霍涌波

陜西省延安市中醫(yī)醫(yī)院(延安716000)

霍天錫(1937-1994)，陜西著名中醫(yī)霍靜堂之子，生前曾任清澗縣中醫(yī)院院長、清澗縣政協(xié)委員、延安地區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)門診部主任，中醫(yī)婦科副主任醫(yī)師。不幸患病英年早逝，從事中醫(yī)臨床工作近40年，把自己的一生奉獻(xiàn)給了他所熱愛的中醫(yī)事業(yè)。學(xué)驗(yàn)俱豐，善治內(nèi)科、婦科雜病，尤其對脾胃病、婦科病療效顯著。臨床診療疾病注重辨證施治，師古而不泥于古。治療婦科月經(jīng)病重肝、脾、腎三臟同治，認(rèn)為月經(jīng)按期而行是人體臟腑功能協(xié)調(diào)的表現(xiàn)。脾為“后天之本”，脾氣健旺則氣血生化有源。腎為“先天之本”，主藏精，主水，主納氣，為人體生命之本原。肝主一身之氣機(jī)，是人體氣血調(diào)節(jié)之樞，三臟功能正常，相互為用則月經(jīng)行止有常，故用健脾益氣、補(bǔ)腎養(yǎng)血疏肝調(diào)治月經(jīng)病。治療婦科帶下病，扶正祛邪互參，健脾、補(bǔ)腎以治本，清熱利濕、解毒祛風(fēng)以治標(biāo)，常據(jù)帶下之色、量、質(zhì)以及兼夾癥狀、病程的長短、舌苔、脈象，綜合判斷正氣之強(qiáng)弱、病邪之多寡，來確定健脾補(bǔ)腎、清熱燥濕藥物之比例，用藥謹(jǐn)守大法又靈活變通?，F(xiàn)就霍老治療更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)初作探討，以拋磚引玉。

1 更年期綜合征概述

更年期綜合征又稱圍絕經(jīng)期綜合征，指婦女45～55歲之間，絕經(jīng)前后性激素水平波動(dòng)或減少所致的一系列以自主神經(jīng)功能紊亂為主，伴隨神經(jīng)心理癥狀的一組癥候群。病程持續(xù)時(shí)間的長短、癥狀之輕重因人而異，輕者可以無癥狀，或持續(xù)3、5月，長則1～2年，或5年以上。臨床表現(xiàn)具有多樣性、涉及多個(gè)系統(tǒng)，魯文珍[1]認(rèn)為腎虛為本，腎虛有偏陰、偏陽、或陰陽俱虛之別，可影響到肝、脾或心等臟腑，致臟腑氣血陰陽失調(diào)，以某種突出的臨床表現(xiàn)為主訴，分腎陰不足、腎陽不足、陰陽兩虛、心陰虛夾肝郁、肝脾不和五型論治。苑海民[2]認(rèn)為腎中精氣不足、脾氣虛、心肝火旺，沖任二脈氣血虧虛，機(jī)體陰陽失調(diào)是根本病機(jī),導(dǎo)致病情復(fù)雜性、多樣性。如月經(jīng)的改變，可見月經(jīng)突然停止，或淋漓不盡、或暴崩如注；心血管系統(tǒng)可見心悸、胸悶、氣短；神經(jīng)系統(tǒng)可見失眠、心煩、焦慮、情緒低落；消化系統(tǒng)可見腹脹、便秘；以及尿頻、乏力、老年陰道炎、干眼癥等等。部分婦科惡性或良性腫瘤手術(shù)者也可出現(xiàn)更年期癥狀?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對更年期綜合征的發(fā)生從分子機(jī)制進(jìn)行研究，于舒雁[3]認(rèn)為有內(nèi)分泌學(xué)說、免疫學(xué)說、細(xì)胞學(xué)說和自由基學(xué)說，各種發(fā)病機(jī)制相互交叉，從不同角度揭示其發(fā)病特點(diǎn)。陳亞瓊[4]研究表明更年期潮熱因雌激素水平降低或波動(dòng)性變化，影響5-羥色胺系統(tǒng)功能，使5-羥色胺能系統(tǒng)活性增強(qiáng)，引起體溫調(diào)節(jié)中樞不穩(wěn)定以及局部區(qū)域性血管舒縮所致。俞潔等[5]通過觀察圍絕經(jīng)期綜合征婦女肝郁兼雜與單胺類神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)性研究，得出圍絕經(jīng)期綜合征婦女單胺類神經(jīng)遞質(zhì)變化與肝郁密切相關(guān)的結(jié)論。梁文娜等[6]通過觀察激素水平變化證明肝郁病理是圍絕經(jīng)期綜合征的核心病機(jī)之一。馬堃等[7]對更年期綜合征的中西醫(yī)治療策略進(jìn)行了詳盡總結(jié)，采取精神疏導(dǎo)、調(diào)節(jié)植物神經(jīng)功能及鎮(zhèn)靜抗焦慮藥物、雌激素或雌孕激素合成制劑替代治療，應(yīng)用激素治療有誘發(fā)子宮內(nèi)膜或乳腺腫瘤的潛在危險(xiǎn)，降低了患者的依從性和耐受性，制約了這一治法在臨床中的廣泛作用。中醫(yī)中藥對更年期綜合征的治療具有整體調(diào)節(jié)、療效長久、個(gè)性化優(yōu)勢，且副作用小。

