任永朋，華 瓊，劉彥妍，王自敏，邢海燕△

1.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎病科( 鄭州 450004);2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院腎病科( 鄭州 450000)

慢性腎臟病(Chronic kidney diseases，CKD)是一種常見病、多發(fā)病，嚴重危害人類健康和生命安全[1]。CKD發(fā)病率呈逐年上升趨勢，我國成年人群患病率高達10.8%[2]。為喚起全球各界人士對CKD的高度關注，2006年國際腎臟病學會和國際腎臟基金聯(lián)合會聯(lián)合倡議，將每年3月份的第2個星期四定為“世界腎臟日”[3-4]。2006年3月9日第一屆腎臟病日與2016年3月10第十一屆腎臟病日的主題分別為“慢性腎病的早期檢測和預防”、“預防慢性腎病，應從兒童開始”，均旨在提高人們對CKD發(fā)病率高、知曉率低、防治率低的認識水平，讓人們認識到早期檢測和預防CKD的重要性，特別是在預防方面，是目前全球急切需要解決的問題。這些也正顯現(xiàn)了中醫(yī)“治未病”思想的重要性，故在腎臟病防治中，我們主張堅持“未病先防”、“欲病早治”、“既病防傳”、“ 瘥后防復”的原則。

1中醫(yī)“治未病”思想的認識“治未病”一詞最早見于《黃帝內經》，是中醫(yī)學重要的防治思想[5]?！端貑枴に臍庹{神論》指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”，最早提出“治未病”理念，強調了“治未病”的重要性。東漢張仲景《金匱要略》提出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”的理論，從未病先防、既病防變闡述了“治未病”的原理及方法。唐代孫思邈將疾病分為“未病”、“欲病”、“已病”三個層次，并告誡人們要“消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無事之前”，明確了疾病的發(fā)生發(fā)展過程，在疾病的不同階段，治療方法也各有側重[6]。

1.1 未病先防，防重于治 對于“未病”的狀態(tài)，即中醫(yī)學所指的陰陽平衡；“防”，《說文》釋曰“堤也”，即防微杜漸，防芽遏萌。何謂陰陽平衡，指人體自身內部的陰陽平衡和與外部環(huán)境的平衡，陰陽平衡是一種動態(tài)的平衡，不可能一蹴而就和一勞永逸，人體處于陰陽平衡的狀態(tài)才能免受疾病的侵擾。《素問·遺篇法論》曰：“正氣存內，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，指出正氣是未病先防的重要內容和方法[7]。那么，日常生活中如何才能培養(yǎng)浩然正氣呢？我們認為，需要人們順應自然，天人合一，猶如《素問·四氣調神論》所言“春夏養(yǎng)陽、秋冬養(yǎng)陰”。

健康人群也要積極預防CKD的發(fā)生，在沒有患病的時候，就要做到防患于未然，飲食要清淡，減少鹽的攝入，切忌暴飲暴食，特別是不可過多攝入植物蛋白，加重腎臟負擔?！拔床∠确馈辈粌H需從疾病本身考慮，還應結合中醫(yī)學“整體觀念”的理論，從多個角度綜合考慮，使人體達到陰平陽秘的動態(tài)平衡，有效預防和延緩腎病的發(fā)生發(fā)展。

1.2 欲病早治，防微杜漸 《黃帝內經》指出：“故邪風之至，疾如風雨，故善治者治皮毛，其次治肌膚，其次治筋骨，其次治六腑，其次治五臟，治五臟者，半死半生矣?！边@里“治皮毛”，即強調早期治療，疾病處于萌芽階段時，正氣尚足，此時是治療的最佳時機，采取各種積極措施，能有效防止病情的進一步發(fā)展。《金匱要略》云：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫(yī)治之。四肢才覺重滯，即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞”，強調早期治療疾病的重要性。

