劉體勤，劉春柳，陳 燕，莫雪妮

廣西中醫(yī)藥大學(南寧530001)

我國每年有200萬以上的人發(fā)生腦血管病，約150萬人死于腦卒中，其中60%～80%為缺血性腦血管病[1]，即缺血性腦卒中，致死或致殘，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。缺血性腦卒中屬于中醫(yī)“中風病”范疇，中醫(yī)藥具有多途徑、多靶點的特點，在中風病治療中具有獨特優(yōu)勢。導(dǎo)師莫雪妮師從唐農(nóng)教授，潛心研究火神派“扶陽思想”與中風的關(guān)系，對中風的診治形成了自己獨特的學術(shù)觀點及診療思路，臨床擅用三焦次第治療中風病，取得滿意效果，現(xiàn)就導(dǎo)師臨床經(jīng)驗介紹如下。

1中風的病因病機由于疾病的復(fù)雜性，不同時期對中風病病因病機的認識側(cè)重點亦有差別。目前大多認為，中風病的基本病機是陰陽失調(diào)，氣血逆亂； 病因為風、火、痰、血、氣、虛； 病性為本虛標實，上盛下虛，所謂本則氣血不足、肝腎陰虛，標則風、火、痰、瘀諸端[3]?；凇秲?nèi)經(jīng)》重陽思想的理論原理，火神派鼻祖鄭欽安先生在《醫(yī)法圓通》中提出：“陽衰在何處，風邪即中何處”，“雖然風由外入，痰因內(nèi)成，總緣其人素稟陽虛”是中風發(fā)病的主要原因。唐農(nóng)教授[4]認為元(腎)陽虛衰是中風病發(fā)病的主要原因。吾師莫雪妮，勤求古訓(xùn)，博采眾長，經(jīng)過多年臨床實踐，認為陽虛之于中風病發(fā)病之本。

2扶陽思想與中風病的關(guān)系

2.1 扶陽思想的理論基礎(chǔ) 《素問·生氣通天論》曰:“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”指出人一身之陽氣就像天上的太陽，世間萬物不能沒有太陽，人也不能沒有陽氣；張景岳·《大寶論》中強調(diào):“天之大寶，只此一丸紅日;人之大寶，只此一息真陽”；又云：“凡萬物之生由乎陽，萬物之死亦由乎陽，非陽能死萬物，陽來則生，陽去則死矣”直接道明陽氣關(guān)乎人之生死；鄭欽安·《醫(yī)理真?zhèn)鳌吩疲骸瓣栃幸淮?，陰即行一寸，陽停一刻，陰即停一刻……陽氣不足，稍有阻滯，百病叢生”表明百病生皆因陽氣不足；盧崇漢[5]提出:“ 《內(nèi)經(jīng)》是中醫(yī)扶陽的根，又提出 “生命以火立極”,“病在陽者，扶陽抑陰；病在陰者，用陽化陰”的扶陽思想[6]。由此可見，扶陽思想的理論源于《內(nèi)經(jīng)》，期間不斷發(fā)展，完善于欽安盧氏一脈。

2.2 從內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)探討中風病的發(fā)病 談及陰陽的結(jié)構(gòu)關(guān)系，大多首先想到《素問·陰陽應(yīng)象大論》所云:“陰在內(nèi)陽之守也，陽在外陰之使也”，這是習慣性的對陰陽關(guān)系的認識，即內(nèi)陰外陽，是從陰陽的“用”來考慮的，有“體”才有“用”，那么關(guān)于陰陽的“體”，唐農(nóng)教授提出[4]“內(nèi)陽外陰”即是陰陽的”體”。可以借助了《周易》中泰否二卦來形象地說明陰陽的本體結(jié)構(gòu)，泰卦()：上坤下乾，坤為天，乾為地，地氣上為云，天氣下為雨，則天地陰陽走向交感和合，《周易·彖傳》載:“天地交而萬物通，上下交而其志同也，內(nèi)陽外陰。否卦()：上乾下坤，二者陰陽走向分離。因此，人欲無病，陰陽必須遵詢“陰平陽秘”的原則，反之則“陰陽離絕，精氣乃絕”。 扶陽思想認為，中風病正是由于陰陽本體結(jié)構(gòu)異常所致。首先，則之于陽氣的升降出現(xiàn)異常，升即陽氣從內(nèi)往外的升發(fā)出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為陽化氣功能不足，血液、水液的代謝需要陽氣的推動作用，陽氣虛衰，升發(fā)無力，出現(xiàn)擁堵之癥，諸如氣滯、血瘀、痰濕等；降即陽氣由外往內(nèi)收藏出現(xiàn)問題，或致陰虛不藏，陽亢氣逆，或致陰盛格陽，氣不歸元。其次，陰成形太過同樣也會出現(xiàn)血管收縮、硬化、壅堵的形成。如此，內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的偏離，再遇風火寒濕、內(nèi)傷七情等病因，血壅滯于腦，腦脈痹阻，發(fā)為中風。

