郭海媚,陳 波，陳澤林,郭 義

天津中醫(yī)藥大學(xué)(天津 301617)

臨床取穴和腧穴配伍是針灸應(yīng)用的重要組成部分，早在《針灸精義》中就提到：“不知穴之配合，猶如癲馬亂跑，不獨(dú)不能治病，且有使病機(jī)變生他種危險(xiǎn)之狀態(tài)?！彪蜓ㄅ湮閇1]是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，以針灸選穴原則為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床治療目的和腧穴主治特性，選擇兩個(gè)以上作用相同的腧穴進(jìn)行配伍，目的是更好的發(fā)揮腧穴的協(xié)同增效作用，提高臨床治療效果，發(fā)揮腧穴作用的最大的效益?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出的標(biāo)本、根結(jié)、氣街、四海理論經(jīng)過后代醫(yī)家的繼承應(yīng)用，是指導(dǎo)針灸臨床取穴與配伍的理論基礎(chǔ)。本文著重闡述了標(biāo)本根節(jié)、氣街四海理論與臨床取穴和腧穴配伍實(shí)踐之間的聯(lián)系，有助于從源頭上更好的理解臨床針刺取穴、配伍的原理和規(guī)律，重視理論與實(shí)踐的統(tǒng)一。

1標(biāo)本根結(jié)理論在針灸臨床取穴與配穴中的應(yīng)用

1.1 標(biāo)本根結(jié)理論強(qiáng)調(diào)了遠(yuǎn)端穴位的重要性 標(biāo)本與根結(jié)都是基于十二經(jīng)脈的循行,闡述了經(jīng)脈中經(jīng)氣向心性循行的規(guī)律?！皹?biāo)”與“結(jié)”、“本”與“結(jié)”位置相同或相近,兩組概念的含義相似。根者,本者,所指的部位在下、在四肢,都是經(jīng)氣始生發(fā)之地,為經(jīng)脈之氣的源頭所在;結(jié)者,標(biāo)者,所指的部位在上、在頭胸腹部,都是經(jīng)氣歸結(jié)之所。標(biāo)本與根結(jié)理論都對(duì)經(jīng)氣分布進(jìn)行的描述，將二者結(jié)合起來互相參考補(bǔ)充,我們能得出以下結(jié)論：人體四肢與頭身之間存在密切聯(lián)系,四肢做為經(jīng)氣的根與本在針刺臨床中占有重要地位[2]。另外，《靈樞·終始》云：“陽受氣于四末”說明四肢末端是衛(wèi)陽最旺盛的地方，有學(xué)者[2]認(rèn)為根結(jié)標(biāo)本理論再次強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)陽的重要地位。在《子午流注針經(jīng)·流注經(jīng)絡(luò)圖說》中記載道:“凡刺之道,須衛(wèi)氣所在,然后迎隨,以明補(bǔ)瀉”，說明針刺取效的關(guān)鍵秘訣是找到衛(wèi)氣所在之處。衛(wèi)氣覆蓋于體表，范圍最廣，體表上的腠理、汗孔等都是機(jī)體衛(wèi)外的門戶，而門戶都具有關(guān)、闔、樞等構(gòu)件，這些構(gòu)件即是根結(jié)所在[3]。其次，表里的陰陽兩經(jīng)亦相交于四末，四末乃經(jīng)脈陰陽之氣交合之處，營(yíng)衛(wèi)之氣通行之道。四肢肘膝以下本部和根部是十二經(jīng)經(jīng)氣交接流注的重要部位[4]。綜上所述，標(biāo)本根結(jié)理論強(qiáng)調(diào)了四肢末端、經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)端穴位在臨床的重要性,突出了“經(jīng)脈所過,主治所及”的思想[5]。