2 更年期綜合征的中醫(yī)病因病機(jī)

《素問·上古天真論》云：“……七七任脈虛，太沖脈衰，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！敝嗅t(yī)藏象理論認(rèn)為腎為“先天之本”，腎者主水、藏精，主生長發(fā)育、生殖和水液代謝，與女性月經(jīng)的行與止密切相關(guān)。腎陰為一身陰氣之源，“五臟之陰氣，非此不能滋?！辈芾馵8]論肝在婦女月經(jīng)、生殖生理中具有樞機(jī)作用，提出從肝論治腎臟疾病。腎與肝同居下焦，腎屬水，肝屬木，水木相生；肝藏血，腎藏精，肝與腎的關(guān)系，依據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論精與血相互滋生、相互轉(zhuǎn)化，“精血同源”、“肝腎同源”。肝主疏泄、主藏血、肝為剛臟、肝氣升發(fā)，肝的疏泄功能有賴于腎水的涵養(yǎng)才能發(fā)揮其常度?；衾戏浅Ｖ匾暩卧趮D女生理、病理中的作用，認(rèn)為肝血充盈，可以制約調(diào)節(jié)肝氣的升發(fā)，使氣血調(diào)和，沖任協(xié)調(diào)。且認(rèn)為婦女在生理上有經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳之特點(diǎn)，行經(jīng)、妊娠、產(chǎn)子、哺乳這些正常生理耗傷陰血，婦女以血為本，易發(fā)生肝血不足?，F(xiàn)代社會人們生活節(jié)奏加快、工作競爭激烈、人際關(guān)系復(fù)雜，加上婦女有諸多家務(wù)瑣事纏身，常易多愁善感，情志不暢，肝氣不舒，肝氣郁結(jié)，肝郁則諸病生，肝失疏泄，則臟腑氣機(jī)不和，一有怫郁，則諸病生。更年期婦女腎氣漸衰，精血不足，腎陰不足，抑制、寧靜、涼潤等功能減退，水不涵木，肝氣升發(fā)太過，功能虛性亢奮，新陳代謝加快，產(chǎn)熱相對增多，精神虛性躁動(dòng)，虛熱內(nèi)生，故癥見潮熱汗出、手足心熱、頭暈?zāi)繚⑿臒┮着?、入夜難眠、焦慮不安、或悲傷欲哭、口干、小便熱、大便干結(jié)，舌質(zhì)偏紅或暗，苔薄黃少津，脈細(xì)弦。故目前中醫(yī)對更年期綜合征產(chǎn)生的病因病機(jī)較為一致的認(rèn)識是腎氣漸衰，腎精虧虛，沖任虛損，天癸將竭，精血不足，臟腑陰陽氣血不相協(xié)調(diào)致發(fā)生一系列癥狀[9]。