2.3 缺血性腦卒中的危險因素及主要病因與扶陽思想的關(guān)系 現(xiàn)代醫(yī)學認為高血壓、高血脂、糖尿病等是缺血性腦卒中的的重要危險因素[7]，大動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中發(fā)病最主要的病因[8]。研究表明，腎陽不足，陰寒內(nèi)盛，筋脈收引而攣急，氣血凝滯，血絡(luò)不暢，外周阻力增大，可致血壓升高[9]；唐咸玉、熊學軍等[10-11]認為消渴病即糖尿病與陽虛密切相關(guān)，并提出扶陽、溫陽法治療消渴病。唐農(nóng)教授認為人體內(nèi)大血管彈性下降，甚至硬化，必是體內(nèi)陽氣受損而陰氣太重，成形太過。 導(dǎo)師莫雪妮多年臨床經(jīng)驗證實了以上觀點的合理性，用扶陽思想治療以上諸證均能取得一定療效。

2.4 體質(zhì)與缺血性腦卒中及扶陽思想的關(guān)系 受王琦教授體質(zhì)學說的影響，目前大多認為,中風病的發(fā)生、發(fā)展與痰濕及瘀血體質(zhì)密切相關(guān)[12]。陽氣主升、主動，具有發(fā)散、溫煦、推動的功能，氣血津液的運行及疏布需要陽氣的推動作用，陽氣虛則無以運化及疏布津液，出現(xiàn)痰濕內(nèi)停，陽虛寒凝，則血液運行不暢，瘀血形成。由此可見，痰濕及瘀血體質(zhì)之本則之于陽虛。高脂血癥是中風病發(fā)病的重要危險因素，佘姝婭等[13]發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)在高脂血癥患者中占有很大比例。綜上，再一次論證了陽虛與中風病的密切聯(lián)系。導(dǎo)師認為，現(xiàn)代人長期經(jīng)常熬夜、過食生冷冰鎮(zhèn)之品、夏季長期開空調(diào)均會導(dǎo)致陽氣的虛損，強調(diào)扶陽思想不僅僅對中風病的治療重要，更是現(xiàn)代人養(yǎng)生之道。

3“扶陽思想”指導(dǎo)下次第治療中風病中醫(yī)扶陽學派倡導(dǎo)坎中一陽為人身立命之本，提出“人生立命在于以火立極，治病立法在于以火消陰”;“病在陽者扶陽抑陰，病在陰者用陽化陰”的指導(dǎo)思想。鄭欽安《醫(yī)理真?zhèn)鳌と共课徽f》云:“三焦之氣，分而為三，合而為一,乃人身最關(guān)要之府，一氣不舒，則三氣不暢，此氣機自然之理”。三焦通暢，則上焦心肺之氣得降，下焦肝腎之氣得升，而中焦之脾升胃降，為一身氣機升降之樞，通過中焦之氣的斡旋作用，使上焦之氣下降不至于不及或太過，下焦之氣上升不至于不及或太過，從而發(fā)揮“在其位則為正”的作用。三焦之氣，合而為一，三焦之氣根于先天立極之乾元一氣，即下焦陽氣，合則實為一氣，同時賴于后天立極之中土一氣滋養(yǎng)，三焦通暢，則三焦之氣運行循環(huán)無端，保證“一氣周流”。下焦陽氣足，則溫煦、推動功能能正常發(fā)揮，三焦之氣調(diào)和，循環(huán)無端，暢通無阻，痰濁、血瘀、氣滯無以生，反之則三焦氣不暢，中焦運化失調(diào)，則痰濁、血瘀、氣滯等阻滯人體臟腑經(jīng)絡(luò)，臟腑經(jīng)絡(luò)失去濡養(yǎng)，而致半身不遂等中風癥狀。三焦失和，內(nèi)陽外陰的本體結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度的偏離，若下焦陰太盛，導(dǎo)致陽氣不能下潛回歸本位；中上二焦通路壅塞不通，沉于下的陰不能上浮回歸本位。如此，則陰陽不能走向交感，無以達到“陰平陽秘”的狀態(tài)，反而出現(xiàn)“內(nèi)陰外陽”的否卦，則疾病叢生。因此導(dǎo)師臨床多以扶陽思想為指導(dǎo)次第治療中風病，先以清通上焦陽明，次而疏通中焦脾胃，再以溫固下焦善后，以三焦陰陽自和為準則。

