肖 茜，張道龍

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，湖南 長沙410008；2.北京華佑精神康復(fù)醫(yī)院，北京102200*通信作者：張道龍，E-mail：dzhang64@yahoo.com）

抑郁障礙是常見的精神疾病，是一種慢性消耗性疾病［1］。至2020年，抑郁障礙將成為全世界因疾病致殘的第二大原因。全世界約有3.5億人患有抑郁障礙，造成嚴重的公共衛(wèi)生負擔(dān)［2］。抑郁障礙的主要臨床表現(xiàn)為抑郁的心境、興趣減退、失眠、食欲下降、體重變化以及自殺意念等［3］。抑郁障礙的診斷主要是基于診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前國內(nèi)外運用診斷抑郁障礙的診斷系統(tǒng)有兩個，分別是《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）［4］和《國際疾病分類（第11版）》（International Classification of Diseases，eleventh edition，ICD-11）［5］。ICD-11將于2022年在全國正式啟用，兩個診斷系統(tǒng)在細節(jié)上存在細微差異。本文重點討論抑郁障礙在DSM-5和ICD-11這兩套診斷系統(tǒng)中的相同點和區(qū)別，目的是以抑郁障礙作為代表性疾病，闡釋兩個診斷標(biāo)準(zhǔn)的異同，為廣大精神科及心理科醫(yī)務(wù)工作者熟悉這兩個診斷系統(tǒng)的特征、盡快掌握不同類型抑郁障礙的診斷特點服務(wù)。

1 ICD-11對抑郁障礙的總體定義和診斷

抑郁障礙表現(xiàn)為抑郁心境或愉悅感的喪失，伴有認知、行為或植物神經(jīng)性的癥狀，并對個體功能水平產(chǎn)生影響。抑郁障礙的診斷不適用于既往經(jīng)歷過躁狂、混合性或輕躁狂發(fā)作的個體，這些發(fā)作提示存在雙相障礙［5］。

1.1 ICD-11對單次發(fā)作抑郁障礙的診斷

單次發(fā)作抑郁障礙的編碼為6A70。表現(xiàn)為1次抑郁發(fā)作，且既往無抑郁發(fā)作史。抑郁發(fā)作表現(xiàn)為一段時間內(nèi)幾乎每天的抑郁心境或?qū)顒拥呐d趣減少，持續(xù)至少2周，并伴有其他癥狀，如注意力集中困難、無價值感、過度而不適當(dāng)?shù)膬?nèi)疚自罪、無望感、反復(fù)的死亡或自殺的想法、睡眠或食欲變化、精神運動性激越或遲滯、精力減退或乏力［5］。

1.2 ICD-11對復(fù)發(fā)性抑郁障礙的診斷

復(fù)發(fā)性抑郁障礙的編碼為6A71。表現(xiàn)為至少出現(xiàn)2次以上的抑郁發(fā)作，2次發(fā)作間隔的至少數(shù)個月內(nèi)沒有顯著的心境紊亂［5］。

1.3 ICD-11對惡劣心境障礙的診斷

惡劣心境障礙的編碼為6A72。表現(xiàn)為持續(xù)至少2年的抑郁心境?；颊咴诓〕讨械拇蠖鄶?shù)時間存在抑郁心境，且在一天中的大部分時間內(nèi)存在。兒童和青少年患者的抑郁心境可表現(xiàn)為普遍的情緒易激惹。在2年的病程中，從未出現(xiàn)過癥狀持續(xù)2周以上、癥狀條目數(shù)量滿足抑郁發(fā)作診斷的情況［5］。

1.4 ICD-11對混合性抑郁和焦慮障礙的診斷

混合性抑郁和焦慮障礙的編碼為6A73。表現(xiàn)為在至少2周的大多數(shù)時間里同時存在抑郁和焦慮癥狀。若將抑郁和焦慮兩組癥狀分別考慮，則任何一組癥狀的嚴重程度、數(shù)量或持續(xù)時間均不構(gòu)成抑郁發(fā)作、惡劣心境或某種焦慮及恐懼相關(guān)障礙的診斷［5］。