1.2 標(biāo)本根結(jié)擴(kuò)展了按經(jīng)取穴的范疇 早在《素問·五臟生成》就提到：“人有大谷十二分，小溪三百五十四名，少十二俞，此皆衛(wèi)氣之所留止，邪氣之所客也，針石緣而去之?！笨梢?，影響針刺取穴定位的重要影響因素是衛(wèi)氣和邪氣留止的地方，根據(jù)標(biāo)本根結(jié)理論對(duì)經(jīng)脈中經(jīng)氣遠(yuǎn)近分布的規(guī)律的闡述，針灸臨床按經(jīng)取穴主要有“近道取穴法”和“遠(yuǎn)道取穴法”。

“近道取穴法”是指臨床根據(jù)病痛部位，在標(biāo)取標(biāo)、在本取本的選穴方法。如：《玉龍賦》云“頭風(fēng)鼻淵,上星可用;耳聾腮腫,聽會(huì)偏高”，取位于頭部前發(fā)際正中上一寸的上星穴來治頭風(fēng)頭通和鼻淵；《百癥賦》中記載“胸脅支滿何療，章門不用細(xì)尋”取位于側(cè)腹部第11肋游離端下的章門穴來治脅肋支滿等等。

第十版《針灸治療學(xué)》教材中將遠(yuǎn)部取穴定義為選取距離病痛較遠(yuǎn)部位的腧穴。有學(xué)者[6]結(jié)合自己臨床經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為標(biāo)本根結(jié)理論的意義在于提示頭胸腹疾病可取四肢遠(yuǎn)端的穴位?！夺樉木塾ⅰ吩?“頭面之疾針至陰”，就是在太陽經(jīng)根于至陰穴,結(jié)于頭面的理論基礎(chǔ)上，循經(jīng)遠(yuǎn)取位于足趾的至陰穴來治頭面之疾;《靈樞注證發(fā)微》記載道“痛在頭頂者”取交信、“耳聾、目赤、頭痛”取中封，也是因?yàn)榻恍拧⒅蟹夥謩e為腎經(jīng)、肝經(jīng)本穴的緣故。再比如，大家耳熟能詳?shù)乃目傃ǜ琛岸歉谷锪?腰背委中求,頭項(xiàng)尋列缺,面口合谷收”其中也體現(xiàn)了從根結(jié)處取穴治療標(biāo)結(jié)部病痛的思想。足陽明胃經(jīng)循行經(jīng)過肚腹部，治療時(shí)按經(jīng)選穴常取標(biāo)結(jié)部的腧穴梁丘、天樞等，足三里位于四肢根本部，是胃經(jīng)之合穴、胃腑下合穴，是臟腑經(jīng)絡(luò)氣血匯聚的地方。臨床治療肚腹有疾時(shí)，必然要在病變部位的選取適當(dāng)穴位發(fā)揮近治作用，但更應(yīng)重視循經(jīng)遠(yuǎn)取，一方面是遵循“以痛為腧，不痛用力”的原則，更具有操作性，能減少給患者帶來的不適感。另一方面是直接從經(jīng)氣的起源和結(jié)聚處進(jìn)行補(bǔ)瀉操作以調(diào)節(jié)遠(yuǎn)道彌散的經(jīng)氣，遠(yuǎn)近配穴共同發(fā)揮治療作用。這就好比大禹治水，當(dāng)下游洪水泛濫成海時(shí)，立刻就地治理固然重要，但卻很難一下子實(shí)現(xiàn)滄海桑田的轉(zhuǎn)換，只有先截住源頭才能迅速控制澇災(zāi)進(jìn)一步發(fā)展，同時(shí)再治理洪水主要集中的區(qū)域，這樣才能取得最后的成功。

1.3 標(biāo)本根結(jié)理論是特定穴應(yīng)用的理論基礎(chǔ) 《標(biāo)幽賦》云：“氣速至而速效，氣遲至而不治?！碧崾踞槾痰年P(guān)鍵在于調(diào)氣。十二經(jīng)經(jīng)氣循經(jīng)在四肢肘膝以下根、本部交接[4]，而特定穴中的五腧穴、原穴、八脈交會(huì)穴、十二經(jīng)的絡(luò)穴、郄穴、下合穴都在本部，對(duì)經(jīng)氣調(diào)節(jié)有重要的作用。

