凌永紅，李 潔，鐘麗萍，張道龍*

（1.雄安新區(qū)安新縣醫(yī)院，河北 雄安071600；2.無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心，江蘇 無(wú)錫214151；3.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

1 精神科訪談

1.1 咨客情況簡(jiǎn)介

咨客，女性，36歲，大專受教育程度，醫(yī)療檢驗(yàn)員?，F(xiàn)病史：一年前因口服頭孢克洛出現(xiàn)過(guò)敏性皮炎，治療后皮炎緩解，但遺留面部及頸部色素沉著。經(jīng)皮膚科果酸煥膚治療及皮秒激光治療，色素沉著有所減輕。罹患皮疹經(jīng)治療遺留色素沉著后，患者出現(xiàn)情緒低落、自卑、記憶力減退、動(dòng)力不足、回避社交、情緒控制不良、易怒，工作受到影響；無(wú)嚴(yán)重興趣減退、無(wú)望、自殺觀念等。既往史：體格健康，海鮮過(guò)敏史。個(gè)人史：胞二行一，足月順產(chǎn)。病前性格外向開(kāi)朗、急躁，愛(ài)清潔，在意形象。婚后在家庭中強(qiáng)勢(shì)、愛(ài)嘮叨，夫妻感情一般，多次有離婚的沖動(dòng)，對(duì)子女教育嚴(yán)格，控制欲強(qiáng)。家族史：母親有抑郁癥病史；否認(rèn)兩系三代中有其他嚴(yán)重精神疾病患者或其他遺傳性疾病。

1.2 訪談實(shí)錄

Z醫(yī)生：您好！我是Z醫(yī)生，我是全科醫(yī)生。我旁邊是D醫(yī)生，D醫(yī)生是精神心理健康方面的專家。關(guān)于你的皮疹我會(huì)給出一些治療建議，關(guān)于您的精神心理健康由D醫(yī)生負(fù)責(zé)。

咨客：好的。

Z醫(yī)生：皮疹在紫外線照射后皮疹是否會(huì)加重？

咨客：會(huì)加重。

Z醫(yī)生：皮疹和色素沉著都是裸露在陽(yáng)光可以照得到的部位嗎？

咨客：基本上是。

Z醫(yī)生：這表明你對(duì)光特別敏感，用藥可能是發(fā)病的誘因之一。

Z醫(yī)生：我們的皮膚分不同的等級(jí)，皮下黑色素水平?jīng)Q定了皮膚顏色深度，基本上亞洲人屬于第四和第五類型。有幾個(gè)方案可以幫助到你。第一個(gè)方案是你可以用一些含美白成分的護(hù)膚品，長(zhǎng)期使用可以讓色素變淡；第二，你已經(jīng)用果酸做過(guò)化學(xué)剝脫治療，也可以使用不同的濃度水楊酸連續(xù)治療幾次，如果有效，就每隔二至四周做一次；第三種治療方法效果最佳，就是激光治療，激光治療分不同的波段，亞洲人用1064納米激光副作用少，因?yàn)閬喼奕说钠つw本身黑色素就很高；第四，使用有遮蓋效果的化妝品掩蓋這些斑。

咨客：知道了。

Z醫(yī)生：關(guān)鍵還是要調(diào)整好心態(tài)，請(qǐng)D醫(yī)生幫你解答這個(gè)問(wèn)題。

D醫(yī)生：歡迎來(lái)到國(guó)際會(huì)診中心來(lái)會(huì)診。

咨客：嗯。

D醫(yī)生：在我們生活中無(wú)論是單個(gè)事件還是疾病，這些改變經(jīng)常引起壓力，比如離家上學(xué)、調(diào)動(dòng)工作、婚姻問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)壓力或者家庭成員的離世。壓力的改變也可能是一個(gè)持續(xù)的問(wèn)題。就像你的色素沉著，持續(xù)存在，影響了容貌。一些人在幾個(gè)月內(nèi)可以適應(yīng)這樣的改變，而你卻不能。這里面會(huì)有疾病本身的因素，如果色素沉著只是發(fā)生在身體的隱蔽部位，穿著衣服，別人看不到，你也不會(huì)對(duì)此糾結(jié)；另一方面就是你自身的焦慮因素，如果你沒(méi)有高焦慮的基因，可能就不會(huì)發(fā)病。這些因素共同作用，使你在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)感到痛苦、悲觀，甚至部分社會(huì)功能受到影響，就是適應(yīng)障礙。