罹患CKD早期，出現(xiàn)水腫、血尿一半的幾率還不到；有些患者水腫、血尿呈一過性，縱使有水腫、血尿等變化，往往幾天甚至一周就自行消失了，病情容易被忽視，也不足以引起患者的重視。故在日常生活中，每年定期進行一次尿常規(guī)檢查，必要的話進行腎臟彩超及腎功能檢查；而對于有糖尿病的患者，最好每半年檢查一次尿微量白蛋白，接受規(guī)范化治療。

1.3 既病防傳，主動出擊 《內經》所謂的“見微得過，用之不殆”，實質上強調的是對“既病”的及早治療。在疾病治療過程中，把握有利時機，防止疾病向更加嚴重的方向發(fā)展?；颊咭坏┗剂四I臟病，要“既來之，則安之”，不要著急，不要害怕，正確對待，在“戰(zhàn)略上藐視它，在戰(zhàn)術上重視它”。

在疾病初期，病位尚淺，病情尚輕，對正氣的損害也不甚嚴重，積極治療可達到很好的目的。正如《醫(yī)學源流論》云：“病之始生淺，則易治；久而深入，則難治”。若等到病情深重時才治療，就比較困難了。因為“邪氣深入，則邪氣與正氣相亂，欲攻邪則礙正，欲扶正則助邪，即使邪漸去，而正氣已不支矣”。所以，在診治疾病時，我們必須掌握疾病發(fā)展傳變的規(guī)律，準確預測病邪傳變趨向，采取預防措施，防止疾病傳至該處，終止該病發(fā)展、傳變?！峨y經·七十七難》云：“所謂治未病者，見肝之病，則知肝當傳之與脾，故先實其脾氣，無令得受肝之邪，故曰治未病焉”。CKD患者，一經發(fā)現(xiàn)罹患，應積極尋求系統(tǒng)治療，并切斷誘發(fā)途徑，防微杜漸。

據了解[8]，我國終末期腎病患者已達100萬～180萬，CKD已成為全球最可怕的“隱形殺手”之一，而且年輕化趨勢越來越明顯，因其它器官引發(fā)的腎臟疾病，如高血壓腎損害、糖尿病腎病等，發(fā)病率近年來亦呈上升趨勢，不但發(fā)病率高，而且病情復雜、危重，對人體損害極大，個別患者一經發(fā)現(xiàn)即是腎病的終末尿毒癥期，貽誤了治療的最佳時期，故治療非常棘手，且容易復發(fā)，所以要早預防、早發(fā)現(xiàn)、早治療。治療過程中根據患者所患原發(fā)病和處于CKD的不同階段，注重辨證論治，在積極治療原發(fā)病、糾正可逆因素、飲食管理和對癥治療基礎上配合中醫(yī)藥治療能有效的延緩CKD進展[9]。

1.3.1 補后天、養(yǎng)先天，呵護脾腎:“腎為先天之本，脾胃為后天之本”，CKD發(fā)病因素有先天稟賦不足、飲食不節(jié)、藥物損傷、久病勞倦等，日久則可致脾腎虧虛，濕濁、瘀血、毒邪內停。其病機總可歸納為“虛、瘀、濁、毒”四大病機，虛為根本,從而使瘀、濁、毒邪內生,瘀、濁、毒邪又反過來進一步侵害其它臟器，最終致使脾腎衰敗。本病病位主要在腎，五臟皆可相關，其基本病機為本虛標實，本虛以腎元虧虛為主，標實為血瘀、濕濁、毒邪等。脾胃的運化功能不能正常運轉，就不會升清降濁，可出現(xiàn)納呆、惡心、嘔吐、便溏或便秘等不適；水谷精微物質生化欠佳，致使氣血虧虛，患者即可出現(xiàn)神疲乏力、面色無華、脈細弱等脾虛證候；腎精虧虛，其主水藏精等功能異常，患者即會出現(xiàn)面色晦黯、頭發(fā)干枯、腰膝酸痛或精微外泄等不適，從這些臨床表現(xiàn)來看，脾虛腎虧是CKD的根本。

