封若雨，朱新宇，葛少欽

河北大學中醫(yī)學院(保定 071000)

便秘是指大腸傳導功能失常，導致大便秘結，排便周期延長；或者糞質(zhì)干結；或者排便艱難；又或者便出不暢的一種病證[1]。是胃腸道疾病中最常見癥狀和疾病，尤其是在老年人群中最為常見，其對患者的影響不僅體現(xiàn)在生活質(zhì)量上，更多的是引發(fā)器質(zhì)性、代謝性、神經(jīng)性等多系統(tǒng)臟器的改變，甚至可危及生命。隨著我國人口老齡化的進展，老年性便秘醫(yī)療問題也顯得更加突出，其分型證治又十分復雜，再加上老年人的體質(zhì)特點，虛實互見，寒熱錯雜，病證不單一，辨證困難，顯得較為棘手。中醫(yī)學作為我國瑰寶，從古至今對便秘的論治頗多，就近幾年的中醫(yī)藥對老年性便秘的研究結合參考查閱典籍文獻對其探討如下。

1 老年性便秘的追根溯源

1.1 便秘名稱 “便秘”之名，首見于清代《雜病源流犀燭》中。而便秘這一癥狀的論述最早可追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，其中記載便秘為“不便”、“后不利”、“大便難”等，漢代醫(yī)圣張仲景的《傷寒論》中也被提及并論述，稱為“脾約”、“陰結”、“陽結”。明代張景岳在《景岳全書》中總結提出：“秘結一證……之當辨者惟二，則曰陰結、陽結而盡之矣。”

1.2 便秘的病因病機 祖國醫(yī)學認為其病因不外乎內(nèi)因、外因兩大類。其基本病機為大腸傳導失司，并且與肺、脾、肝、腎、胃等臟腑的功能失調(diào)密切相關。例如在《圣濟總錄·大便秘澀》就明確指出：“大便秘澀，蓋非一證，皆榮衛(wèi)不調(diào)，陰陽之氣相持也。”查閱歷代文獻歸結如下：

從臟腑病機辨證而言，多數(shù)文獻中記載便秘主要是由于多種原因?qū)е履c道傳導功能失常所致，其病位在大腸，并且與五臟有著密切的聯(lián)系，《素問·五臟別論》中就有記載：“魄門亦為五臟使……”，魄門與前陰同為腎之開竅，同時大便的排出與脾胃運化、肺的肅降、肝的疏泄作用均有密切關系。而心主神明，生命的任何活動都與其相關。從肝：唐宗海在《金匱要略淺注補正》指出：“肝主疏泄大便，肝氣既逆，則不疏泄，便難”。醫(yī)籍曰：“腎司二便，其職在肝，若不達其風木之郁，脾氣下陷，下竅焉得調(diào)，濕火何能兩解?！庇纱丝梢姼闻K的調(diào)達才可使得大便的通暢。從脾胃：脾胃乃后天之本，老年人身體虛弱，氣血不足，腸道干澀而無水行舟，可致便秘?！端貑枴び駲C真臟論》曰：“脾不足，令人九竅不通”?！毒址桨l(fā)揮》曰：“脾土之陰受傷，傳輸之官失職”。此皆表明便秘與脾胃密不可分。從肺：中醫(yī)認為肺與大腸相表里，在《醫(yī)經(jīng)精義》中有記載：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達故能傳導”?！堆C論》中也有記載：“肺移熱于大腸則便結，肺津不潤則便結，肺氣不降則便結”。從而得出便秘與肺藏關系密切。從腎：《雜病源流襲燭·大便秘結源流》云“大便秘結，腎病也。經(jīng)曰：北方黑水，入通于腎，開竅于二陰。蓋以腎主五液，津液盛則大便調(diào)和”。《景岳全書》中有“腎為胃之官，開竅于二陰，所以便之開閉，皆腎臟之所主”。

從氣血津液病機辨證而言，對于老年人群來說，因出現(xiàn)氣虛陽衰、陰虧血少等體質(zhì)不同情況，從而導致腸道失潤，或傳導無力，致使大便秘結。如《素問·陰陽應象大論》中述“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。老年人腎元虧虛、命門火衰，陽氣無以溫化，鼓動無力，腸腑無法正常傳導槽粕，久之而成便秘?！度f病回春·大便秘》所述“老人大便不通者，是血氣枯燥而閉也?！吨T病源候論·大便難候》說：“大便不通者……津液竭燥，故令糟粕痞結，壅塞不通也?！庇钟小短m室秘藏·大便結燥門》所記載“年老氣虛，津液不足而結燥者”。皆可表明氣血虛或津液不足為老年人便秘的病因病機。明代張景岳在《景岳全書·秘結》中指出:“凡屬老人……病為燥結者，蓋此非氣血之虛即津液之耗?！?/p>