3 以“肝腎同源”為依據(jù)，從肝論治

霍老尊崇先賢理論，認(rèn)為更年期綜合征的病因病機(jī)以腎精虧虛，腎陰不足為其根本，腎陰不足滋養(yǎng)五臟失職，不能養(yǎng)肝致肝陰不足，肝血虧虛，兼婦女本身的生理特點(diǎn)數(shù)傷于血，兩因相夾致肝血更顯不足，是疾病發(fā)生的基礎(chǔ)；再者肝氣不舒，肝氣郁滯，氣郁則不達(dá)，肝氣郁結(jié)是發(fā)病的重要誘因。李步滿[10]等提出辨治更年期綜合征過分強(qiáng)調(diào)腎虛而忽略肝郁有失偏頗，在辨證治療以及精神調(diào)護(hù)中重視肝氣郁結(jié)這一病機(jī)?；衾显诙嗄甑呐R床實(shí)踐中對該病的治療總結(jié)出行之有效的方法，以養(yǎng)血滋陰清肝作為治療用藥的切入點(diǎn)，取得了顯著的療效，并且在此基礎(chǔ)上，對方中藥量的增減或適當(dāng)加減，擴(kuò)大了在臨床中的應(yīng)用范圍，如郁證屬血虛氣郁者也可用這一方法治療，但需減少清熱藥劑量。

基礎(chǔ)方：當(dāng)歸、川芎、生地、柴胡、白芍、丹皮、焦梔子、茯苓、炒白術(shù)、甘草，加減：潮熱汗出甚者生地、梔子、丹皮藥量加大以增強(qiáng)養(yǎng)陰清熱之力度，或酌加秦艽、地骨皮以助清虛熱之力；心煩失眠加棗仁、柏子仁；焦慮不安加百合、煅牡蠣、珍珠母、生龍齒，起鎮(zhèn)靜安神平肝之效；多汗加煅牡蠣、浮小麥以平肝斂汗；頭暈?zāi)繚优懽印⑸］匾责B(yǎng)陰清肝明目；情志抑郁加百合、合歡皮以解郁安神。方中所用的四物湯是臨床常用補(bǔ)血基礎(chǔ)方，為《太平惠民和劑局方》所記載，被稱為“婦科第一方”、“婦科之圣藥”、“調(diào)理一切血癥是其所長”?；衾嫌迷摲绞斓匾咨兀鲅a(bǔ)血之意；丹梔逍遙散方出《醫(yī)略六書》，書中稱此方為“平肝之圣藥，亦解怒之神劑也，補(bǔ)血而無淤滯之憂，退火更鮮寒涼之懼，不必治腎而治腎已包于其中，不必通膀胱而通膀胱已統(tǒng)于其內(nèi)”。《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》卷4錄趙羽皇云：“蓋肝性善怒，其氣上行則順，下行則郁，郁則火動(dòng)而諸病生矣。故發(fā)于上則頭暈耳鳴，而或?yàn)槟砍?；發(fā)于中則胸滿脅痛，而或作吞酸；發(fā)于下則少腹疼疝，而或溲便不利；發(fā)于外則寒熱往來，似瘧非瘧。凡此諸癥，何莫非肝郁之象乎？而肝木之所以郁，其說有二：一為土虛不能升木也，一為血少不能養(yǎng)肝也。蓋肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉，若中土虛，則木不升而郁；陰血少，則肝不滋而枯”。老師認(rèn)為兩方看似平淡，合方一起切中更年期綜合征病機(jī)之樞要，既有養(yǎng)血涼血之用，又有清解肝熱、疏解肝郁之效；所以用四物湯養(yǎng)血以滋肝之枯，加味逍遙散疏肝兼清內(nèi)熱，合而用之，養(yǎng)血滋陰、疏肝清熱并投收效甚佳。

4 用藥特點(diǎn)

①全方以養(yǎng)血涼血清熱立法，霍老認(rèn)為更年期潮熱因腎陰虛失其對五臟滋養(yǎng)之功，使肝陰血不足，陰不足以制陽而致病，故其熱為虛性發(fā)熱，用中醫(yī)“陽病治陰”之法，用生地、丹皮、梔子清退虛熱，而非用黃芩、黃連、黃柏苦寒之品直折其熱，治法、用藥與病機(jī)緊緊相扣。②疏調(diào)氣機(jī)：該病發(fā)生之因緣于陰血虛少不能養(yǎng)肝，水不涵木，木有曲直之性，郁則火動(dòng)而諸病生，故用柴胡疏達(dá)肝氣，使肝氣調(diào)達(dá)諸癥平息，佛手、郁金也可酌情用之。③保護(hù)胃氣：方中焦梔善清肝熱，對虛實(shí)二熱均可應(yīng)用，除梔子外兼有生地、丹皮等養(yǎng)陰清熱類藥物，服之藥量過大時(shí)間過久，易寒涼礙胃，損傷胃氣，老師用藥同時(shí)不忘顧護(hù)胃氣，確定合適的用藥劑量與患者體質(zhì)之強(qiáng)弱、胃氣之盛衰、癥狀之輕重相適宜。用藥清熱而不傷正，扶正而不助熱。方中常加和胃行氣之木香、陳皮、神曲等以顧護(hù)胃氣。④強(qiáng)調(diào)精神因素在發(fā)病中的重要性。更年期潮熱患者大多性格急躁，個(gè)性追求完美，肝氣偏旺，老師常囑患者宜移情易性，培養(yǎng)興趣愛好，陶冶情操，養(yǎng)成平和的心態(tài)，可以預(yù)防該病的發(fā)生或即使發(fā)病也可減輕癥狀。近代醫(yī)家張山雷所言：“肝氣乃病理之一大法門，善調(diào)其肝，以治百病，胥有事半功倍之效。