4方脈證治舉案尋理蘇某，女，68 歲，2018 年1月10 日初診。主訴:左側(cè)肢乏力20 d?；颊咦栽V20 d前晨起后發(fā)現(xiàn)左側(cè)肢體乏力，伴有言語不利，飲水稍嗆咳，無頭暈頭痛，曾在廣西南寧市中醫(yī)院住院治療，診斷為“中風——中經(jīng)絡(luò)”，予以活血化瘀、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后出院。出院后仍有左側(cè)肢體乏力，遂至導(dǎo)師門診處就診。癥見:左側(cè)肢體乏力，四末冰冷，無言語不利，納寐欠佳，小便 1～2 次/晚，大便稍稀，質(zhì)粘。既往有高血壓病，糖尿病病史。查體:神清，精神尚可，認知功能正常，左上肢肌力4級，左下肢肌力4級。舌質(zhì)暗紅，舌苔微膩，脈沉細澀。診斷:中風——中經(jīng)絡(luò)(陽虛夾濕夾瘀證)，治療上先以桂枝法宣通中上二焦之壅滯，再以四逆法溫固下焦以善后。擬方:桂枝尖、蒼術(shù)、陳皮、朱茯神、砂仁、茯苓、三七、通草、當歸各15 g，南山楂、法夏、石菖蒲各20 g，丹參30 g，細辛9 g，炙甘草6 g。7 劑，1 劑/d，水煎分3 次溫服。1月17 日二診:左側(cè)肢體乏力未見明顯改善，四末冰冷仍在，食欲較前明顯改善，寐欠佳，夜尿1～2次/晚，大便稍稀，舌質(zhì)暗紅，苔微厚，脈同前，守方5劑。1月23日三診：左側(cè)肢體乏力未見明顯改善，四末冰冷、食欲較前均改善，寐欠佳，夜尿1～2次 /晚，大便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈沉細無力，導(dǎo)師認為中上焦已開，遂現(xiàn)以溫固下焦為主。擬方:白附片60 g(先煎2 h)，桂枝尖、茯苓、淫羊藿、朱茯神、砂仁、川芎各15 g，干姜40 g，黨參、生龍骨、生牡蠣、酸棗仁各30 g，炙甘草6 g。7 劑，1 劑/d，水煎分3 次溫服。1月30日四診:訴左側(cè)肢體乏力明顯改善，四末較前暖和，無明顯口干口苦，納寐可，夜尿1 次，大便調(diào)，舌質(zhì)暗，苔薄白，脈同前，守方30劑。患者未再復(fù)診，經(jīng)隨訪，左側(cè)肢體乏力明顯好轉(zhuǎn)，四末暖和，納寐可，二便調(diào)。

按:經(jīng)云：“陽氣者,精則養(yǎng)神,柔則養(yǎng)筋”；任應(yīng)秋先生有言,“ 陽虛血必凝”陽虛運血無力，血液凝滯；真陽虛衰，中宮脾土運化無力，痰濕內(nèi)生；導(dǎo)師認為，真陽虛衰，痰、濕、瘀阻滯經(jīng)絡(luò)，可見左側(cè)肢體乏力；真陽虛衰，陰陽失調(diào)，可見寐差，夜尿多；陽虛溫煦失思，可見四末冰冷，陽虛，火不暖土，可見大便稀。導(dǎo)師認為，本病病機為本虛標實，本虛是真陽虧虛，標實是痰、濕、瘀阻滯于中上二焦。故治療上以扶陽為本，三焦次第治療，先以桂枝法宣通中上二焦之痰、濕、瘀，使邪氣有出路，暢通三焦氣機，再以四逆法溫補下焦真陽以固其本，如此，則“陰陽和”故病愈。桂枝法加減(桂枝尖、茯苓、陳皮、法半夏、蒼術(shù)、南山楂、石菖蒲、炙甘草等)中以桂枝尖為君，其具有辛溫，溫通陽氣作用，引少陰與太陽之氣相接；桂枝與炙甘草相合，取辛甘化陽之意以補陽，二藥合用，其兼能開通氣機，溫陽化濁，使周身陽氣運行循環(huán)無端；茯苓、半夏、陳皮、蒼術(shù)、炙甘草，為二陳湯加味，具有燥濕化痰，健中焦脾胃之功；南山楂具有消食健胃、行氣散瘀以及化濁降脂等功效，現(xiàn)代藥理研究證明[14]該藥具有降血脂、降壓、抗氧化、抗動脈粥樣硬化作用；石菖蒲，性辛溫，功擅化濕開竅、醒脾開胃，暢三焦氣機[15];諸藥合用，共奏宣通中上焦陽氣，使邪氣有出路。中上二焦通暢，則可用四逆法，(白附片、桂枝尖、干姜、白術(shù)、茯苓、砂仁、淫羊藿、炙甘草等組成) 溫固下焦之本,白附片為大辛大熱之品，至剛至烈，性善走竄而不守，能補坎中真陽，用量宜大，與干姜合用，最能溫補先后天之陽；附子、干姜得炙甘草既能防其燥性，又能增溫中、下二焦陽氣之效；淫羊藿有引陽入陰、啟陰交陽之能；干姜、白術(shù)、茯苓、砂仁合用，能調(diào)中焦脾胃功能，脾胃樞機得運，則一身陽氣得以暢達，其次，脾胃功能正常，后天能滋養(yǎng)先天，土厚能伏火，使真火伏藏于砍水之中;諸藥合用，以達溫補下焦真陽之效。如此則標本兼治，達到“陰平陽秘，精神乃治”之狀態(tài)，則病愈。