以上可知對于老年性便秘歷代多數(shù)醫(yī)家認為“因虛致秘”的病因病機，證屬本虛標實的理論，同時認為本病之癥多歸責于臟腑的氣血陰陽不足。歸納總結老年性便秘多由于老年人氣血漸衰，津虧腸燥，或腎陽不足，腸失溫潤，大腸傳導功能失常所致，與脾胃、肺及肝腎臟腑關系最為密切。

2 古今治療老年性便秘的辨證論治

上已闡述老年性便秘的病因病機，其實不外乎內(nèi)因、外因兩大類，但針對于祖國醫(yī)學辨證論治、因人而異的特點，古今醫(yī)家對其病因病機認知也是百家爭鳴，自然其論治也是百花齊放。

2.1 古經(jīng)典論治 董佳容等[2]總結了《傷寒論》中漢代醫(yī)圣張仲景對于便秘的認識，將其大致分為陽明腑實證、陽明兼少陽證、脾約證、陽虛寒凝證四類。并分別予以瀉下通便、表里雙解法、潤腸通便法、溫陽通便法論治。其方藥根據(jù)痞滿、燥、實的不同而分別選用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯及大承氣湯攻下實熱，蕩除燥結；用小柴胡湯和解少陽樞機，使三焦氣機通暢；用麻子仁丸潤下通便；以桂枝附子湯化解虛寒。再者唐代藥王孫思邈在《千金方》中將便秘分為虛實兩類，虛證有陽虛、氣虛、血虛，實證陰寒凝滯、熱結、氣滯等。之后宋代嚴用和在《濟生方》中首次提出“風、氣、濕、冷、熱”五秘，并總結出“燥則潤之、濕則滑之、秘則通之、寒則溫之”治療便秘的四個原則。而明代張景岳則認為便秘多為腎陽虛證，因此其治療便秘多從腎陽虛著手，治法為溫陽補腎通便。

2.2 今精點論治 李文林等[3]通過統(tǒng)計分析現(xiàn)代臨床治療便秘的文獻得出，氣血虧虛、氣機郁滯、腸道燥熱、脾腎陽虛證型多見。陳金香[4]認為雖然便秘的病位在大腸，但其與五臟功能的失調(diào)關系密不可分，從而指出運用“調(diào)臟治秘法”來治療老年性便秘。韓麗麗等[5]將老年性便秘分為：脾胃氣虛型；脾腎陽虛型；血虛陰虧型。付照等[6]也將本病分為三型論治，分別為:血虛津虧型；肺脾氣虛型；腎陽虛弱型。劉炳凡[7]教授認為老年性便秘有以下三種情況：火熾水虧；津枯血少；陰凝便秘。李坤榮等[8]認為老年性便秘分為五型:氣虛便秘；血虛便秘；陽虛便秘；陰虛便秘；郁熱便秘。田德祿[1]等把老年性便秘分為兩類五個證型，其中實秘包括胃腸積熱、氣機郁滯，虛秘包括氣虛便秘、血虛便秘和陽虛便秘?！堵员忝刂嗅t(yī)診療共識意見》[10]也是將便秘分為五證型：腸道實熱、腸道氣滯、肺脾氣虛、脾腎陽虛、津虧血少證。

2.3 求同存異 古今醫(yī)家學者多認為飲食不節(jié)、情志失調(diào)、勞倦過度、陽氣虛衰等為便秘的主要病因，其病機則是胃熱過盛、津傷液耗，腎陰不足、腸失濡潤，造成大便干燥；又因肝氣郁結、氣機雍滯，脾氣不足所致大便無力排出；最終導致便秘。分為虛、實兩大類，其治療原則，實秘以清熱潤腸通便、順氣導滯為治則，常用方劑如六磨湯、調(diào)胃承氣湯等，虛秘以益氣養(yǎng)血、溫通開結為治則，常用方藥有麻子仁丸、黃芪湯等[11]。