5 更年期綜合征

以腎陰虛致肝陰血虛者為多。肝主疏泄，脾主運(yùn)化，有素體脾虛之人或木旺克土，脾運(yùn)不健，常見潮熱、手足心熱、心煩易怒、兼見乏力身重、面部或全身拘脹、舌質(zhì)淡或舌體胖大、苔黃厚膩、脈沉小濡，老師治療這類陰虛夾氣虛氣滯病癥，在上方基礎(chǔ)上加黨參以助脾運(yùn)化，使土旺而不受邪，氣滯諸癥頓消，氣滯征象明顯也可加佛手、枳殼、澤瀉以行氣利濕，使氣機(jī)調(diào)暢水濕從小便而出，達(dá)到標(biāo)本同治的效果。中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為氣為血之帥、血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，久病必瘀。朱旭華[11]總結(jié)腎虛為致病之本，血瘀為標(biāo)，腎虛血瘀為圍絕經(jīng)期綜合征的病機(jī)之一,治療用藥填補(bǔ)腎精不忘活血化瘀。王光輝等[12]認(rèn)為瘀血屬于繼發(fā)性病理產(chǎn)物，本于腎，致氣血失調(diào)，脈絡(luò)澀滯不暢，臟腑功能失調(diào)，強(qiáng)調(diào)腎虛血瘀。對于更年期綜合征患者癥見面色晦暗、面部色斑或老年斑、舌質(zhì)暗、舌下脈絡(luò)迂曲、脈細(xì)澀，霍老認(rèn)為屬陰虛血少，血脈不能充盈，脈道滯澀，氣機(jī)郁而不暢，陰虛氣滯血瘀所致，在上方中加活血之川芎、丹參、三七，可標(biāo)本同治使血行流暢氣機(jī)調(diào)和。

6 典型病例

袁某，女，65歲。2017年7月25日就診：絕經(jīng)10余年，潮熱出汗，日發(fā)數(shù)次或數(shù)十次，伴手腳心熱、心煩易怒、有時(shí)情緒低落、入睡困難常徹夜難眠、頭暈乏力、雙目干澀，口干口苦、大便干、舌質(zhì)暗苔厚微黃、脈細(xì)弦，有高血壓、糖尿病史10余年，曾多次服用谷維素、維生素B1以及鎮(zhèn)靜安眠藥，療效欠佳，因長期失眠痛苦萬分。結(jié)合病史、癥狀、舌脈，診為絕經(jīng)前后諸癥，證屬肝腎陰虛夾氣郁血瘀，宗老師常用治法養(yǎng)血滋陰清熱、鎮(zhèn)靜解郁安神，方藥：甘草5 g，川芎6 g，焦梔子、白芍、地黃、丹參、炒白術(shù)、丹皮、柴胡各10 g，當(dāng)歸、夜交藤、女貞子、茯苓、棗仁各15 g，珍珠母20 g，煅牡蠣30 g、7劑，因患者住院期間無法煎藥，予中藥顆粒劑開水沖服，1劑/d，早晚各一次中午加心神寧4片杞菊地黃丸8粒。1周后復(fù)診，患者自覺潮熱、眼睛干澀、心煩均有減輕，大便干緩解，有睡意，效不更方，原方再進(jìn)7劑。三診，癥狀進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，出院帶藥15劑。先后以此方加減連續(xù)服用3月有余，諸癥平息告愈。繼續(xù)服用原降壓藥、降血糖藥，血壓、血糖控制平穩(wěn)。