CKD患者多素體虛弱，稟賦不足，故應注重飲食調養(yǎng)，《養(yǎng)生論》有云：“善養(yǎng)生者則不然也，清虛靜態(tài)，少私寡欲，知名位之傷德，故息而不營，非欲而強禁也，識厚味之害性，故棄而弗顧，非貪而后抑也”，不管身體虛弱與壯實，如若平日飲食不節(jié)，貪涼飲冷，起居不調日久，必生禍患，損及脾胃，容易誘發(fā)腎臟病的發(fā)生。

1.3.2 積極治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素:CKD有原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性疾病大多有發(fā)病因素，其原發(fā)病的發(fā)作常常是加速腎臟損害的重要因素。臨證時注重在其治療過程中對原發(fā)病的治療，可有效延緩其腎功能進一步惡化。如高血壓腎損害，一定要降壓、降脂治療，穩(wěn)定血壓，防止血壓過高引起腎臟惡化；糖尿病腎病首先控制血糖，控制飲食，調脂保腎，防止糖尿病加重腎臟疾病。還有尿路梗阻、狼瘡性腎炎活動期等都可加重對腎臟的損害。所以在這些疾病的早期，持續(xù)的治療是預防腎衰竭的方法，治療原發(fā)病是防止慢性腎衰竭的關鍵一環(huán)。

另外，一定要切斷CKD的誘因，阻止其繼續(xù)發(fā)展。如經常感冒、咽痛引起腎小球腎炎，IgA腎病等，這時首要治療感冒，清除感染源；如貧血、電解質及酸堿平衡的紊亂等，都是加重CKD的可逆因素，若及早發(fā)現(xiàn)，給予改善貧血、糾正電解質紊亂、調節(jié)酸堿平衡等對癥治療，能有效延緩CKD的進展。

1.3.3 防止并發(fā)癥:CKD的并發(fā)證很多，患者可并發(fā)血液系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、神經系統(tǒng)疾病、骨骼病變等，其中心血管病變發(fā)生率較正常人群高很多，大多數(shù)尿毒癥患者因為心血管疾病而死亡[10]。因此在CKD的防治中，首先要做好心血管疾病的防治工作，要進行規(guī)范化治療，控制好病人血壓、血脂、血糖水平，注意營養(yǎng)；合理進補，改變不良習慣；防止感冒、感染，積極治療，延緩或逆轉CKD的進展。

1.4 瘥后調攝，防其復發(fā) 疾病初愈，若調理不當，很容易復發(fā)或遺留后遺癥，故應積極采取各種措施，防止其復發(fā)，是“治未病”思想的一個重要內容。在疾病初愈階段，癥狀雖然消失，但邪氣未完全散去，元氣沒能完全康復，需要調理才能逐漸恢復。若不注意調養(yǎng)將息，或適逢新感病邪，不但可以使病情重發(fā)，甚者可危及生命。

大多數(shù)CKD患者經治療后病情及指標穩(wěn)定，但體質仍舊虛弱，并存在氣血衰少、津液虧虛、脾腎不足、血瘀痰阻等病理特點，應采取綜合治療，促使臟腑氣血功能盡快恢復，同時保持健康的生活方式，預防感染，禁止濫用藥物，定期體檢，按時服藥，有效防止病情復發(fā)，甚則急劇進展。所以，瘥后調攝，防其復發(fā)，亦不失為“治未病”的延伸。

2“治未病”在防治腎臟病中的具體體現(xiàn)

2.1 精神樂觀，身體康健 《素問·上古天真論》曰：“精神內守，病安從來”，可見情志抑郁，思慮過多可導致肝氣郁結，脾氣壅滯，郁久化火傷陰或氣滯、血瘀等變證，故中醫(yī)的病因學將七情所傷列入其中。正如《素問·舉痛論》指出的：“百病生于氣也。怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下…… 驚則氣亂……思則氣結。”人體處于陰陽平衡狀態(tài)，才能保證機體的各項生理功能正常運行。劇烈的情志變化，會導致陰陽平衡失調，影響氣機正常運行。所以，CKD患者每天保持樂觀情緒會增強戰(zhàn)勝疾病的信心，提高機體免疫功能，促進人體氣血循環(huán)，這對于提高療效至關重要。