3 老年性便秘治療的棘手問題

3.1 虛為主，首辨陰陽 隨著年齡增長，老年人逐漸出現(xiàn)多種臟器功能衰退，五臟六腑俱損，體內(nèi)陰陽失衡，氣血津液不足，其便秘多以虛為主，因此才治療老年性便秘的時應以補虛為主。唐書文[12]臨床從肺脾腎三臟虛的角度治療老年性便秘，注重調(diào)理肺、脾、腎三臟的功能，主張治療時應辯證施治，不宜見便秘則通下。陰陽是八綱辨證中總的治療大法，針對老年人特殊體質(zhì)，鐘洪等[13]采用平衡人體氣血陰陽，調(diào)整機體內(nèi)環(huán)境，治以益氣溫陽、養(yǎng)陰潤腸、理氣通便以達到調(diào)衡、增效、促動的作用?！稘健分幸灿小捌骄又?，五臟之氣，貴乎平順，陰陽二氣，貴乎不偏，然后津液流通，腸胃益潤，則傳送如經(jīng)矣”之論。在老年性便秘中，因老年人體質(zhì)年齡等因素，一般虛證比較多。對于陰虛型便秘患者，首辨臟腑，再合兼癥，因證施藥，其效自得。甘盼盼等[14]臨床論治老年性便秘多從寒凝、氣滯、血瘀入手，以補氣健脾、瀉下通便為主，筆者著眼于陰虛，從肺、肝、脾、腎陰虛辨治老年性便秘，頗獲良效。絕大多數(shù)老年性便秘患者因早期多用瀉藥，苦寒敗壞胃氣，使陽氣受損。脾陽虧虛則運化失司，腎陽虧虛則溫煦不足，最終導致大腸無力傳運，加重便秘。同樣對于陽虛型便秘也應辨臟腑，再論治。李果烈[15]教授在治療慢性功能性便秘中，則注重用“潤”，除使用潤腸通便藥外，還兼顧調(diào)補增強脾、肺、腎臟的運化、肅降、溫煦的功能。李桂秋等[16]在治療老年藥物性便秘和功能性便秘時，注重益氣養(yǎng)血與滋陰潤腸，其在治療腎虛型便秘和氣血兩虧型便秘上具有安全性好，復發(fā)率低的優(yōu)點?！秲?nèi)經(jīng)》中有云“年長則求之于府”，張覺人提出“扶本固標”以及“反治”的學術觀點，付桃利等[17]在總結其運用補中益氣湯治療老年病驗案時強調(diào)老年患者平素氣陰不足，切忌見便秘則攻下，否則會加重氣虛，久致脾胃功能更加虛損，提出應用補中益氣湯治療老年性便秘，補脾益氣，恢復脾胃功能，便秘自愈，臨床效果頗好。黃文東認為老年性便秘以陰虛血燥為主要病機，多由于陰血不足，體質(zhì)虛弱導致，治療上不宜妄施攻邪，以“潤”與“通”為原則，使陰血充足，脾胃功能恢復，便秘得解[18]。老年性便秘有陰虛為主，有陽虛為主，陰陽相互交融，陰中有陽，陽中有陰，病機上相互影響、累及，其辨證論治時陰虛陽虛體質(zhì)需格外重視。

3.2 標為實，重視兼證 老年性便秘病程相對較長，臨床上單純的實證少見，多以虛實夾雜為主?？v觀其病程多以氣虛為本，氣陰(津)兩傷貫穿始終，可攜濕、熱、瘀等多種病理產(chǎn)物?！毒霸廊珪吩唬骸叭舨炱湓獨庖烟?，……濟川煎主之，則無有不達”。此處指出老年性便秘以虛為主，同時伴有陽明實熱的患者，治療不宜應用大苦大寒通下的藥物，以免使陰液受到損傷，因下焦脹閉且又不可緩下，遂潤下之。秦曉光[19]認為老年性便秘多屬虛證，同時兼有血瘀的存在，治療時就一定要從虛從瘀論治，采取補虛的同時活血化瘀，虛瘀同治，從而達到通下的目的。臨床運用自擬補本化淤湯治療老年性瀉藥性便秘獲得了良好的治療效果。國醫(yī)大師周仲瑛治療便秘常加“獨角蜣螂”，“蜣螂散”可治療便秘早在《萬病回春》中就有所記載，清代王孟英在治療熱毒便秘和氣結津枯便秘時也常用到該藥[20]。張嘉鑫等[21]認為功能性便秘的主要病機為氣機不暢，在治療便秘時提出宣暢肺氣、升運脾氣、和順胃氣的治療原則，不僅要從整體著眼、還應顧及患者體質(zhì)，標本兼顧，辨證施治。

綜上所述，雖然古今醫(yī)家對治療老年性便秘各有千秋，但其必然是遵循中醫(yī)整體觀念、辨證論治的原則，既強調(diào)整體觀，又結合老年人的體質(zhì)病情特點考慮多夾兼證個體化治療。當代醫(yī)家吳至久等對老年性便秘的中醫(yī)辨證治療，總結為：①首重飲食起居；②重視老年人臟腑功能衰退，氣血陰陽虧虛的體質(zhì)特點；③老年性便秘的特點由老年人的體質(zhì)特點所決定，本虛標實，虛多實少為主，因此不獨治陽明而是重視五臟與陽明整體性；④治病求本，用藥上不能一味攻伐?？偠灾?，在治療老年性便秘時，一定要運用中醫(yī)的整體觀，兼顧老年人的體質(zhì)特點，做到標本同治、因人制宜、祛邪而不傷正，充分體現(xiàn)祖國醫(yī)學中醫(yī)藥的優(yōu)勢。