馬某，女，53歲。2019年3月2日初診：絕經(jīng)2年余，潮熱陣作、心煩易怒、情緒不寧、常悲傷欲哭、納可、手足心熱、睡眠不佳、口干、頭暈?zāi)繚⒎α?、大便干、舌質(zhì)淡紅、苔薄黃、脈細(xì)弦。家人一起陪伴就診。自述絕經(jīng)2年來，常常以淚洗面，家人只要面露不悅之色，就胡思亂想、悲傷欲哭，多次服用中西藥物療效欠佳，今在家人好言相勸之下來醫(yī)院就診。中醫(yī)診為絕經(jīng)前后諸癥、郁證，證屬肝腎陰虛、夾肝郁，治以養(yǎng)血滋陰，清熱解郁。方藥：生甘草5 g，川芎6 g，白芍、柴胡、生地、炒白術(shù)、焦梔、丹皮各10 g，當(dāng)歸、茯苓、百合、合歡皮、黨參、夜交藤各15 g，7劑，水煎服，1劑/d，早晚各一次，每次服250 ml，中午加杞菊地黃丸8粒。7 d后復(fù)診，自覺潮熱心煩明顯好轉(zhuǎn)，睡眠有進(jìn)步，大便干緩解，繼以原方再進(jìn)7劑：1周后三診，自覺心煩潮熱、頭暈、眼睛干澀諸癥均有好轉(zhuǎn)，心情平靜了許多，前后治療一月有余，諸癥消失。后續(xù)以逍遙丸、杞菊地黃丸善后。

上述兩例均為典型的更年期綜合征，例一為肝腎陰虛夾肝郁血瘀，在基礎(chǔ)方之上加丹參活血化滯，患者病程長達(dá)10余年，治療持續(xù)3月有余，且合并高血壓、糖尿病，在更年期癥狀緩解后，血壓血糖在原治療基礎(chǔ)上控制良好，說明人體是一個(gè)有機(jī)的整體，疾病病因、病機(jī)之間存在相互影響，整體觀念辨證施治是中醫(yī)之精髓。例二病程短，病情相對較輕，用藥在基礎(chǔ)方之上加百合、合歡皮以解郁安神，治療月余告愈。二例治療均體現(xiàn)出應(yīng)用老師從肝腎同源，從肝論治更年期綜合征的治療思路，少佐杞菊地黃丸以圖緩補(bǔ)。

隨著人口老齡化的出現(xiàn)，更年期綜合征的發(fā)病人群有擴(kuò)大趨勢，當(dāng)今社會經(jīng)濟(jì)高速發(fā)展，個(gè)體所承受的生活工作壓力加大，更容易發(fā)生更年期綜合征。更年期綜合征除見于絕經(jīng)前后諸癥，也可見于崩漏、臟躁、郁證、不寐、干眼癥等疾病中，當(dāng)隨證辨證施治以切病機(jī)。本病雖非危及人體生命的急危重癥，但是部分患者癥狀重、持續(xù)時(shí)間長，嚴(yán)重影響到正常的生活工作，給廣大中年婦女帶來極大的困擾?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)激素替代治療由于有諸多不利因素制約了在臨床應(yīng)用的廣泛性。所以應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)中藥對該病治療的優(yōu)勢，為廣大中年婦女解除病痛，使她們身心愉悅的為社會多做貢獻(xiàn)。現(xiàn)就老師在多年臨床實(shí)踐中用四物湯合加味逍遙散為基礎(chǔ)方，從肝論治更年期綜合征經(jīng)驗(yàn)初作探討，或可為該病的治療提供有益之借鑒。老師曾說：“肝腎陰虛者居其十之七八，也有合并氣虛、陰陽兩虛、心脾兩虛、血瘀者，臨證還需四診合參，辨證施治才是根本，不可執(zhí)死方而治今病?！边M(jìn)一步應(yīng)收集詳細(xì)的臨床資料進(jìn)行研究，明確從肝腎同源、從肝論治更年期綜合征的機(jī)理，為臨床治療提供可靠的依據(jù)。從不同的角度認(rèn)識更年期綜合征的病因病機(jī)，采用不同的方法治療，或幾種治法合而用之以提高療效，也是中醫(yī)“同病異治”法在臨床中的有效應(yīng)用。