1.5 ICD-11對心境障礙發(fā)作的癥狀和病程表現(xiàn)的定義

心境障礙中，心境障礙發(fā)作的癥狀和病程表現(xiàn)的編碼為6A80。包括突出的焦慮癥狀、驚恐發(fā)作、目前持續(xù)抑郁發(fā)作、目前抑郁發(fā)作伴憂郁特征、季節(jié)特征、快速循環(huán)。這些類別用于描述心境障礙發(fā)作的表現(xiàn)與特點。這些類別并不互相排斥，只要有需要，在使用時就可盡量標(biāo)注適用的類別。需要注意的是，這些類別不應(yīng)作為首要診斷編碼，僅在需要補充編碼或額外編碼以描述心境障礙發(fā)作的特別的、重要的臨床特征時使用［5］。

1.6 其他特定的抑郁障礙和未特定的抑郁障礙

其他特定的抑郁障礙的編碼為6A7Y，是指由于未達到任何一種抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有明顯抑郁典型癥狀的情況。未特定的抑郁障礙的編碼為6A7Z，是指是由于信息不足而無法明確是何種抑郁障礙的情況［5］。

1.7 ICD-11中不同亞診斷的抑郁障礙

在ICD-11中，根據(jù)不同的心境發(fā)作特點，對抑郁障礙作出了更細致的亞診斷分類。具體根據(jù)以下三個維度進行分類。

維度之一為嚴重程度。①輕度發(fā)作：輕度抑郁發(fā)作的任何癥狀都不應(yīng)達到強烈的水平，個體通常在進行日常工作、社交或家務(wù)活動中有一些困難，但不嚴重，發(fā)作中沒有幻覺或妄想；②中度發(fā)作：中度抑郁發(fā)作可有少許癥狀表現(xiàn)突出或整體癥狀略微突出，個體通常在進行日常工作、社交或家務(wù)活動中有相當(dāng)程度的困難，但在一些領(lǐng)域仍保有功能，中度以上的嚴重程度，可伴/不伴精神病性癥狀；③重度發(fā)作：重度抑郁發(fā)作中，較多或大多數(shù)的癥狀表現(xiàn)突出，或一些癥狀表現(xiàn)尤為強烈的個體在個人、家庭、社交、學(xué)業(yè)、職業(yè)或其他重要領(lǐng)域中無法保有功能或功能嚴重受限，重度的嚴重程度，可伴/不伴精神病性癥狀；④未特定嚴重程度的發(fā)作：由于信息不足，難以確定抑郁發(fā)作的嚴重程度［5］。

維度之二為是否伴有精神病性癥狀，依據(jù)發(fā)作中是否存在妄想或幻覺［5］。

維度之三為被描述為當(dāng)前處于發(fā)作期、部分緩解或完全緩解等。①目前處于抑郁發(fā)作期：指目前的癥狀達到抑郁發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②目前為部分緩解：目前已不符合抑郁發(fā)作的定義性需求，但仍可能殘留一些顯著的情感癥狀；③目前為完全緩解：目前已無任何顯著的情感癥狀［5］。

2 DSM-5對抑郁障礙的定義和診斷

DSM-5中抑郁障礙包括破壞性心境失調(diào)障礙、重性抑郁障礙、持續(xù)性抑郁障礙、經(jīng)前期煩躁障礙、物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙、由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙、其他特定和未特定的抑郁障礙。與DSM-Ⅳ不同，DSM-5將本章的抑郁障礙與前一章的雙相及相關(guān)障礙分開。本章所有障礙的共同特點是抑郁或易激惹，并伴隨認知改變和軀體不適，顯著影響社會功能；這些障礙之間的差異是病程和病因［4，6］。

