨毦闹?。楚二星?3］采用鋪灸療法治療 COPD穩(wěn)定期患者，1 w 1次，1個(gè)月為1個(gè)療程，2個(gè)療程治療后患者全血低切及高切還原黏度和血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等均有不同程度改善。有研究發(fā)現(xiàn)艾炷灸背俞穴配合常規(guī)西藥基礎(chǔ)治療可以有效改善COPD穩(wěn)定期患者咳嗽、喘促等癥狀，改善患者生活質(zhì)量［14］。何芳等［15］采用隔姜灸肺俞穴聯(lián)合復(fù)方甲氧那明治療COPD緩解期，6 w后患者咳嗽及哮鳴癥狀明顯減輕，F(xiàn)EV1、FEV1/FVC較治療前得到明顯改善。黃海玲等［16］將艾灸、特制扶陽(yáng)藥酒、火療、推拿等各種中醫(yī)扶陽(yáng)方法融合在一起，施灸部位以督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主，能夠改善患者肺功能，延緩肺功能進(jìn)行性下降的速度，明顯改善患者陽(yáng)虛體質(zhì)，有效提高患者的臨床療效。陳日新教授提出熱敏灸療法，全稱腧穴熱敏化艾灸新療法，治療范圍十分廣泛，屬于臨床針灸替代療法，醫(yī)者在患者背部特定體表部位（肺俞和膈俞兩穴水平線之間）施行熱敏灸能夠顯著改善COPD穩(wěn)定期患者的肺功能，提高患者的生活質(zhì)量，因其無(wú)傷害、無(wú)副作用等優(yōu)勢(shì)在臨床上值得推廣，為COPD 提供治療新思路［17］。

綜上所述，從臨床治療的角度分析，針灸在緩解COPD患者的癥狀方面值得肯定，隨著中醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，必然會(huì)為COPD的治療開辟新的有效途徑。

3 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

針灸療法治療COPD穩(wěn)定期的效果十分顯著，備受國(guó)內(nèi)學(xué)者肯定，但是針灸對(duì)于COPD的作用機(jī)制研究較少，往往更加偏重于臨床療效研究。為了將針灸療法推向國(guó)際，越來(lái)越多學(xué)者專注于針灸對(duì)于COPD分子機(jī)制的研究。

3.1 針灸對(duì)炎癥因子的影響

已經(jīng)有大量文獻(xiàn)證實(shí)很多炎癥因子如腫瘤壞死因子 α（TNF-α）、白細(xì)胞介素 1β（IL-1β）、白細(xì)胞介素 6（IL-6）和白細(xì)胞介素 8（IL-8）、NF-κ B等參與了 COPD 的發(fā)?。?8-20］。張凱彥［21］對(duì) COPD模型大鼠采用針?biāo)幗Y(jié)合治療，穴取關(guān)元、合谷、曲池和肺腧，研究發(fā)現(xiàn)治療后COPD大鼠血清中IL-8、TNF-α、干擾素 γ（IFN-y）含量降低，并且在一定程度上減輕了 COPD大鼠肺組織形態(tài)學(xué)的病變。張新芳等［22］采用電針針刺COPD模型大鼠雙側(cè)足三里，結(jié)果表明針刺治療可以下調(diào)肺組織IL-1β和血漿中IL-6的含量，從而抑制肺組織炎性反應(yīng)。有研究發(fā)現(xiàn)針刺COPD模型大鼠雙側(cè)肺俞、足三里穴能興奮迷走神經(jīng)，降低炎性因子TNF-α、IL-1β、IL-6水平，減輕 COPD模型大鼠病理特征，改善肺通氣功能［23］。李志同等［24］發(fā)現(xiàn)與COPD模型大鼠相比，電針尺澤和豐隆的大鼠肺、腸中TNF-α含量均下降，說(shuō)明電針兩個(gè)穴位可拮抗COPD病理性TNF-α含量升高。有學(xué)者實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)腹針可能通過(guò)減少TNF-α炎性介質(zhì)的釋放，提高COPD模型大鼠膈肌線粒體NOX、SDH、CCO的活性，從而減輕COPD的病理表現(xiàn)，改善COPD呼吸肌疲勞，達(dá)到延緩COPD進(jìn)程的效果［25］。張潔等［26］研究發(fā)現(xiàn)針刺可能通過(guò)調(diào)節(jié)HDAC2活性，從而消除炎癥而起作用。