2.2 低鹽低脂，合理飲食 日常生活中，主張低鹽飲食，正常成年人每日攝入鈉鹽的量應控制在6克左右[11]。因高鹽攝入與高血壓密切相關，可加速腎臟纖維化，一日三餐，飲食有節(jié)，葷素搭配，適當攝入水果蔬菜，但血鉀偏高的病人不宜吃香蕉、橘子、西瓜等高鉀食物。對于腎臟病人,優(yōu)質低蛋白飲食可減少患者體內毒素的產生和堆積,有效地改善患者不適癥狀,降低蛋白尿、血磷、血壓、血糖水平,增強抵抗力,延緩疾病進展,進而延長進入腎臟替代治療的時間，并提高患者生存質量[12]。從CKD3期開始，患者每日蛋白質攝入量應控制在0.6～0.8克每公斤體重[13]。CKD患者結合自身實際情況可適當進食豆制品。各種肉食都要少吃，因血脂過高可增加血液粘度，致使血流速度減緩，增加腎小球內壓力，從而損傷腎臟。另外，還要避免一個誤區(qū)，不要因患了腎臟病，體質差，擔心營養(yǎng)不良，就盲目的增加營養(yǎng)，促使腎小球內壓力增高，導致高過濾，加速腎功能損害進程。

水在機體內是含量最大的成分，是維持人體正常生理功能的重要物質。水可以幫助人體將新陳代謝廢物排出，降低有毒物質在腎臟中的濃度，從而避免腎臟受到損害。因此，正確掌握水的入量，是治療腎臟病的重要一環(huán)。若沒有明顯的水腫、高血壓、和心力衰竭者，不需要限制入水量。若患有泌尿系感染，應該多飲水，勤排尿，以達到沖洗尿路，清除細菌的作用。若為輕度水腫的腎臟病患者，入水量以不加重水腫程度為原則。若嚴重水腫伴高血壓、心力衰竭，或急性腎損害伴少尿者，嚴格限制入水量，注意每天監(jiān)測體重，量入為出，所謂的入水量包括飲水、喝粥、輸液及中藥等液體的總和。

不吸煙，少飲酒也是重要一環(huán)。吸煙與多種腎功能損害的指標有關，特別與腎小球濾過率的降低和出現(xiàn)蛋白尿有關[14]。酒精對人體肝腎都有損害，進入體內的酒精90%以上是通過肝臟代謝的，酒精會影響機體中氮的平衡，增加蛋白質的分解，增加血液中尿素氮的含量，必然會增加腎臟負擔。

2.3 鍛煉身體，增強體質 據估計，我國成人超重率為30.1%，肥胖率為11.9%，且越來越多的研究表明，肥胖是導致CKD發(fā)生發(fā)展的重要因素[15]。肥胖除了是引起糖尿病、心血管疾病以及CKD的危險因素外，也是新發(fā)CKD最為顯著的風險因素之一，所以，預防肥胖顯得尤為重要。適當鍛煉身體，可增強體質，預防肥胖，提高抗病能力，減少疾病；提倡散步、練氣功、打太極拳、跳舞等活動，必須動靜結合，形神合一。建議人們在不吃高熱量食物的同時，加強體育鍛煉，不要熬夜，不要吃生冷的食物，因為生冷的食物會導致體內變涼，從而使脂肪代謝受阻引起肥胖。

