朱冬超, 李 玲, 黃志純

(1. 江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院 耳鼻咽喉科，江蘇 南京，211500;2. 東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科, 江蘇 南京, 210009)

近年來(lái)，隨著喉癌外科技術(shù)的發(fā)展，手術(shù)原則為在徹底切除喉腫瘤、不影響根治病變的前提下，盡可能保留或重建喉的功能，以提高患者的生存質(zhì)量，同時(shí)喉近全切除術(shù)的發(fā)展使得中晚期喉癌的治愈率及術(shù)后功能恢復(fù)率大為提高。本研究分析了110例中晚期喉癌行喉近全切除術(shù)患者的資料，按手術(shù)切除范圍分為2種術(shù)式，其中喉垂直切除會(huì)厭下移術(shù)式(Tucker術(shù)式)84例，環(huán)舌骨會(huì)厭固定術(shù)式(CHEP術(shù)式)26例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取1995—2016年江蘇省南京市六合區(qū)人民醫(yī)院與東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院的耳鼻咽喉科收治的110例喉癌患者作為研究對(duì)象，其中Tucker術(shù)式84例, CHEP術(shù)式26例。Tucker組中，男81例，女3例，年齡53～81歲，平均68.2歲，按2002年UICC分期為聲門型喉癌T1N0M012例、T2N0M06例、T3N0M059例、T3N1M04例、T4N0M03例，病理類型全部為鱗癌; CHEP組中，患者均為男性，年齡43～76歲，平均57.8歲，按2002年UICC分期為聲門型喉癌T1N0M02例、T2N0M013例、T3N0M06例、T3N1M03例、T4N0M02例，病理類型全部為鱗癌。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前完善纖維喉鏡、動(dòng)態(tài)喉鏡檢查及頸部薄層增強(qiáng)CT檢查。評(píng)估腫瘤范圍、浸潤(rùn)深度及甲狀軟骨、喉外受累情況和可能的淋巴轉(zhuǎn)移情況。

1.3 適應(yīng)證

T1b、T2、T3及部分T4型聲門型喉癌。

1.4 手術(shù)方法

Tucker手術(shù): 術(shù)中先切開環(huán)甲膜探查腫瘤，了解病變范圍，切除范圍包括雙側(cè)聲帶膜部、室?guī)Ш图谞钴浌前迩?/4, 保留一側(cè)或雙側(cè)健康活動(dòng)的杓狀軟骨、甲狀軟骨板后外側(cè)1/4、會(huì)厭和環(huán)狀軟骨，若環(huán)狀軟骨有侵犯，可切至第1、2氣管環(huán)。會(huì)厭游離后向拉下，會(huì)厭根部與環(huán)狀軟骨縫合，環(huán)狀軟骨切除時(shí)，與氣管縫合，會(huì)厭雙側(cè)與甲狀軟骨板后外側(cè)殘端縫合。

CHEP手術(shù): 切開甲舌膜觀察病灶范圍，由上至下沿杓會(huì)厭皺襞切開至腫瘤安全邊緣后，切開環(huán)甲膜，切除包括兩側(cè)聲帶、喉室、兩側(cè)室?guī)?、甲狀軟骨大部分或全部、部分杓?huì)厭皺襞，保留會(huì)厭軟骨及兩側(cè)(或一側(cè))杓狀軟骨，修復(fù)殘留的杓會(huì)厭皺襞黏膜，再縫合固定環(huán)狀軟骨、會(huì)厭根部和舌骨，關(guān)閉喉腔。

2 結(jié) 果

2.1 生存情況

Tucker組和CHEP組患者均有良好的術(shù)后生存率。Tucker組84例患者經(jīng)隨訪3年顯示，死亡3例，失訪1例, 2例術(shù)后復(fù)發(fā)再次行全喉切除術(shù), 3年生存率97.6%。CHEP組26例患者經(jīng)隨訪3年顯示，死亡1例, 3年生存率96.1%。

2.2 發(fā)音情況

2組患者術(shù)后1個(gè)月評(píng)估顯示全部能發(fā)音，大部分音質(zhì)粗啞，但不影響日常語(yǔ)言交流。Tucker組有2例術(shù)后復(fù)發(fā)再次行全喉切除術(shù)者，后應(yīng)用電子喉協(xié)助發(fā)音。

2.3 誤咽情況

大部分患者術(shù)后存在不同程度的誤咽情況，其中Tucker組35例, CHEP組12例。Tucker組患者自經(jīng)口進(jìn)食至拔除鼻飼管的時(shí)間為5～10 d, 平均7.6 d, CHEP組患者自經(jīng)口進(jìn)食至拔除鼻飼管的時(shí)間為 7～15 d, 平均9.2 d。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的訓(xùn)練與適應(yīng)后，所有患者順利克服誤咽，恢復(fù)正常進(jìn)食。