3.2 針灸對(duì)迷走神經(jīng)的作用

大多數(shù)氣道疾病都與過(guò)度咳嗽有關(guān)，在某種程度上可能是由于氣道病理改變引起的迷走神經(jīng)傳入（例如炎癥介質(zhì)、過(guò)多黏液分泌）改變的結(jié)果，了解呼吸道疾病是否與呼吸道感覺神經(jīng)功能障礙有關(guān)，有可能發(fā)現(xiàn)COPD新的治療靶點(diǎn)［27］。針灸具有雙向調(diào)節(jié)的作用，并與迷走神經(jīng)功能興奮性相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn)刺激右側(cè)迷走神經(jīng)干可通過(guò)激活迷走神經(jīng)的膽堿能抗炎通路（cholinergic antiinflammatory pathway，CAP），抑制全身和局部的炎癥反應(yīng)［28］。劉小云等［29］發(fā)現(xiàn)電針 COPD 模型大鼠雙側(cè)肺俞穴可以增加迷走神經(jīng)放電頻率、面積以及幅度，并且能夠促進(jìn)肺局部乙酰膽堿（acetylcholine，ACh）的釋放。耿文葉［30］施行單側(cè)迷走神經(jīng)離斷術(shù)（vagotomy，V），對(duì)煙熏3 w制備的早期COPD模型大鼠給予針刺處理，發(fā)現(xiàn)針刺可能通過(guò)依賴迷走神經(jīng)傳出神經(jīng)纖維發(fā)揮抗炎和保護(hù)肺組織的作用。上述研究表明針灸對(duì)迷走神經(jīng)有著直接的影響，而迷走神經(jīng)是CAP的效應(yīng)基礎(chǔ)，從而推測(cè)CAP可能在針刺抗炎過(guò)程中起到重要作用。

4 結(jié)語(yǔ)及展望

西醫(yī)對(duì)于COPD在控制急性發(fā)作及感染方面目前無(wú)可替代，效果值得肯定，但對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者西醫(yī)主要以長(zhǎng)期家庭氧療支持以及氣管擴(kuò)張劑等為主要治療方法，治療上仍有很多局限性，雖然能夠暫時(shí)在一定程度上緩解患者臨床癥狀，但是常常伴有各種副作用。故將針灸療法廣泛應(yīng)用在本病上是十分必要的，針灸治療COPD穩(wěn)定期有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，大量的臨床研究文獻(xiàn)證實(shí)，針灸不僅能夠改善COPD患者臨床癥狀，減少發(fā)作頻率，提高患者的免疫能力，緩解不良影響的作用，亦具有療效顯著、毒副作用小、操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。

針灸對(duì)于本病的治療，雖然在臨床上起到不錯(cuò)的療效，但是仍然存在一些問題：①中醫(yī)針灸療法的臨床研究仍缺少統(tǒng)一規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，且大樣本、標(biāo)準(zhǔn)化的機(jī)制研究仍然尚少；②很多臨床研究將淺刺療法作為安慰對(duì)照，但有學(xué)者提出異議，認(rèn)為淺刺安慰針會(huì)刺激皮膚導(dǎo)致傳入神經(jīng)的活動(dòng)，進(jìn)而影響大腦相應(yīng)的功能區(qū)，故安慰對(duì)照的選擇仍然是一個(gè)需要思考的問題；③醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在治療上先辨證后列出針灸處方［31］，如何為患者在辨證論治基礎(chǔ)上選定最佳的治療方案，這是醫(yī)者需要努力的方向。針灸療法如何能在COPD穩(wěn)定期發(fā)揮多重治療作用，并在穩(wěn)定期中防治COPD急性期的發(fā)作，這應(yīng)該成為我們下一步研究的重點(diǎn)。