于 雪，張 冉，孫達(dá)亮

（天津市安定醫(yī)院，天津市精神衛(wèi)生中心，天津300222*通信作者：孫達(dá)亮，E-mail：daliangsun@yeah.net）

1 病 例

患者，男性，86歲，漢族，高中受教育程度。因“情緒不穩(wěn)、遷延波動(dòng)2年，認(rèn)知能力下降伴沖動(dòng)6個(gè)月，加重4天”于2018年5月4日首次在我院治療?；颊哂?016年初無明顯誘因逐漸出現(xiàn)情緒不穩(wěn)、煩躁、易怒，偶有哭鬧，自言自語，夜睡差，未至醫(yī)院就診。于2018年初上述癥狀加重，并出現(xiàn)多疑，懷疑家人害自己、侵占自己的財(cái)產(chǎn)；答非所問，日常生活能力減退，記憶力下降，理解判斷能力下降；經(jīng)常與兒子發(fā)生沖突。遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為癡呆，先后予奧氮平、多奈哌齊、美金剛、氯硝西泮等藥物治療（具體不詳）。至本次住院前4天，患者尚能在家屬督促下服藥，生活需要照顧。入院前4天，患者癥狀加重，有打罵家人等沖動(dòng)行為。既往高血壓史7余年，否認(rèn)癲癇發(fā)作等病史。病前性格內(nèi)向、固執(zhí)。目前已喪偶。否認(rèn)兩系三代中有精神疾病史。入院體格檢查：BP 130/90 mmHg，左眼眶瘀青，雙下肢腫脹、多處瘀青，余未見明顯異常。精神檢查：意識(shí)清晰，接觸一般，時(shí)間、地點(diǎn)定向力有誤，人物定向力尚完整，未查明顯感覺及感知綜合障礙，可查及幻聽；未查及明顯思維形式障礙，存在被害妄想；情緒不穩(wěn)；記憶力減退，注意力不集中，理解判斷能力差，一般常識(shí)差，計(jì)算力差，存在沖動(dòng)行為，自知力不全。入院后頭顱核磁檢查結(jié)果顯示：脫髓鞘改變；腦電圖未見明顯異常。簡易精神狀態(tài)評價(jià)量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分20分。依據(jù)《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10），診斷為晚發(fā)性阿爾茨海默病性癡呆。入院繼續(xù)沿用門診治療方案，予美金剛20 mg qd改善認(rèn)知，聯(lián)合利培酮口服液0.25 mL q12h改善幻聽和被害妄想等精神病性癥狀。至入院后第29天，將利培酮口服液逐漸增量至0.75 mL q12h，3天后患者在日間出現(xiàn)大小便失禁，考慮可能與服用利培酮口服液有關(guān)，遂將利培酮口服液減量至0.5 mL qd、0.75 mL qn，約1周后患者大小便失禁情況未再出現(xiàn)?；颊叱霈F(xiàn)大小便失禁至該不良反應(yīng)消失期間，美金剛服用劑量未作調(diào)整。

2 討 論

阿爾茨海默病是一種起病隱襲的進(jìn)行性發(fā)展的癡呆，臨床上以記憶障礙、失語、失用、失認(rèn)、執(zhí)行功能障礙等認(rèn)知功能損害為特征，同時(shí)伴有精神行為異常［1］。癡呆的精神行為癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD）治療較復(fù)雜，要考慮多種因素，包括與年齡有關(guān)系的藥物代謝動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)變化、合并癥藥物的使用、藥物治療的安全性和效果等［2］。盡管目前非典型抗精神病藥已廣泛用于癡呆患者BPSD的治療，但與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)仍需引起注意［3-4］。

利培酮是一種非典型的抗精神病藥物，對多巴胺D2受體及5-羥色胺受體有強(qiáng)大結(jié)合力，同時(shí)還具有阻斷α1-腎上腺素能受體和α2-腎上腺素能受體的作用［5］。Jin等［3］報(bào)道利培酮有助于控制BPSD，但也會(huì)出現(xiàn)癲癇發(fā)作、低血鉀麻痹、躁狂發(fā)作和靜坐不能等神經(jīng)精神癥狀，以及心律失常、腹痛、黃疸、血細(xì)胞減少，誘發(fā)高血糖和體質(zhì)量增加等不良反應(yīng)，少數(shù)患者還會(huì)出現(xiàn)過敏性皮炎、血管神經(jīng)性水腫和陰莖異常勃起等，但致大小便失禁的情況較少見。

本病例既往無癲癇發(fā)作病史，入院時(shí)腦電圖檢查未見明顯異常，故暫不考慮由患者自身疾病導(dǎo)致大小便失禁。患者服用利培酮口服液0.75 mL q12h三天后出現(xiàn)大小便失禁，逐漸減量至0.5 mL qd、0.75 mL qn一周后大小便失禁情況未再出現(xiàn)，且期間美金剛劑量未作調(diào)整，故考慮大小便失禁系利培酮口服液所致。關(guān)于利培酮導(dǎo)致大小便失禁的原因，可能是長期應(yīng)用利培酮導(dǎo)致血清催乳素水平升高、雌激素水平下降，繼發(fā)尿道及肛門括約肌張力降低，從而導(dǎo)致控制大小便的能力下降［6-8］。也有研究認(rèn)為α1-腎上腺素能系統(tǒng)可調(diào)節(jié)尿道內(nèi)和肛門括約肌的緊張程度，利培酮通過阻斷α1-腎上腺素能受體，從而降低尿道內(nèi)括約肌張力而導(dǎo)致尿失禁，降低肛門內(nèi)括約肌張力而導(dǎo)致大便失禁［9-10］。在該病例的治療中，利培酮?jiǎng)┝繙p少后，患者大小便失禁的癥狀逐漸消失，提示利培酮引起的大小便失禁可能存在劑量相關(guān)性，臨床使用利培酮或其他非典型抗精神病性藥物治療癡呆患者的BPSD時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，從小劑量開始，逐漸加量，同時(shí)密切觀察不良反應(yīng)，注意監(jiān)測血常規(guī)、生化指標(biāo)和心電圖等，若發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)減量或停藥，并給予相應(yīng)的對癥處理。

綜上所述，本例為利培酮口服液劑量的變化導(dǎo)致大小便失禁情況，該副作用極為少見，與劑量相關(guān)的不良反應(yīng)值得臨床關(guān)注，其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究。