2.1 破壞性心境失調(diào)障礙

破壞性心境失調(diào)障礙的核心特征是慢性的、嚴重而持續(xù)性的易激惹。這種嚴重的易激惹有兩個顯著的臨床表現(xiàn)：一是頻繁地發(fā)脾氣，通常是對挫折的反應(yīng)，可能是言語的或行為上的反應(yīng)，這些情況的發(fā)生必須是頻繁的，一般每周三次或以上，至少持續(xù)一年，至少在兩個不同的情境出現(xiàn)，而且必須與發(fā)展階段不適應(yīng)；其次表現(xiàn)為在頻繁發(fā)脾氣的期間，存在慢性、持續(xù)性的易激惹或發(fā)怒的心境，兒童所特有的易激惹或發(fā)怒的心境則必須存在于幾乎每一天的大部分時間，而且能被情境中的其他人觀察到［4，6］。

2.2 重性抑郁障礙

重性抑郁障礙的基本特征是抑郁典型癥狀持續(xù)至少2周，在此期間，個體存在抑郁心境或?qū)缀跛械幕顒訂适d趣或愉悅感，在兒童和青少年患者身上，心境可能體現(xiàn)出易激惹，而不是悲傷。個體還必須經(jīng)歷清單中的至少4種額外癥狀：食欲和體重改變、睡眠紊亂和精神運動性激越或遲滯；精力不足；無價值感或內(nèi)疚感；思考、集中注意力或做決定困難；反復(fù)思考死亡，存在自殺觀念或自殺企圖。這些癥狀必須存在于幾乎每一天中的大部分時間里且至少持續(xù)2周，發(fā)作必須伴隨臨床顯著的痛苦，或社交、職業(yè)等其他重要領(lǐng)域的功能損害［4，6］。

2.3 持續(xù)性抑郁障礙

持續(xù)性抑郁障礙的基本特征是一種抑郁心境，發(fā)生于一天中大部分時間，至少2年中的大部分時間均存在，兒童和青少年至少1年，沒有任何癥狀的間歇期不長于2個月。持續(xù)性抑郁障礙就是DSM-Ⅳ定義的慢性重性抑郁障礙和惡劣心境障礙的綜合。重性抑郁障礙可能發(fā)生在持續(xù)性抑郁障礙之前，也可能發(fā)生在持續(xù)性抑郁障礙期間。癥狀符合重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)2年的個體，應(yīng)既被診斷為持續(xù)性抑郁障礙，又被診斷為重性抑郁障礙［4，6］。

2.4 經(jīng)前期煩躁障礙

經(jīng)前期煩躁障礙的基本特征是心境不穩(wěn)定、易激惹、煩躁不安和焦慮，在經(jīng)前期發(fā)作，來潮之后減輕。癥狀必須發(fā)生在過去一年的絕大多數(shù)的月經(jīng)周期中，并對個體的社會功能產(chǎn)生不良影響［4，6］。

2.5 物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙

很多濫用的毒品、毒素、精神活性物質(zhì)及其他藥物可能引起抑郁障礙的癥狀。這些情況被診斷為物質(zhì)/藥物所致的抑郁障礙［4，6］。抑郁癥狀是與物質(zhì)的攝取、注射或吸入有關(guān)，抑郁癥狀的持續(xù)時間超出了物質(zhì)的生理影響、中毒或戒斷預(yù)期的時間長度。有臨床病史、體格檢查或?qū)嶒炇覚z查發(fā)現(xiàn)的證據(jù)表明，相關(guān)抑郁障礙應(yīng)該在那些能夠產(chǎn)生抑郁障礙的物質(zhì)使用一個月內(nèi)發(fā)生。此外，該診斷不能更好地用獨立的抑郁障礙來解釋［4，6］。