十二經(jīng)脈各有五腧穴，五腧穴在臨床的應(yīng)用也十分廣泛?！毒裴樖分兄赋觯骸八鰹榫?所溜為榮,所注為輸,所行為經(jīng),所入為合”,而標(biāo)本根結(jié)理論形容經(jīng)脈的經(jīng)氣匯聚于四末似泉水源頭而彌漫于頭面軀干似蜿蜒的江河,其對(duì)經(jīng)氣流注規(guī)律的闡述,似可作為五輸理論的導(dǎo)源。

而所謂“合治內(nèi)腑”,從標(biāo)本根結(jié)理論出發(fā)來分析，由于手足陽經(jīng)標(biāo)部的位置都是在頭面,其經(jīng)脈之氣并未直接作用于相應(yīng)臟腑,而是“出足之三陽,上合于手”之故,如手陽明下合上巨虛,手少陽下合委陽，手太陽下合下巨虛，六腑的下合穴都位于下肢“本”部，是經(jīng)脈經(jīng)氣匯聚集中的部位，故針刺下合穴來調(diào)節(jié)六腑的經(jīng)氣，治療六腑的疾病。因而我們可以把標(biāo)本理論作為臨床運(yùn)用下合取穴的理論依據(jù)[7]。

總之，根結(jié)理論強(qiáng)調(diào)四末部位的腧穴與標(biāo)結(jié)部位腧穴的緊密聯(lián)系，奠定了四末部位穴位在臨床上的重要地位。要真正掌握臨床遠(yuǎn)部取穴以及四肢胸腹部特定穴如五輸穴、下合穴的應(yīng)用規(guī)律就必須理解標(biāo)本根結(jié)理論。

1.4 標(biāo)本根結(jié)為遠(yuǎn)近配穴法奠定了理論基礎(chǔ) 《素問·舉痛論》云“百病皆生于氣”，針刺重視“得氣”、“調(diào)氣”。標(biāo)本是經(jīng)氣集中和彌散的部位，標(biāo)部有賴于本部的滋養(yǎng)。這就好比一棵大樹，樹干越粗越能集中輸送養(yǎng)分，枝干才能不斷向外舒展。樹干是枝干的后天基礎(chǔ)，同理標(biāo)結(jié)部氣血的充滿也依賴于根本部的盛盈。標(biāo)本根結(jié)理論為臨床遠(yuǎn)近配穴法奠定了理論基礎(chǔ)。臨床用結(jié)標(biāo)治結(jié)標(biāo)，在根本治根本，這就是近取；在結(jié)標(biāo)治根本，在本治標(biāo)，則是遠(yuǎn)取。近道取穴可調(diào)節(jié)局部經(jīng)氣，遠(yuǎn)道取穴以溝通機(jī)體上下經(jīng)氣，調(diào)節(jié)全身機(jī)能。兩者搭配起來使用往往能夠取得良好的療效。遠(yuǎn)近配穴是腧穴配伍的基本規(guī)律，適合于大部分病證[8]。

被譽(yù)為“嶺南針灸新學(xué)派”的“靳三針”運(yùn)用于臨床治療各類疾病，效果顯著，深得眾多針灸人的推崇[9]。治療肩周病痛時(shí)選肩三針(肩前、肩中、肩后)作為主穴，再根據(jù)疼痛放射的具體部位來分經(jīng)辨證，在遠(yuǎn)端選相應(yīng)之穴行導(dǎo)氣同精法，肩前疼配手背部的合谷穴；肩中疼痛配遠(yuǎn)端的外關(guān)或中渚穴；肩后疼痛選手掌尺側(cè)的后溪穴[10]。再比如，腸三針(由關(guān)元、天樞、上巨虛3個(gè)穴組成)、胃三針(由中脘、內(nèi)關(guān)、足三里組成)等也都滲透了遠(yuǎn)近配穴的思想，強(qiáng)調(diào)了四肢根本部的穴位與標(biāo)結(jié)部位穴位的配合應(yīng)用。

