鮑曉敏，史 曉，沈 雁

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科(上海 200437)

腎乃先天之本，主宰機(jī)體藏精及發(fā)育生長(zhǎng)，腎為五臟生成之源，腎精是否充盛決定機(jī)體衰老的發(fā)生。

1人口老齡化的流行病學(xué)隨著全球老齡化進(jìn)程的加快，醫(yī)療服務(wù)和老年人日常照顧的社會(huì)負(fù)擔(dān)將日益嚴(yán)重。根據(jù)聯(lián)合國(guó)的人口統(tǒng)計(jì)資料，中國(guó)將在2024至2026年前后全面進(jìn)入老齡化社會(huì)。有學(xué)者曾對(duì)106例60歲以上長(zhǎng)者進(jìn)行過(guò)衰弱評(píng)估[1]，發(fā)現(xiàn)無(wú)衰弱、衰弱前期以及衰弱癥老人的占比分別為24.5%、61.3%、14.2%，可見衰弱癥在老年人群中的發(fā)生率很高。面對(duì)老年人口的不斷增長(zhǎng)，如何通過(guò)適當(dāng)干預(yù)從而提高老年人的日常生活質(zhì)量和促進(jìn)健康老齡化，是當(dāng)今社會(huì)必須正視的嚴(yán)峻問(wèn)題。

2老年衰弱的概述衰弱是指老年人在自我生活能力，神經(jīng)肌肉，胃腸道功能及免疫系統(tǒng)方面的生理儲(chǔ)備能力下降。老年衰弱綜合征是一種生物學(xué)的癥候，會(huì)因年齡增大、人體生理機(jī)能減退而造成包括跌倒、失眠、認(rèn)知障礙、失禁、疼痛、失能等不良預(yù)后，甚至死亡[2-3]。老年人群的身心健康會(huì)被這些不良預(yù)后嚴(yán)重影響。通過(guò)進(jìn)行衰弱干預(yù)，能夠減少不良事件發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量[4]。藉由老年人身體機(jī)能的評(píng)估可以建立衰弱癥的客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)[5]。針對(duì)老年衰弱的評(píng)測(cè)工具臨床有多種[6]，最簡(jiǎn)便及常用的是Fried等學(xué)者提出的衰弱表型，包括5個(gè)方面：體重下降、握力減退、步速減慢、疲乏/缺乏耐力與活力、身體活動(dòng)量低下，符合其中3項(xiàng)及以上即屬于衰弱。

近年來(lái)老年衰弱綜合征的診治已被部分先進(jìn)國(guó)家列入了老年人失能預(yù)防的核心議題，給國(guó)內(nèi)老年醫(yī)學(xué)的研究帶來(lái)了新方向[7]。我國(guó)目前對(duì)于老年衰弱的防治基于多學(xué)科的干預(yù)模式，主要從營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、生活方式、共病及多重用藥管理等方面進(jìn)行[8-9]，提供個(gè)體化的治療。

3從“腎”論治衰弱的中西醫(yī)研究中醫(yī)對(duì)人體衰弱的認(rèn)識(shí)源遠(yuǎn)流長(zhǎng)[10]，內(nèi)容極其豐富，古籍《黃帝內(nèi)經(jīng)》就已經(jīng)系統(tǒng)闡述了如何延緩老年衰弱。古人非常重視預(yù)防和固基，注重“治未病”的養(yǎng)生理念，體現(xiàn)在《神農(nóng)本草經(jīng)》中大量出現(xiàn)的補(bǔ)精、益氣類“不老延年”之藥物，亦非常重視人與大自然的和諧相應(yīng)[11]，中醫(yī)認(rèn)為，地球上所有生物都遵循自然規(guī)律“生、長(zhǎng)、壯、老、已”，雖不可違背，然而，通過(guò)干預(yù)，可以延緩它的進(jìn)程，未病先防，達(dá)到老而不衰、以享天年的目的。

在中醫(yī)認(rèn)識(shí)衰弱的各種理論中，“腎虛致衰”理論最為突出。腎為先天之本、生命之源，腎藏精，腎維系和支配人體的所有生理功能，這是一種能夠自我調(diào)節(jié)及平衡自身的活動(dòng)，從而抵御疾病。腎精不足，導(dǎo)致腎陰腎陽(yáng)也會(huì)虛衰，無(wú)以化生腎氣，腎氣虧虛則五臟氣血津液生化乏源，各種衰弱病癥就會(huì)日益顯現(xiàn)，故歷代都把“護(hù)腎保精”做為改善衰弱的基本措施[12]。

