熊銳 王志維 胡小平 吳紅兵 胡知朋

武漢大學(xué)人民醫(yī)院心血管外科（武漢430060）

主動脈夾層是指主動脈內(nèi)膜撕裂，血液經(jīng)內(nèi)膜破口進(jìn)入中膜順行或逆行剝離主動脈管壁，形成真假腔，一旦破裂幾乎無生還的可能。其中以急性Stanford A 型主動脈夾層（AAD）最為兇險(xiǎn)，未經(jīng)治療的AAD 患者，死亡率以每小時(shí)1%～2%遞增［1］，病死率極高，接受外科手術(shù)治療是改善其預(yù)后的主要方法［2］。左椎動脈是大腦血液供應(yīng)的重要一支，正常起源于左鎖骨下動脈。迷走左椎動脈起源異常，常起源于主動脈弓，位于左頸總動脈及左鎖骨下動脈之間，是最常見的主動脈弓分支血管畸形之一［3］。AAD 患者合并迷走左椎動脈比較少見，而術(shù)中迷走左椎動脈的血運(yùn)重建又尤為重要，因其與術(shù)后患者腦部并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，極大地影響患者預(yù)后［4］。因此，筆者回顧性分析了2016年1月至2018年4月在武漢大學(xué)人民醫(yī)院確診為AAD 并行手術(shù)治療的110例患者資料，共發(fā)現(xiàn)7例合并迷走左椎動脈，發(fā)生率為6.4%。術(shù)中主動脈弓部的處理采用“改良全主動脈弓置換”術(shù)，這已于筆者以往的研究中已經(jīng)報(bào)道過［5］，而對迷走左椎動脈的處理采用“開窗”術(shù)進(jìn)行血運(yùn)重建，分析術(shù)中情況及圍手術(shù)期治療恢復(fù)情況以了解手術(shù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料7例合并迷走左椎動脈的急性AAD 患者，術(shù)前均經(jīng)全主動脈三維計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（CTA）檢查確診并確定破口位置及夾層累及范圍，其中5例破位置在升主動脈，1例在降主動脈后壁，1例在主動脈弓小彎側(cè)，主動脈弓部分支均未累及。7例患者中，男6例，女1例，年齡48～61歲，平均（53.7±5.2）歲。典型胸背部撕裂樣疼痛5例，頭暈、頭痛1例，右上肢疼痛、乏力1例。術(shù)前合并高血壓病6例，主動脈瓣關(guān)閉不全1例，冠心病1例，糖尿病1例，低白蛋白血癥4例，低血小板血癥3例，心功能不全2例。

1.2 手術(shù)方法手術(shù)均采用全身靜脈復(fù)合麻醉。胸骨正中切口，游離主動脈弓部三分支。肝素化，經(jīng)股動脈及右心房建立體外循環(huán)，經(jīng)右上肺靜脈作左心減壓引流。阻斷升主動脈，切開主動脈根部，分別經(jīng)左右冠狀動脈開口順行灌注含血停跳液，心外膜敷冰泥；降溫期間，剪除受夾層累及的升主動脈并保留主動脈外膜；根據(jù)探查主動脈瓣及主動脈竇部病變情況，主動脈近端選擇相應(yīng)的單純升主動脈置換、Bentall、David、Wheat 術(shù)式；期間間斷灌注心肌含血停跳液；降溫至直腸溫度20 ℃，停循環(huán)，經(jīng)頭臂干及左頸總動脈行雙側(cè)順行腦灌注，頭部放置冰帽；切開主動脈弓至左頸總動脈開口近端，探查弓部分支血管夾層累及情況，主動脈弓遠(yuǎn)端分支血管未受夾層累及，迷走左椎動脈起源于主動脈弓，位于左頸總動脈及左鎖骨下動脈之間，緊鄰左鎖骨下動脈；降主動脈置入術(shù)中支架系統(tǒng)以擴(kuò)大真腔，消滅假腔。支架封閉迷走左椎動脈及左鎖骨下動脈處行“開窗”術(shù)，支架外膜縫合緣以4-0 prolene 線固定于左鎖骨下動脈開口與左頸總動脈開口之間的主動脈壁上，防止支架移位，影響開窗效果。取四分支人工血管，主管遠(yuǎn)端與降主動脈內(nèi)支架近心端行“袖套式”吻合，經(jīng)第四分支逐步恢復(fù)體循環(huán)；分支分別與左頸總、頭臂干行端端吻合，吻合一支開放一支，主管近端與升主動脈人工血管遠(yuǎn)端行“袖套式”吻合。血管吻合完成后，采用主動脈外膜包裹人工血管，復(fù)溫、逐漸脫離體外循環(huán)，止血關(guān)胸。

1.3 觀察術(shù)中情況（1）體外循環(huán)時(shí)間；（2）心肌阻斷時(shí)間；（3）深低溫停循環(huán)時(shí)間；（4）選擇性腦灌注時(shí)間。