2氣街四海理論在針灸臨床取穴與配穴中的應(yīng)用

2.1 氣街四海理論強(qiáng)調(diào)了頭、胸、腹部穴位的重要意義 肢端為十二正經(jīng)的根本,正經(jīng)起于四肢末端的井穴,向心走行,相關(guān)經(jīng)脈彼此聯(lián)結(jié)的部位就是氣街,其經(jīng)氣在氣街中雙向運(yùn)行。氣街理論重在闡述了經(jīng)脈中氣血橫向轉(zhuǎn)輸、前后聯(lián)絡(luò)的規(guī)律，從橫向的角度詮釋了十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈的聯(lián)系規(guī)律。同時(shí)也解釋了標(biāo)本根結(jié)理論中經(jīng)脈的標(biāo)部和結(jié)部并不都是在本經(jīng)循行的部位上[11]。其次，有學(xué)者[12]認(rèn)為氣街是八會(huì)穴、俞募穴、下合穴等經(jīng)穴與相關(guān)臟腑組織器官聯(lián)系的通道并且可以保證經(jīng)脈之間的橫向聯(lián)系順暢通調(diào)。另外，四氣街在外邪侵襲等病理狀態(tài)時(shí)能作為經(jīng)氣的應(yīng)激通路打開[13-14]。因此臨床上常見截肢的患者，其全身的衛(wèi)氣營(yíng)血依然能保持周而復(fù)始地流注循環(huán),所以基本生理功能依然能保持正常。簡(jiǎn)單的說，氣街即為經(jīng)脈之間經(jīng)氣運(yùn)行的共同多向通路，是聯(lián)系病變部位與刺激部位的直接的通路，能治療其局部和有關(guān)內(nèi)臟的疾病[15-18]。

正經(jīng)經(jīng)氣起始于井穴,沿井、滎、輸、經(jīng)、合運(yùn)行,其經(jīng)氣漸盛,最后如百川匯聚于四海；四海化生之經(jīng)氣,又可循經(jīng)絡(luò)而運(yùn)行周身、通達(dá)肢端。故四海是關(guān)于經(jīng)氣化生匯聚、雙向運(yùn)行的理論[12]。

氣街主要是指頭、胸、腹、脛部經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行的路徑。位于頭部的腦為髓海;位于胸部的膻中為氣海；位于上腹部的胃為水谷之海;位于下腹部的沖脈為十二經(jīng)之海,又稱血海[19]。由此可見氣街四海的主要分布大致相同,共同強(qiáng)調(diào)了頭、胸、腹部的重要意義。氣街四海內(nèi)外通達(dá)，共同構(gòu)成一個(gè)統(tǒng)一的整體。

2.2 氣街四海奠定了按部取穴的理論依據(jù) “氣街意指經(jīng)脈之氣的共同通路，氣街中腧穴與體表內(nèi)的臟腑器官直接相通，并前后呼應(yīng)，是聯(lián)系臟腑器官的就近要穴。這些腧穴不僅能治療其局部和有關(guān)內(nèi)臟的疾病，還能對(duì)全身產(chǎn)生重要影響[20];氣街理論立足于內(nèi)外聯(lián)系通路，突出了頭、胸、腹等部位的重要意義，說明了腧穴近部作用原理，是臨床按部取穴的理論依據(jù)。臨床上胸腹內(nèi)臟病變時(shí)常在胸、腹氣街四海處取特定穴，直接從經(jīng)氣運(yùn)行的通道處調(diào)節(jié)，更利于經(jīng)氣恢復(fù)正常。中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)理論認(rèn)為神志類疾病與五臟關(guān)系密切，在氣街理論的支持下臨床按部取穴首選腹氣街的穴位，圍繞著肝、脾、腎及六腑為中心，這些位于腹氣街的穴位能橫向貫通各臟腑所對(duì)應(yīng)的腹部募穴和背部腧穴的作用,針刺腹氣街的穴位剛好能促使臟腑氣血通過腹氣街而直達(dá)于外,灌注于諸經(jīng)[21]，臨床明顯的療效也反證了氣街理論不是空有虛名，是真實(shí)可參的。