古代中醫(yī)認(rèn)為人體衰弱的一個(gè)重要標(biāo)志是“天癸絕”，天癸即精血、陰精，古人認(rèn)為腎虛導(dǎo)致精血虛衰?！端貑?wèn)·上古天真論》有云:“女子二七而天癸至，月事以時(shí)下，故有子；……女子七七，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也；……丈夫五八腎氣衰，發(fā)墮齒槁；……八八天癸竭，精少，腎藏衰，形體皆極，則齒發(fā)去”。這就是對(duì)人體衰老自然規(guī)律的闡述，強(qiáng)調(diào)了腎在衰老中的重要地位。隨著年齡增長(zhǎng)，精血不斷衰耗，氣血陰陽(yáng)臟腑經(jīng)絡(luò)逐步衰退，進(jìn)而導(dǎo)致氣虛、神敗、形壞而老態(tài)從生[13]，最終發(fā)展為老年衰弱綜合征。

中醫(yī)認(rèn)為，腎為先天之本，蘊(yùn)育元陽(yáng)和元陰。腎藏精，腎為精海，腎精的本質(zhì)是由父母的先天之精與后天水谷精華融合而形成的。腎精能夠化生為腎氣和腎陰腎陽(yáng)，推動(dòng)臟腑氣化，腎中精氣的盛衰控制著人體的生長(zhǎng)及衰老。

歷代各家多認(rèn)為人之生命根柢為腎，《中藏經(jīng)》有“腎者，精神之舍，性命之根”，《醫(yī)宗必讀》“上古圣人見腎為先天之本，故著之脈曰：人之有尺，猶樹之有根，枝葉雖枯藁，根本將自生”，《醫(yī)學(xué)正傳》云“其四臟之于腎，猶枝葉之出于根也”。中醫(yī)老年病學(xué)專家林水淼教授通過(guò)多年研究古代文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，古代醫(yī)家在抗衰老治療的藥物應(yīng)用方面，主以補(bǔ)腎氣養(yǎng)精血，輔以益氣健脾、養(yǎng)心寧神，佐以活血祛風(fēng)解毒，以達(dá)到精氣強(qiáng)盛、精血充盈、營(yíng)衛(wèi)通調(diào)而冀卻老延年，從而得出了以腎精為本、還精固柢是抗衰延年大法的學(xué)術(shù)思想[14-15]。

90年代起沈自尹院士等從腎陽(yáng)虛證的物質(zhì)基礎(chǔ)著手，發(fā)現(xiàn)腎陽(yáng)虛涵蓋了神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)，提出了“衰老是生理性腎虛”的觀點(diǎn)[16]，之后繪制出基因調(diào)控路線譜，即腎虛證的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫、神經(jīng)-內(nèi)分泌-骨代謝兩大圖譜，采用以藥測(cè)證進(jìn)一步觀察到腎虛證主要是由于基因網(wǎng)絡(luò)的功能低下，這一網(wǎng)絡(luò)主要由生長(zhǎng)激素軸、性腺軸、免疫系統(tǒng)三方面所形成，而補(bǔ)腎藥能使T淋巴細(xì)胞的凋亡基因重塑平衡，全面逆轉(zhuǎn)腎虛證基因網(wǎng)絡(luò)的異常，延緩免疫抗衰老[12]。另外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)[17]，Klotho(K1)基因是一種抗衰老基因，K1蛋白主要在腎表達(dá)，通過(guò)補(bǔ)腎可以調(diào)控K1蛋白表達(dá)及相關(guān)通路，從而延緩衰老。

4腎與五臟機(jī)體虛衰的聯(lián)系老年衰弱綜合征在歸因于機(jī)體退化之前，多存在可治療的次發(fā)病因，如高血壓、甲狀腺機(jī)能低下、骨質(zhì)疏松、糖尿病、貧血等，對(duì)其做出針對(duì)性的治療，可以延緩老年衰弱狀態(tài)的存在和發(fā)展。

腎主五臟，五行生克首重腎。肺腎兩臟金水相生，對(duì)水液代謝及呼吸運(yùn)動(dòng)有著調(diào)節(jié)作用。肺虛外感六淫，邪戀日久，窮必及腎，或腎虛失于攝納，水液氣化失司，上犯于肺，發(fā)為咳喘等癥。臨床根據(jù)辨證，予補(bǔ)腎藥物配合止咳平喘治療，對(duì)于老年咳喘癥情的改善事半功倍。

“腎為先天之本，脾為后天之本”，脾陽(yáng)根植于腎陽(yáng)，《濟(jì)生方》中曰“腎氣若壯，丹田火盛，上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。腎虛則脾胃健運(yùn)失司，濡養(yǎng)鼓動(dòng)無(wú)力，中焦樞機(jī)不利，則見脘腹脹痛、嘔吐泄瀉等癥。許多老年人慢性脾胃病如便秘、厭食、飲食積滯等皆和腎虛有關(guān)。

腎藏精肝藏血，精血同源，水木相生。老年人常見的高血壓[18]、腦動(dòng)脈硬化、腦梗等疾病的發(fā)生，從中醫(yī)角度而言多因腎虛精血不足，瘀血痰濁阻滯于脈絡(luò)，水不涵木，肝陽(yáng)得不到充分涵養(yǎng)，亢逆于上，陽(yáng)亢風(fēng)動(dòng)而致。治療上從腎論治，采用滋水涵木的方法，益腎平肝，確是有一定的療效。