咨客：這樣啊。

D醫(yī)生：從遺傳因素和癥狀看，你的焦慮水平較高，焦慮和皮膚過(guò)敏也具有相關(guān)性。你母親的情況聽(tīng)起來(lái)是有強(qiáng)迫癥傾向。你喜歡整潔、容易糾結(jié)，很大程度上是遺傳了媽媽的強(qiáng)迫和焦慮基因，具有適應(yīng)障礙的發(fā)病高危因素。過(guò)敏性皮炎是常見(jiàn)病，但是因?yàn)槟憬箲]水平高，對(duì)此很糾結(jié)，導(dǎo)致心理問(wèn)題的出現(xiàn)，形成適應(yīng)障礙。適應(yīng)障礙是由于皮疹遺留了色素沉著，成為你發(fā)病的應(yīng)激源，使你出現(xiàn)情緒低落、易怒、回避社交等表現(xiàn)。即使沒(méi)有患皮疹，你可能也會(huì)在清潔、孩子學(xué)習(xí)、丈夫不顧家等問(wèn)題上產(chǎn)生糾結(jié)。幸運(yùn)的是，你目前沒(méi)有像你母親那樣出現(xiàn)強(qiáng)迫癥的表現(xiàn)，這也與你心智化水平高有關(guān)。你以前把自己的焦慮放在了對(duì)外型的追求上，這是升華的一面。所以色素沉著的出現(xiàn)導(dǎo)致容貌受損，你難以接受。經(jīng)歷了這段痛苦和困擾，現(xiàn)在我們知道了患的是什么病，我們首先要了解這個(gè)病，再談如何治療。

咨客：哦。

D醫(yī)生：大多數(shù)適應(yīng)障礙患者的個(gè)體治療效果良好，只需較短時(shí)間就能緩解，所以你不要太擔(dān)心自己的病情。在色素沉著治療有效的前提下，通過(guò)藥物和心理治療，你的適應(yīng)障礙也會(huì)隨之緩解，你要有信心。

咨客：謝謝。

D醫(yī)生：你可以在沒(méi)有陽(yáng)光刺激的環(huán)境下多運(yùn)動(dòng)，服用米氮平保證睡眠、降低焦慮水平?，F(xiàn)在應(yīng)該做的就是珍惜生活，把愛(ài)人和孩子照顧好；你工作不錯(cuò)，人際關(guān)系好，還在醫(yī)療單位中，知道怎么利用國(guó)際會(huì)診這樣的條件。更要注意的是，不要因?yàn)樽约旱慕箲]和糾結(jié)而把孩子也教育得很焦慮，甚至強(qiáng)迫?，F(xiàn)在化妝品功能和化妝技術(shù)都很發(fā)達(dá)，可以通過(guò)化妝來(lái)改變你的形象。還可以進(jìn)行心理咨詢，調(diào)整認(rèn)知?？傊阌性S多辦法可以用，保持身心健康。

咨客：嗯。

D醫(yī)生：還有什么問(wèn)題？我們會(huì)診結(jié)束后進(jìn)行討論，然后由主診醫(yī)生告訴你具體米氮平怎么用，選擇什么樣的激光治療，Z醫(yī)生也會(huì)把化妝品的有效成份告訴你。把心態(tài)調(diào)整好，焦慮水平降低了，適應(yīng)障礙就會(huì)緩解。科學(xué)地去管理生活、去應(yīng)對(duì)人生，你會(huì)更好，清楚嗎？

咨客：好的，聽(tīng)清楚了，謝謝你。

D醫(yī)生：不客氣，再見(jiàn)。

2 點(diǎn) 評(píng)