2.3 氣街四海為俞募配穴奠定了理論基礎(chǔ) 《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“氣在胸者，止之膺與背俞；氣在腹者，止之背俞”。胸氣街和腹氣街的意義在于指明了內(nèi)臟氣血通過氣街的橫向轉(zhuǎn)輸最后集中在體表的部位是胸腹和背腰，因此刺激胸腹、腰背的穴位能直接調(diào)節(jié)內(nèi)臟氣血?，F(xiàn)代臨床研究利用采用熒光雙標(biāo)記法從形態(tài)學(xué)細(xì)胞水平揭示了胸腹氣街的現(xiàn)代生物學(xué)本質(zhì)，也說明俞募穴與相應(yīng)臟腑的特異性聯(lián)系途徑[22]。也有學(xué)者[12]認(rèn)為氣街不僅是俞募穴與相關(guān)臟腑組織器官聯(lián)系的通道，同時(shí)又是邪氣聚結(jié)通行之地。因此當(dāng)針灸同一臟腑的俞募穴時(shí)既可以通對(duì)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣進(jìn)行疏導(dǎo)，又可以驅(qū)邪外出,從而達(dá)到治療臟腑病的作用[23]。綜上，可認(rèn)為氣街理論揭示了人體內(nèi)臟與胸、腹部之間內(nèi)外、前后相應(yīng)的規(guī)律，是“俞募配穴法”的理論基礎(chǔ)。

古今以來俞募配穴的臨床應(yīng)用都十分廣泛，《素問·奇病論》記載道：“膽虛，氣上溢，而口為之苦，治之膽募、俞。”去膽的俞穴募穴配合治療膽虛氣逆，《標(biāo)幽賦》記載：“豈不聞臟腑病，而求口、海、俞、募之微?！爆F(xiàn)代俞募配穴法依舊是治療相應(yīng)的臟腑疾病如肺部疾病，慢性胃炎，更年期綜合征，消化道潰瘍等的主要手段[24]。

3小 結(jié)針刺治療疾病大都是通過刺激輸穴以疏通經(jīng)氣、調(diào)整經(jīng)絡(luò)平衡并恢復(fù)其調(diào)節(jié)人體臟腑氣血的正常功能。標(biāo)本根節(jié)補(bǔ)充了同經(jīng)經(jīng)氣的匯聚分布規(guī)律，從縱向上闡述人體經(jīng)絡(luò)腧穴上下對(duì)應(yīng)關(guān)系，強(qiáng)調(diào)臨床按經(jīng)取穴時(shí)要重視四肢末端腧穴、遠(yuǎn)近配伍應(yīng)用。氣街四海理論從橫向補(bǔ)充了各經(jīng)之間、經(jīng)脈與臟腑之間經(jīng)氣的交匯關(guān)系。從整體觀的角度強(qiáng)調(diào)整體與局部的關(guān)系。重在提示臨床上應(yīng)通過辯證后多經(jīng)取穴、按部取穴。

若臨床只講究以病癥求穴位,而較少注意對(duì)針灸理論探討和闡述就必然會(huì)使穴位主治越來越繁雜,而醫(yī)生在學(xué)習(xí)記憶以及臨床實(shí)踐時(shí),就會(huì)產(chǎn)生一種龐雜籠統(tǒng)、不知所措的感覺,也會(huì)大大削弱臨床選穴的針對(duì)性,最終會(huì)影響到疾病的治療效果。因此，理解掌握了標(biāo)本根結(jié)、氣街四海理論對(duì)我們掌握針刺臨床的取穴、配伍意義重大。