梁秋鳳，梁鴻偉，洪家坤，劉小兵

（中國人民解放軍第三〇三醫(yī)院191臨床部，廣西 貴港537105*通信作者：梁秋鳳，E-mail：lqfym37@163.com）

丙戊酸鎂是一種新的廣譜抗癲癇藥，其作用機(jī)制與增強(qiáng)γ-氨基丁酸（GABA）含量有關(guān)。作為GABA能藥物，丙戊酸鹽抑制了GABA轉(zhuǎn)氨酶，增強(qiáng)了中樞GABA的功能，使中腦邊緣系統(tǒng)及額葉皮層神經(jīng)通路的多巴胺（DA）受體功能減弱［1］。丙戊酸鎂對各型癲癇的治療效果較好，同時也是美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療雙相情感障礙的藥物。丙戊酸鹽的臨床反應(yīng)個體差異較大，主要副反應(yīng)：胃腸道方面有惡心、嘔吐、腹瀉便秘等，也可有肝轉(zhuǎn)氨酶一過性升高，神經(jīng)系統(tǒng)方面有困倦、思睡、頭暈、共濟(jì)失調(diào)等［2］，但對血液的影響罕見報道。本文報道丙戊酸鎂引起全血細(xì)胞減少1例，以供臨床參考。

1 病 例

患者，男性，33歲，漢族，已婚。既往于2018年5月3日第一次入院，給予“富馬酸喹硫平0.4 g/次bid，碳酸鋰0.5 g/次bid”治療，臨床治愈出院。出院后患者堅持服藥病情穩(wěn)定。2019年1月自行停藥后病情復(fù)發(fā)。主要表現(xiàn)為睡眠減少，精力充沛，自我感覺良好，計劃多；有時又感覺生活無趣，興趣減退，煩躁不安。2019年3月4日因“失眠、情感高漲與情緒低落交替出現(xiàn)1年余，復(fù)發(fā)3個月”第二次入院。再入院后行精神?？茩z查：意識清晰，對答切題，接觸主動，思維連貫，情感高漲，情感反應(yīng)協(xié)調(diào)，自知力部分存在。血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計數(shù)（WBC）4.99×109/L、血紅蛋白（HGB）（男）133 g/L、紅細(xì)胞計數(shù)（RBC）（男）4.0×1012/L、血小板計數(shù)（PLT）184×109/L。肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、血凝四項均未見異常?；颊呖偛〕?年余，結(jié)合病史及目前檢查，依據(jù)《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）診斷為雙相情感障礙-躁狂發(fā)作。給予“富馬酸喹硫平0.1 g/次bid，碳酸鋰0.25 g/次bid”治療，兩天后用藥調(diào)整為“富馬酸喹硫平0.2 g/次bid，碳酸鋰0.5 g/次bid”，治療半個月后反復(fù)出現(xiàn)四肢震顫、惡心、嘔吐、飲食差等不適，考慮碳酸鋰所致，復(fù)查微量元素：鋰1.2 mmol/L↑，逐步減少碳酸鋰至停用，3月27日換用丙戊酸鎂緩釋片0.25 g/次bid。4月2日患者出現(xiàn)發(fā)燒、咳嗽等感冒癥狀，復(fù)查血常規(guī)：WBC 4.24×109/L、HGB 105 g/L、RBC 3.70×1012/L、PLT 187×109/L、中性細(xì)胞比率59.5%、血鋰濃度0.4 mmol/L，其余檢查均未見異常；給予泰諾1片/次tid。4月15日將丙戊酸鎂緩釋片加至0.5 g/次bid。期間時有惡心、嘔吐等不適?；颊叻帽焖徭V緩釋片一個月后主訴頭暈、惡心、嘔吐、飲食差，復(fù)查血常規(guī)：WBC 1.21×109/L、HGB 64 g/L、RBC 1.51×1012/L、PLT 82×109/L、中性細(xì)胞比率37.3%、淋巴細(xì)胞比率58.6%、單核細(xì)胞比率0.1%、谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）42U/L、總膽紅素23.6 umol/L、直接膽紅素10.1 umol/L、血鋰濃度0 mmol/L、乳酸脫氫酶352 U/L、血清α羥基丁酸脫氫酶298 U/L，大小便常規(guī)未見異常。第二日復(fù)查血常規(guī)：WBC 0.94×109/L、HGB 65 g/L、PLT 71×109/L、中性細(xì)胞比率37.9%、淋巴細(xì)胞比率58.9%、單核細(xì)胞比率0.5%，凝血四項未見異常，生命體征正常?；颊呒韧酶获R酸喹硫平治療，未見血象異常，給予換用丙戊酸鎂治療后出現(xiàn)血象異常，初步考慮由丙戊酸鎂引起，遂停用丙戊酸鎂緩釋片，繼續(xù)給予富馬酸喹硫平治療。

2 討 論

近年來，在國內(nèi)外關(guān)于雙相障礙的藥物治療指南中，均推薦以心境穩(wěn)定劑作為治療雙相障礙的核心藥物［3-4］。丙戊酸鹽目前被廣泛用于雙相情感障礙、分裂情感障礙和精神分裂癥的治療。丙戊酸鎂緩釋片適應(yīng)癥：①抗癲癇：用于治療全身性或部分性癲癇，尤其是失神發(fā)作、肌陣攣發(fā)作、強(qiáng)直陣攣發(fā)作、失張力發(fā)作及混合型發(fā)作、簡單性或復(fù)雜性發(fā)作、繼發(fā)性全身性發(fā)作以及特殊類型的綜合征；②抗躁狂：主要用于急性躁狂、雙相情感障礙躁狂相與分裂情感躁狂相的治療。丙戊酸鹽穩(wěn)定情感的作用是通過改變GABA的代謝獲得，GABA是一種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，丙戊酸鹽能增加它的釋放，抑制它的分解代謝，增強(qiáng)神經(jīng)元對GABA的反應(yīng)性。丙戊酸鹽的臨床反應(yīng)個體差異較大，消化道紊亂（如惡心、嘔吐）及肝功能異常是丙戊酸鎂緩釋片常見不良反應(yīng)。其不良反應(yīng)中，對肝臟的損害已被精神科醫(yī)生所熟知，但丙戊酸鹽所致全血細(xì)胞減少目前易被忽視。曾有關(guān)于丙戊酸鈉緩釋片引起貧血1例的報道，分析其原因，可能與丙戊酸鈉有直接抑制骨髓造血系統(tǒng)的作用相關(guān)［5］。丙戊酸鹽所致血小板減少癥發(fā)生率約為1%～10%，機(jī)制不明，有可能為非免疫性［6］。丙戊酸鹽所致血小板減少的相關(guān)數(shù)據(jù)多來自神經(jīng)內(nèi)科及兒科對癲癇的治療［7］。有學(xué)者通過長期的觀察發(fā)現(xiàn)，服用丙戊酸鈉不僅引起血小板減少，同時還引起紅細(xì)胞和粒細(xì)胞減少，因此認(rèn)為丙戊酸鈉對造血干細(xì)胞有毒性作用［8］。本例患者在換用丙戊酸鎂治療后出現(xiàn)全血細(xì)胞減少，停用丙戊酸鎂，單一使用富馬酸喹硫平后未見血象異常。4月2日曾有發(fā)熱等癥狀，給予感冒藥物后復(fù)查血象并未見明顯異常。此案例提示：精神科醫(yī)師在應(yīng)用丙戊酸鎂治療精神疾病時，一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證，監(jiān)測血象方面的變化，一旦出現(xiàn)血象異?；蝮w征，應(yīng)立即停藥觀察，并積極采取對癥治療。