2.1 診斷與病因

診斷：咨客患皮疹后遺留色素沉著，出現(xiàn)了自卑、情緒低落、易怒、興趣減退，回避社交，甚至幾個(gè)月沒(méi)工作?？紤]診斷為適應(yīng)障礙。適應(yīng)障礙是指在可確定的應(yīng)激源出現(xiàn)3個(gè)月內(nèi)，對(duì)應(yīng)激源表現(xiàn)出情緒或行為的反應(yīng)，影響社交、職業(yè)或其他重要功能［1］。

病因：①患者母親性格內(nèi)向、倔強(qiáng)、敏感、愛(ài)清潔，每日把房間打掃得一塵不染，考慮可能有強(qiáng)迫癥傾向；②患者遺傳了母親的強(qiáng)迫癥基因，表現(xiàn)為愛(ài)整潔、糾結(jié)等閾下的強(qiáng)迫表現(xiàn)；③應(yīng)激因素在于患者患過(guò)敏性皮炎，病情遷延不愈，并遺留面部及頸部色素沉著，影響容貌，患者難以接受。

2.2 治療

生物治療：口服米氮平15～45 mg/晚改善焦慮；采用皮秒激光治療淡化色斑；通過(guò)增加運(yùn)動(dòng)緩解壓力。

心理干預(yù)：使用認(rèn)知行為治療和正念減壓治療。首先告訴患者疾病的成因，是因?yàn)檫z傳了母親的高焦慮基因，但沒(méi)有發(fā)展為強(qiáng)迫癥。色素沉著是此次發(fā)病的誘因，自己難以接受而導(dǎo)致情緒和行為改變，發(fā)展成適應(yīng)障礙。對(duì)于目前已經(jīng)存在的問(wèn)題，應(yīng)予以接納。色素沉著問(wèn)題是可以通過(guò)激光治療、化妝遮蓋，改善自我體驗(yàn)。

社會(huì)干預(yù)：避免工作壓力，緩和夫妻關(guān)系，盡量調(diào)動(dòng)丈夫的積極性，使其參與到對(duì)孩子的教育和對(duì)家庭的管理中，降低自己的生活壓力。

3 問(wèn) 答

Q1：很多軀體疾病可以導(dǎo)致心理障礙，該患者由于色素沉著影響容貌，出現(xiàn)抑郁現(xiàn)心境和興趣減少，為什么不診斷抑郁障礙而診斷適應(yīng)障礙？

A1：如果患者對(duì)應(yīng)激源的反應(yīng)達(dá)到了重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那么我們就需要診斷為重性抑郁障礙，而適應(yīng)障礙的診斷不再適用。該患者癥狀顯然沒(méi)有達(dá)到重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，色素沉著是其發(fā)病的應(yīng)激因素，故診斷為適應(yīng)障礙［1-2］。

Q2：患者的焦慮與皮疹及適應(yīng)障礙有何關(guān)系？

A2：患者的焦慮是適應(yīng)障礙的基礎(chǔ)，患者遺傳了母親的高焦慮基因，由于皮疹遺留色素沉著后難以接受，色素沉著久治不愈成為患者出現(xiàn)適應(yīng)障礙的應(yīng)激源；而患者焦慮的特質(zhì)可以促發(fā)、加重或使其處于罹患軀體疾病的風(fēng)險(xiǎn)中，進(jìn)而加重皮疹［3］。

Q3：精神心理因素、遺傳因素對(duì)皮膚病的發(fā)生發(fā)展有何影響？

A3：皮膚病與精神心理因素有關(guān)，但遺傳因素也占很重要的地位。比如像孩子一出生就有濕疹，但是嬰兒沒(méi)有心理方面問(wèn)題。一般來(lái)說(shuō)，患有濕疹的孩子比較容易患哮喘等過(guò)敏性疾病?；颊弑緛?lái)就有高焦慮的心理特質(zhì)，又加上皮膚的問(wèn)題，就產(chǎn)生過(guò)度關(guān)注，形成適應(yīng)障礙。精神心理因素在皮膚疾病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要的作用。精神心理因素可以影響皮膚疾病的治療轉(zhuǎn)歸，心理干預(yù)、健康教育及改善情緒的藥物對(duì)皮膚疾病的恢復(fù)有一定的幫助［4］。