老年衰弱狀態(tài)還表現(xiàn)為以下常見疾病。骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)稱為骨痿，概因腎藏精而主骨生髓，腎精充足則骨骼強(qiáng)健，老年人腎精虧虛，機(jī)體衰弱，腎虛髓消骨枯，骨髓化源不足，而致骨骼脆弱無(wú)力。臨床上多用補(bǔ)腎填精益髓為治法來(lái)治療老年骨質(zhì)疏松癥。而肌少癥[19]與骨質(zhì)疏松有協(xié)同影響的關(guān)系，亦屬于衰弱癥范疇，其發(fā)生機(jī)制主要是由于衰老而造成的骨骼肌退行性改變。老年認(rèn)知功能障礙，病位在腦，病因主要是年邁體虛致氣血腎精耗損，“腦為髓之海”，腎精化髓通腦，腎精充盛則思維敏捷，精虧生髓不利則無(wú)以上充，神機(jī)失用，清竅失養(yǎng)，加之腎虛氣化不利致津液運(yùn)化乏源，痰瘀互結(jié)上蒙清竅，日久則智能減退。老年人常見的小便失禁，中醫(yī)認(rèn)為其與腎主水和腎藏精功能的減退有關(guān)，《諸病源候論》中提到“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也”,腎虛下元虛冷，無(wú)法制約水液及固守精關(guān)，而見小便失禁。因此，諸癥溯源，皆源于腎精虧耗。

5中醫(yī)經(jīng)典理論傳承與應(yīng)用--杞鹿健腎顆粒老年衰弱的發(fā)病基礎(chǔ)多為年老體虛、腎精虧虛，中醫(yī)治療多以補(bǔ)益腎精從而延緩機(jī)體的衰弱。杞鹿健腎顆粒始創(chuàng)于80年代，系岳陽(yáng)醫(yī)院自制制劑，集合多位名老中醫(yī)的智慧結(jié)晶，目前在臨床應(yīng)用于老年衰弱癥已取得了良好療效。在杞鹿健腎顆粒前期各項(xiàng)臨床研究中證實(shí)，該制劑能夠改善腎氣虛患者的臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量[20]；干預(yù)后能夠使陰陽(yáng)兩虛型老年高血壓患者的血壓水平有降低趨勢(shì)[21]；對(duì)于下肢動(dòng)脈粥樣硬化的老年患者，有降低最大斑塊面積和血脂的趨勢(shì)，并能改善其臨床癥狀。

杞鹿健腎顆粒中的君藥為枸杞子、鹿銜草，枸杞子歸肝腎二經(jīng)，性平味甘，以偏補(bǔ)腎陰為主；鹿銜草歸肝腎肺三經(jīng)，性溫味微甘，以補(bǔ)腎助陽(yáng)、強(qiáng)壯筋骨為主；此二者合而為君藥，功在補(bǔ)益肝腎、滋陰溫陽(yáng)、乙癸同補(bǔ)，共奏陰陽(yáng)同補(bǔ)之效。臣藥為補(bǔ)骨脂，歸脾腎二經(jīng)，性溫味辛苦，能夠補(bǔ)腎助陽(yáng)強(qiáng)腰、有助溫補(bǔ)命門之火，更有助于鹿銜草補(bǔ)陽(yáng)之效。方中佐藥為黨參、當(dāng)歸、黃芪三味，其中黨參歸脾肺二經(jīng)，性平味甘，能夠和胃生津、補(bǔ)中益氣；當(dāng)歸歸肝心脾經(jīng)，性溫味甘辛，功在補(bǔ)血活血；黃芪亦歸脾肺二經(jīng)，性微溫味甘，有補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表之效；此三味藥既能佐助君臣，亦能益氣生津、養(yǎng)血活血，使其氣血共調(diào)，補(bǔ)而不滯，氣血生化有源、瘀血不得留存。組方中另配有芍藥，歸肝脾經(jīng)，性微寒味苦，有活血散瘀之功效，另因其微寒之性，可遏制方中補(bǔ)陽(yáng)藥而使其無(wú)暴亢之患。本方名為杞鹿健腎，概因腎為補(bǔ)益之所重、腎陰腎陽(yáng)為五臟陰陽(yáng)之根本。

6小 結(jié)隨著人口的老齡化，老年衰弱的發(fā)生也呈日益增多的趨勢(shì)。針對(duì)老年衰弱綜合征的機(jī)理探究目前尚未完全成熟。祖國(guó)中醫(yī)理論博大精深，年老腎精虧耗、臟腑虛衰是老年衰弱發(fā)生的主要機(jī)理。從整體論治出發(fā)，以腎為本，采用補(bǔ)腎填精益髓之法，保持精氣充沛旺盛，調(diào)和陰陽(yáng)，在治療老年性疾病、延緩衰老、改善衰弱狀態(tài)等方面有著重要意義。