2.4 拔管情況

所有患者7～15 d后可全堵管。Tucker組中, 79例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)順利拔管, 3例患者術(shù)后因創(chuàng)面肉芽形成致喉狹窄, 2例術(shù)后復(fù)發(fā)再次行全喉切除術(shù)。CHEP組中, 24例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)順利拔管, 2例患者術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄(考慮為創(chuàng)面肉芽及環(huán)后黏膜堆積引起)。本研究中的5例喉狹窄患者均再次施行激光手術(shù)擴(kuò)大喉腔，觀察半年后再拔管。

2.5 并發(fā)癥

Tucker組中, 3例患者術(shù)后因創(chuàng)面肉芽形成致喉狹窄, 2例患者術(shù)后復(fù)發(fā)再次行全喉切除術(shù)。CHEP組中, 2例患者肺內(nèi)感染, 1例患者氣管切開口周圍皮膚感染，經(jīng)積極抗感染治療及加強(qiáng)局部換藥而治愈, 2例患者術(shù)后出現(xiàn)喉狹窄。

3 討 論

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤，占全身惡性腫瘤的1%～5%[1-3], 且近年來(lái)發(fā)病率仍有上升趨勢(shì)。喉癌的治療主張計(jì)劃性綜合治療，其中手術(shù)仍為主要手段，手術(shù)原則是在根治性切除腫瘤的前提下盡量保留或再造喉的功能。喉部由于胚胎發(fā)育、解剖結(jié)構(gòu)及淋巴引流有其獨(dú)特性，手術(shù)方式的改進(jìn)使得保留喉功能的手術(shù)得以廣泛開展。CHEP術(shù)式源于歐洲[4-6], 于1959年由Majer與Rieder提出，在當(dāng)時(shí)主要應(yīng)用于 “早期”聲門型喉癌(以期取得較常規(guī)垂直喉部分切除或放療更好的局部控制率)與“晚期”聲門型喉癌(避免全喉切除和喉次全切除以及永久性氣管造口)[7]。1979年國(guó)外學(xué)者Tucker等首先報(bào)道了利用殘留的會(huì)厭行聲門癌切除術(shù)后喉成形術(shù)，即喉垂直切除會(huì)厭下移技術(shù)(Tucker技術(shù))。本研究選取合適患者施行Tucker術(shù)式及CHEP術(shù)式這兩種喉近全切除術(shù)，盡可能保留了患者喉功能，給中晚期喉癌患者帶來(lái)了福音。

Tucker術(shù)式及CHEP術(shù)式是目前聲帶癌的外科切除主要方式，在手術(shù)適應(yīng)證和生存率方面非常接近[1]。這兩種術(shù)式主要適用于T1b(病變侵犯雙側(cè)聲帶，即所謂 “馬蹄形病變”)、T2(病變侵及雙側(cè)聲、室?guī)?，聲門下侵犯前中部分<1 cm)、T3(病變侵及雙側(cè)聲、室?guī)?，健?cè)杓狀軟骨活動(dòng)，無(wú)腫瘤)及部分T4(甲狀軟骨局限性受侵犯，向上未侵犯會(huì)厭根部，向下未達(dá)聲門下10 mm)型聲門型喉癌，其中如聲門型患者病變侵及聲門旁間隙，或會(huì)厭過(guò)小、過(guò)短則行CHEP, 如腫瘤范圍侵犯到聲門旁間隙或杓區(qū)時(shí)，也選擇CHEP。

術(shù)后誤咽及喉狹窄是喉部分切除術(shù)后面臨的難題。該兩種術(shù)式均以下移會(huì)厭修復(fù)殘缺的喉腔，會(huì)厭軟骨具有良好的支撐作用，有助維持呼吸道，利于術(shù)后拔除套管，同時(shí)會(huì)厭黏膜與喉腔黏膜相延續(xù)，且血供好，愈合快，可防止瘢痕形成，而且在喉入口上方仍有會(huì)厭，對(duì)防止誤吸也有一定作用。另外，該兩種術(shù)式中均保留了一側(cè)或雙側(cè)健康活動(dòng)的杓狀軟骨，杓狀軟骨的存在可減少殘喉杓區(qū)黏膜堆積，且減少喉腔狹窄[3, 7-9], 降低了誤咽的發(fā)生率。但Tucker手術(shù)同時(shí)保留了甲狀軟骨的后1/3, 有利于吞咽時(shí)喉體上升，而CHEP去除了甲狀軟骨使梨狀窩消失，喉的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變[10-12], 因此Tucker手術(shù)可能對(duì)吞咽功能的影響較CHEP術(shù)式更小。但CHEP技術(shù)的優(yōu)勢(shì)是術(shù)中可分離到聲門后方，基本能完整切除聲門旁間隙[13-15]。

對(duì)于中晚期聲門型喉癌，傳統(tǒng)的手術(shù)方式為喉全切除術(shù)，術(shù)后患者喪失喉功能，生活質(zhì)量差。隨著對(duì)喉部腫瘤研究的深入，喉癌外科手術(shù)的方法也不斷進(jìn)步，在合理掌握適應(yīng)證、規(guī)范手術(shù)操作的前提下，喉近全切除術(shù)既提升了中晚期喉癌患者的生存率，又促進(jìn)了患者呼吸、吞咽以及言語(yǔ)功能的恢復(fù)，效果令人滿意。