張 勇, 曹 輝, 陳 萍

(四川省彭州市人民醫(yī)院, 四川 彭州, 611930)

胸腔積液是以胸膜腔內(nèi)病理性積液為主要表現(xiàn)的疾病。胸腔積液病因復(fù)雜，而胸膜活檢在胸腔積液診斷中起著重要的作用[1-2], 其病理組織學(xué)結(jié)果是胸腔積液診斷的“金標準”[3]。針對胸膜活檢，本院主要采取經(jīng)皮穿刺胸膜活檢與胸腔鏡(本院為支氣管鏡代替胸腔鏡檢查)胸膜活檢，其中經(jīng)皮穿刺胸膜活檢又分為鈍頭鉤針與經(jīng)皮肺穿針兩種方式。本研究比較鈍頭鉤針經(jīng)皮穿刺胸膜活檢、經(jīng)皮肺穿針胸膜活檢、胸腔鏡胸膜活檢的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2010年1月—2018年2月本院呼吸內(nèi)科住院患者126例，均經(jīng)胸部CT及B超證實為胸腔積液。納入標準: ① 符合胸水Light標準，排除外傷及漏出液的胸腔積液; ② B超或胸部CT提示胸水深度≥3 cm; ③ 胸膜無明顯粘連，胸膜局部增厚; ④ 血常規(guī)及凝血未見明顯異常，無嚴重心、肺功能障礙; ⑤ 家屬及患者同意相關(guān)檢查。所有患者中，大量胸腔積液者59例，少、中量胸腔積液者67例; 女52例，男74例; 年齡18～76歲。將上述患者隨機分為A組(胸腔鏡)45例, B組(肺穿針)40例, C組(鈍頭鉤針)41例。

1.2 方法

儀器、設(shè)備包括改良后的Cope胸膜活檢針、巴德活檢槍及活檢針(Magnum, 型號MN1810)、奧林巴斯-電子支氣管鏡及配套系統(tǒng)、活檢鉗、胸腔閉式引流管、負壓吸引器、水封瓶、氣管導(dǎo)管、中心靜脈置管包、切開縫合包、心電監(jiān)護。

術(shù)前行胸部CT以了解胸膜粘連及胸膜厚度，胸水彩超定位胸水量、深度及穿刺部位，行血常規(guī)、凝血、輸血前檢查、心電圖、血壓、心電監(jiān)護，排除嚴重心衰、呼衰、心律失常、凝血及血小板異常、惡性高血壓等手術(shù)禁忌證。術(shù)前經(jīng)彩超定位點置入中心靜脈管，胸水常規(guī)送檢，符合Light標準后入選，術(shù)前0.5 h肌注地西泮10 mg、哌替啶50 mg以減輕患者緊張，減輕胸膜反應(yīng)[4]。

A組: 患者先取坐位，從中心靜脈管試抽出胸水后注入空氣400～600 mL形成人工氣胸?；颊呷フ斫?cè)臥位，健側(cè)胸部抬高，上肢上舉暴露手術(shù)肋間，取患側(cè)第5～8肋間腋中線處為手術(shù)切口，常規(guī)消毒、鋪巾，以2%利多卡因注射液5～8 mL給予皮膚至胸膜逐層浸潤麻醉。沿下一肋骨上緣處切開皮膚1.5～2.0 cm, 逐層鈍性分離胸壁組織。剪取氣管導(dǎo)管約15 cm插入至胸腔作為導(dǎo)向管，插入電子鏡，按順序查看壁層胸膜及臟層胸膜，抽取胸水，發(fā)現(xiàn)病變可給予鉗取送病理學(xué)檢查，鉗取時盡量避免臟層胸膜及血管，總共鉗取10余次送檢。若出血明顯時，可給予1∶10 000腎上腺素液和(或)白眉蛇毒血凝酶1 KU+0.9%氯化鈉注射液10 mL噴灑止血，術(shù)中全程吸氧及心電監(jiān)護，密切觀察患者生命征及不適癥狀。術(shù)后置入胸腔閉式引流管，引流殘留人工氣胸及胸水(若氣體及胸水較多，需分段引流以防復(fù)張性肺水腫)，囑患者半臥位，監(jiān)測生命體征，觀察傷口、肺部體征、胸腔閉式引流情況及患者不適癥狀(復(fù)張性肺水腫、出血，首次胸水不能超過800 mL, 此后不超過1 000 mL/d), 當(dāng)氣體及胸水引流完畢時復(fù)查胸片，肺完全復(fù)張后拔除引流管。

B組: 患者反坐在靠背椅上，雙手置于椅背上。常規(guī)消毒，戴無菌手套，鋪洞巾。用2%的利多卡因注射液5 mL沿肋骨上緣進針，自皮至胸膜行浸潤麻醉，并記錄胸膜至皮膚距離。助手將活檢針(Magnum, 型號MN1810)上于巴德活檢槍內(nèi)，調(diào)整活檢距離1.5 cm, 檢查活檢槍工作正常后，左食指和中指固定穿刺處皮膚，右手持槍自麻醉處剌入，待針尖與胸膜距離約1 cm時擊發(fā)活檢槍，取出活檢組織，送病理學(xué)檢查，共活檢3～5次，位置活檢時避免活檢上一肋下緣。