2.4 藥膳結合，養(yǎng)生護腎 中醫(yī)藥膳是在中醫(yī)理論指導下，應用食物或其它天然營養(yǎng)物質，來達到保健強身、預防和治療疾病或促進機體康復，以及延緩衰老的功效[16]。中醫(yī)藥膳養(yǎng)生對強身健體，預防疾病有著積極的意義。藥膳未病食之可強身健體，謂之“食養(yǎng)”；既病用之，可以祛病療傷，謂之“食療”。孫思邈曾云：“凡欲治病，先以食療，既食療不愈，后乃藥爾”，病后調養(yǎng)又可促進康復，防止病去邪戀，遷延反復。

“注重整體、辨證施膳”是正確使用藥膳的基本原則。根據不同的體質選用不同的藥膳，使機體協(xié)調從而延年益壽。如小兒臟腑嬌嫩，不宜食用大寒大熱之品；老人多肝腎不足，不宜溫燥，更不可過食肥甘咸味，宜食用溫、熟、軟的食物；陽亢體質者宜食清熱瀉火食物，忌食姜、蒜、辛辣和酒；陰虛體質者宜食甘涼生津食物，忌食韭菜、芥菜、羊肉等；血虛者多用大棗、花生等；氣虛者宜食用溫性食物，忌食生冷瓜果、飲料等；血瘀者宜食用活血祛瘀的食物，忌食咖啡、酒等；久病體虛之人宜食富有營養(yǎng)的血肉有情之品，不宜食用海鮮等發(fā)物，易動風生痰，誘發(fā)舊疾。

2.5 起居有常，護腎保精 《素問·四氣調神大論》中曰“春夏養(yǎng)陽，秋冬養(yǎng)陰，以從其根”?！鹅`樞·邪客》說“人與天地相應”。順應天地四時變化規(guī)律，起居有常，特別是患有CKD的患者，要養(yǎng)成良好的起居習慣，保持足夠的睡眠，按時作息，不要勞累過度。CKD患者還應注意環(huán)境氣候的變化，隨時增減衣被，過冷、過寒、過熱、過燥對身體都有害，防止交叉感染，注意空氣消毒。講究個人衛(wèi)生，勤洗澡，保持皮膚清潔，避免癰疥、感染及皮膚瘙癢，避免發(fā)病誘因，有感冒、感染的咽炎、咳嗽、尿路不適等及時治療。定期檢查尿液，一旦有異常，立刻找?？漆t(yī)生就診。

中醫(yī)歷來強調腎精對人體生命活動的重要性，因精能化氣，氣能生神，神能御氣，神能御形，精是形、氣、神的物質基礎。護腎保精除了要順應四時、調理陰陽外，還應節(jié)制欲望、泌藏腎精。減少過度的思想負擔，做到清心寡欲，恬淡虛無，去除貪欲攀比，保持樂觀豁達之心，使體內氣血津液條達通暢。

2.6 強腎保健，防病治病 強腎保健之法甚多，如導引、運動保健、按摩益腎、食療補腎和藥物調養(yǎng)等。比如：中醫(yī)認為“腰為腎之府”，腰部要注意保暖，經常進行腰部活動，按摩涌泉穴，晚上用熱水或紅花煮水泡腳，這樣可以做到健運命門，補腎活瘀，強身健體，防止早衰。

綜上所述，中醫(yī)“治未病”的學術思想源遠流長，博大精深，以理念的先進性、應用的高效性和發(fā)展的超前性成為最理想的醫(yī)學理論，精準的診斷和及時的治療，疾病的傳變、轉變、合并和并病規(guī)律的把握，對提高人民的健康和中醫(yī)學的發(fā)展意義重大。

在中醫(yī)“治未病”思想的指導下，積極防治CKD，能夠有效降低CKD的發(fā)病率，顯著延緩腎衰竭進展，延遲進入腎臟替代治療的時間，從而改善患者的生活質量，具有重要的經濟及社會價值，突出了天人合一，以人為本的整體觀念，且具有個性化的辨證優(yōu)勢，特別是在應對CKD患者腎功能下降方面，通過補后天、養(yǎng)先天，扶正祛邪，療效顯著。