1.4 觀察術(shù)后恢復(fù)情況（1）呼吸機(jī)輔助時(shí)間；（2）ICU 監(jiān)護(hù)時(shí)間；（3）術(shù)后并發(fā)癥（短暫性腦功能障礙、永久性腦功能障礙、低心排綜合征、心律失常、肺部感染、肝腎功能損不全）；（4）住院天數(shù)；（5）預(yù)后；（6）院內(nèi)死亡數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

手術(shù)中主動脈近端處理：行單純“升主動脈置換”術(shù)6例，“David”術(shù)1例。術(shù)中7例患者均成功施行“改良全主動脈弓置換”術(shù)，支架封閉迷走左椎動脈處行“開窗”術(shù)以重建其血運(yùn)。全組平均體外循環(huán)時(shí)間（173.4±40.2）min，平均停循環(huán)時(shí)間（21.0±9.2）min、平均心肌阻斷時(shí)間（101.4±20.8）min，平均腦灌注時(shí)間（36.5±10.2）min。

全組無術(shù)中死亡，術(shù)后平均呼吸機(jī)輔助時(shí)間（27.9±10.8）h、平均ICU監(jiān)護(hù)時(shí)間（68.0±16.9）h，平均住院天數(shù)（19.6±5.5）d；術(shù)后出現(xiàn)短暫性腦功能障礙2例、低心排綜合征3例、心律失常2例、肺部感染2例、肝功能不全腎功能不全4例，圍手術(shù)期積極給予抗感染、護(hù)肝、營養(yǎng)神經(jīng)、維持循環(huán)穩(wěn)定、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等對癥支持治療，均無永久性腦功能障礙及院內(nèi)死亡。

患者出院前均復(fù)查全主動脈CTA，人工血管吻合口未見狹窄，主動脈弓部分支包括迷走左椎動脈開口顯影通暢，支架形態(tài)未見異常，真腔膨脹尚可。術(shù)后隨訪6～24個(gè)月，平均（14.9±6.3）個(gè)月，7例患者均未出現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀及再次手術(shù)。

3 討論

急性AAD 因其病死率極高，一經(jīng)診斷若無絕對禁忌證應(yīng)盡早手術(shù)這一觀念早已達(dá)成共識［6］。迷走左椎動脈這一少見的合并癥，對于手術(shù)的影響還沒有明確的結(jié)論。本中心在參考前人文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合自身的經(jīng)驗(yàn)治療了一組合并迷走左椎動脈的AAD患者，取得了比較滿意的治療效果。

QI等［7］在359例行“全主動脈弓置換”術(shù)的患者中發(fā)現(xiàn)合并迷走左椎動脈的共有21例，發(fā)生率為5.85%。左椎動脈起源異常通常沒有臨床意義，但是在胸主動脈疾病中這種變異就顯得尤為重要，因?yàn)樽笞祫用}是大腦Willis 環(huán)的重要血液供應(yīng)來源之一，是維持大腦后循環(huán)正常灌注所必需的，AAD 行“全主動脈弓置換”術(shù)的同時(shí)，迷走左椎動脈處理不當(dāng)可能導(dǎo)致大腦缺血或梗塞［8］。急性AAD 本身病情就兇險(xiǎn)，手術(shù)過程復(fù)雜。雖然近些年來對于主動脈近端的處理方式已初步達(dá)成共識，即置換病變的升主動脈和妥善處理主動脈根部，以防止升主動脈破裂或冠狀動脈撕脫［9］，但對于主動脈弓部的重建仍有很多爭議。迷走左椎動脈的存在對于主動脈弓部的重建又是一個(gè)新的技術(shù)挑戰(zhàn)，包括術(shù)中重建迷走左椎動脈的手段及腦保護(hù)［10］。目前對于A 型主動脈夾層手術(shù)中迷走左椎動脈的重建方法有：（1）迷走左椎動脈于根部離斷，將其移植于左鎖骨下動脈或左頸總動脈，行端側(cè)吻合［7］；（2）選取適當(dāng)?shù)拇箅[靜脈，于迷走左椎動脈和左鎖骨下動脈之間行“搭橋”術(shù)［11］。

本研究中的7例患者，術(shù)中探查均未見夾層累及迷走左椎動脈，于是采用“開窗”術(shù)來重建左椎動脈的血運(yùn)，效果滿意，不但可以減少手術(shù)時(shí)間，而且能夠避免因血管行端側(cè)吻合可能導(dǎo)致的血管吻合口狹窄、吻合口瘺、血栓形成等并發(fā)癥。但是對于夾層累及迷走左椎動脈或者是迷走左椎動脈開口狹窄的A 型主動脈夾層患者，由于筆者缺乏經(jīng)驗(yàn)，未能在此討論。但是從以往的研究報(bào)道中來看，將迷走左椎動脈移植于左鎖骨下動脈或左頸總動脈可能會是不錯的選擇［12］，需要進(jìn)一步探討。

總之，對于合并迷走左椎動脈的急性AAD，應(yīng)盡早明確診斷，對于夾層未累及迷走左椎動脈的患者，可以采取“開窗”術(shù)來簡化手術(shù)過程，并且能夠取得滿意的效果。