C組: 術(shù)前準備及麻醉與B組相同，右手持改良后的Cope胸膜活檢針自麻醉處剌入，當(dāng)針鋒抵抗感突然消失或到達胸腔距離時拔出穿刺針芯，以左手拇指堵住針孔，將胸膜鈍頭鉤針插入穿刺針套管內(nèi)直達胸膜腔，然后將鈍頭鉤針及套管向外拔，待有阻力時回送套管切割下胸膜送檢，可于穿刺點3、6、9點鐘位置取活檢，避免12點鐘位置以防損傷血管及神經(jīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

比較3組患者病理陽性率，數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗; 計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組患者陽性診斷率比較

A組45例患者病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移癌12例(肺癌轉(zhuǎn)移8例，其他系統(tǒng)癌轉(zhuǎn)移4例)，結(jié)核性胸膜炎21例，膿胸3例，胸膜間皮瘤2例，肺炎旁積液4例，不明原因胸腔積液3例。陽性病例42例，陽性診斷率93.3%, 其中46.7%為結(jié)核性胸膜炎。

B組40例患者病理結(jié)果為轉(zhuǎn)移癌8例(肺癌轉(zhuǎn)移6例，其他系統(tǒng)癌轉(zhuǎn)移2例)，結(jié)核性胸膜炎15例，膿胸3例，淋巴瘤2例，肺炎旁積液3例，不明原因胸腔積液9例。陽性病例31例，陽性診斷率77.5%, 其中37.5%為結(jié)核性胸膜炎。

C組41例患者病理結(jié)果為肺癌伴胸膜轉(zhuǎn)移10例，結(jié)核性胸膜炎15例，胸膜間皮瘤3例，淋巴瘤2例，不明原因胸腔積液11例。陽性病例30例，陽性診斷率73.2%, 其中36.6%為結(jié)核性胸膜炎。

A組陽性診斷率顯著高于B組、C組(P<0.05)。B組、C組陽性診斷率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

A組: 檢查中取活檢時發(fā)生胸痛，以腫瘤患者多見，術(shù)后手術(shù)切口均有疼痛，部分患者第1天需肌注曲馬多注射液進行止痛治療，但均為一過性，有4例患者出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫<38 ℃, 術(shù)后部分患者出現(xiàn)血性胸水，均未處理, 1～2 d后逐漸減少或消失。術(shù)后患者經(jīng)胸腔閉式引流3～4 d內(nèi)拔除引流管，1周內(nèi)出院或進入下一階段治療。

B組: 1例出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，程度較輕，感輕微心慌，暫停操作后自行緩解。術(shù)后創(chuàng)口輕微疼痛，均無需處理。

C組: 2例出現(xiàn)胸膜反應(yīng)，感胸悶、心慌，程度均較輕微，給予停止操作，安撫患者后很快緩解，術(shù)后疼痛輕微。

3組患者均無明顯心血管并發(fā)癥及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，患者傷口愈合良好。A組不良反應(yīng)發(fā)生例數(shù)最多，與B組、C組比較有顯著差異(P<0.05), 但B組與C組無顯著差異(P>0.05)。

3 討 論

胸腔積液是呼吸內(nèi)科常見多發(fā)疾病[5], 多種疾病均可導(dǎo)致胸腔積液[6], 本院胸腔積液患者均以結(jié)核性胸膜炎最為多見。胸腔積液診斷可先確定是滲出液還是漏出液，可通過胸水light標準判斷，漏出液病因相對簡單，但滲出液診斷往往需借助病理學(xué)檢查[3]。針對胸腔積液病因診斷，臨床上常通過胸水生化、常規(guī)、胸部CT、細菌學(xué)、免疫學(xué)、細胞學(xué)(陽性率較低[7])及胸膜活檢等檢查[8]。胸膜活檢獲得陽性病理組織后，不僅可對胸腔積液性質(zhì)進行診斷，還可對惡性腫瘤進行分期、分型，查找腫瘤來源。胸膜活檢可分為內(nèi)、外科胸腔鏡，纖支鏡及穿刺活檢，內(nèi)鏡下活檢報道在80%～95%, 穿刺活檢在50%～60%[9-10], 本研究發(fā)現(xiàn)胸腔鏡檢查較穿刺檢查的陽性率有顯著差異，胸腔鏡對胸腔積液診斷準確性最高。兩種經(jīng)皮胸膜活檢操作簡便、費用低、創(chuàng)傷少、安全度高[11-13], 其中肺穿針對部分胸水少甚至無胸水、胸膜粘連患者具有明顯的優(yōu)勢[14-15], 兩種方式在基層醫(yī)院均可開展，對于結(jié)核性胸膜疾病可作為首選。