2.6 由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙

由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙的基本特征是臨床表現(xiàn)為顯著的抑郁心境，而且被認為與其他軀體疾病的生理效應(yīng)相關(guān)。判斷抑郁心境是否是一種軀體疾病所致，臨床工作者首先必須確認個體存在該軀體疾病。臨床工作中需要確認，在病因上抑郁心境是通過一種生理機制與該軀體疾病相關(guān)［4，6］。

2.7 其他特定和未特定的抑郁障礙

其他特定的抑郁障礙指的是由于未達到任何一種抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但具有明顯抑郁典型癥狀的情況。未特定的抑郁障礙指的是由于信息不足而無法明確是何種抑郁障礙的情況［4，6］。

3 兩套診斷系統(tǒng)對抑郁障礙診斷的相同點

3.1 對抑郁發(fā)作的定義基本一致

ICD-11和DSM-5對抑郁發(fā)作的診斷描述基本一致，包括抑郁心境、興趣喪失，伴有其他認知、行為或植物神經(jīng)性的癥狀，對個體社會功能水平有顯著影響。兩個系統(tǒng)均規(guī)定：上述抑郁癥狀的持續(xù)時間需達到2周以上，且?guī)缀醮嬖谟诿刻斓拇蟛糠謺r間［4-5］。

3.2 抑郁譜系障礙的定義類似

DSM-5和ICD-11中均包含其他特定和未特定的抑郁障礙，如此制定診斷類別的目的是將那些屬于抑郁障礙但尚未完全滿足抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)或因信息不足而無法明確診斷的疾病納入其中，形成抑郁譜系障礙的概念［4-5］。

4 兩套診斷系統(tǒng)對抑郁障礙診斷的區(qū)別

4.1 心境障礙的章節(jié)劃分

ICD-11中，“心境障礙”這一總體章節(jié)包括“雙相障礙”和“抑郁障礙”［5］。DSM-5將“雙相障礙及相關(guān)障礙”和“抑郁障礙”劃分為兩個章節(jié)，是因為雙相障礙和抑郁障礙無論從遺傳上還是神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)記物上都具有明顯差異，若從病因上理解，將其劃分為不同的章節(jié)較合適［4，7］。

4.2 DSM-5中納入數(shù)種ICD-11中未包含的抑郁類型

DSM-5中的破壞性心境失調(diào)障礙和經(jīng)前期煩躁障礙是ICD-11中并未包含的診斷。這兩個疾病經(jīng)過專家組討論后被納入DSM-5的疾病類型。破壞性心境失調(diào)障礙是一種屬于兒童期的以易激惹為突出表現(xiàn)的抑郁障礙類型，經(jīng)前期煩躁障礙是與女性月經(jīng)周期高度相關(guān)的抑郁障礙類型。經(jīng)過近二十年的研究及回顧相關(guān)證據(jù)后，DSM-5工作組確定了這兩種疾病均屬于特異的抑郁障礙［4，7］。

4.3 ICD-11中納入的DSM-5未包含的抑郁類型

ICD-11中也存在DSM-5中未包含的抑郁類型?；旌闲砸钟艉徒箲]障礙是一種同時具備焦慮和抑郁情緒、但均未達到焦慮相關(guān)障礙及抑郁發(fā)作診斷標(biāo)準(zhǔn)的疾病，僅被納入ICD-11，DSM-5中則未包含此診斷類型［4-5］。

4.4 部分診斷名稱類似但含義不相同

ICD-11和DSM-5中均包含了“惡劣心境”類似的概念。ICD-11中該類疾病的名稱為惡劣心境，定義中規(guī)定需要從未出現(xiàn)達到抑郁發(fā)作的診斷［5］。DSM-5中類似的疾病稱為持續(xù)性抑郁障礙，這種障礙不僅僅包含惡劣心境，實際上是慢性重性抑郁障礙和惡劣心境障礙的綜合。所以，ICD-11與DSM-5在此類診斷的定義上大致相似，但含義上存在區(qū)別［4-5］。

4.5 物質(zhì)/藥物所致抑郁障礙及由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙在兩個診斷系統(tǒng)的定義

DSM-5中包含物質(zhì)/藥物所致抑郁障礙及由于其他軀體疾病所致的抑郁障礙［4］，ICD-11中也包含了這些疾病的診斷，但是分別被包含在物質(zhì)/藥物所致的精神障礙（編碼L2-6C4）及由于其他軀體疾病所致的精神障礙（編碼L1-6E6）等章節(jié)中［5］。

4.6 診斷的標(biāo)注

ICD-11通過亞診斷來區(qū)分不同類型的抑郁障礙，首先分為單次發(fā)作的抑郁障礙、復(fù)發(fā)性抑郁障礙、惡劣心境障礙、混合性抑郁焦慮障礙、其他特指/未特指的抑郁障礙，然后從嚴重程度、是否伴有精神病性癥狀以及是否緩解等維度劃分為更次級診斷。ICD-11中設(shè)置了用于描述心境障礙發(fā)作的癥狀和病程表現(xiàn)的次級診斷編碼6A80［5］。DSM-5則是在總體診斷定義之下，以各種標(biāo)注的形式來表達不同的特征［4］。

5 總 結(jié)

本文以抑郁障礙為例，討論DSM-5和ICD-11在該疾病診斷方面的異同。兩套診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容基本相同，但在章節(jié)劃分和亞診斷表達方式上存在差別。抑郁障礙這一章節(jié)具有明顯差異的是：ICD-11和DSM-5均包含了彼此未包含的診斷類別。對兩個診斷系統(tǒng)互相參照學(xué)習(xí)，有助于整體理解抑郁障礙及相關(guān)疾病。

6 問 答

Q1：悲痛反應(yīng)與重性抑郁發(fā)作的區(qū)別？

A1：悲痛反應(yīng)的主要表現(xiàn)是空虛和失去的感受，而重性抑郁發(fā)作是持續(xù)的抑郁心境和無力預(yù)見幸?；蚩鞓?。悲痛反應(yīng)中的不快樂可能隨著時間的增加而減弱，并且悲痛情緒的嚴重程度存在波動性，常常與提及逝者相關(guān)。重性抑郁發(fā)作的抑郁情緒更加持久，并且不與這些特定的想法或擔(dān)憂相關(guān)聯(lián)。與悲痛反應(yīng)相關(guān)的思考內(nèi)容通常以思念逝者和回憶逝者為主，而不是在重性抑郁發(fā)作中所見的自責(zé)或悲觀的沉思［4，8］。

Q2：破壞性心境失調(diào)障礙與兒童雙相障礙的區(qū)別？

A2：破壞性心境失調(diào)障礙的臨床表現(xiàn)必須仔細地與兒童雙相障礙的表現(xiàn)進行區(qū)分。與表現(xiàn)出典型癥狀的雙相障礙患兒相比，破壞性心境失調(diào)障礙的兒童具有慢性、持續(xù)性的易激惹特征。實際上，將破壞性心境失調(diào)障礙納入DSM-5，就是為了對這部分兒童進行的恰當(dāng)診斷和治療［4，8］。

Q3：破壞性心境失調(diào)障礙與對立違抗障礙的區(qū)別？

A3：破壞性心境失調(diào)障礙的關(guān)鍵特征是存在嚴重和頻繁的發(fā)脾氣以及發(fā)脾氣之間持續(xù)的心境破壞。破壞性心境失調(diào)障礙反映了個體更突出的心境成分，屬于抑郁障礙的一種類型。對立違抗障礙的核心特征是對成年人及權(quán)威人士的爭辯和對抗行為，以對抗性行為為主，憤怒的心境是在受到外界壓力的情況下才出現(xiàn)，若順著患兒的意愿，其情緒會比較穩(wěn)定。若患兒的癥狀同時符合這兩種診斷標(biāo)準(zhǔn)，只應(yīng)給予破壞性心境失調(diào)障礙的診斷［4，8］。