趙淑萍

河南省洛陽市第一中醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科(洛陽 471000)

咳嗽變異性哮喘(Cough variant asthma，CVA)患兒主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，伴有支氣管收縮，近年來發(fā)病率呈逐漸升高趨勢[1]。由于CVA患者缺乏典型的喘息癥狀，其臨床無明顯特異性、表現(xiàn)不典型，常易誤診，從而錯過最佳的治療時機。目前，西藥治療小兒CVA主要以支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素、抗炎、抗過敏、止咳治療為主，短期內(nèi)有一定療效，但較容易復發(fā)，存在較多的藥物不良反應[2]。祖國醫(yī)學認為，CVA屬于“咳嗽”范疇，與正氣虛弱、風邪犯肺有關[3]。中醫(yī)藥治療具有標本兼顧，辨證靈活等特點，在治療小兒CVA有獨特優(yōu)勢[4]。自2017年1月至2018年6月，我院采用穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯治療小兒CVA風邪犯肺證，觀察其治療效果及對患兒炎癥因子和免疫功能的影響，現(xiàn)報告如下。

資料和方法

1 一般資料 選擇我院2017年1月至2018年6月收治的CVA患兒130例，隨機分為觀察組和對照組各65例。觀察組中男36例，女29例；平均年齡(5.72±1.64)歲；病程1～36月，平均(14.65±3.81)月。對照組中男34例，女31例；平均年齡(5.93±1.70)歲；病程1～35月，平均(14.38±3.76)月。兩組患兒的基線資料之間均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

診斷標準：西醫(yī)診斷均符合《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[5]中的相關診斷標準。中醫(yī)診斷均符合《咳嗽中醫(yī)診療專家共識意見(2011版)》[6]中CVA風邪犯肺證的診斷標準，具體如下：咳嗽，以夜間與清晨為甚，干咳無痰或少痰，反復發(fā)作，咽癢，鼻塞流涕，舌苔薄白，脈弦滑或兼浮。

納入標準：①符合CVA的西醫(yī)診斷標準；②符合中醫(yī)CVA風邪犯肺證的辯證標準；③初次確診CVA或停止規(guī)范治療在3個月以上復發(fā)患兒；④年齡在2～12歲；⑤無相關藥物過敏史。

排除標準：①其它原因引起的慢性咳嗽者；②肺炎、肺結核、先天畸形等其他肺部疾病者；③合并心、肝、腎、免疫、代謝等系統(tǒng)嚴重疾病者；④就診前1個月使用糖皮質(zhì)激素、白三烯受體調(diào)節(jié)劑、抗組胺藥、支氣管擴張劑、β2受體激動劑藥物等治療者；⑤治療依從性差，不能堅持者。

2 治療方法 所有患兒均采用常規(guī)治療措施，主要包括吸氧、抗感染、化痰止咳、解痙平喘等。

2.1 對照組：患兒口服孟魯司特鈉咀嚼片(國藥準字：H20064828)，2～5歲患兒每次4 mg，6～12歲患兒每次5 mg，1次/d，睡前頓服，3個月為1個療程。

2.2 觀察組：給予穴位敷貼聯(lián)合口服宣肺平嗽湯。①穴位敷貼：藥物由白芥子、甘遂、細辛、延胡索等藥物組成，選穴為肺俞、膻中、定喘、足三里。將上述藥物按照比例共研細末，以甘油、生姜汁調(diào)制成膏劑，然后以上每個穴位敷貼取直徑大約15 mm藥餅，固定即可?！?歲患兒每次貼2～3 h，≥4歲患兒每次貼3～4 h(均視患兒耐受情況酌情而定)，連續(xù)10為1個療程，2個療程之間可酌情停服2～3 d，治療3個療程。②宣肺平嗽湯：藥方組成如下：柴胡、紫蘇葉、蟬蛻、牛蒡子及防風等各10 g，麻黃及制杏仁各8 g，生甘草6 g。每日服用1劑，水煎取汁分2次服，咳嗽停止即可停藥，最長不超過14 d。

3 觀察指標 觀察兩組臨床療效，治療前后兩組血清炎癥因子及免疫功能指標變化，不良反應發(fā)生情況。①臨床療效：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]和《支氣管哮喘防治指南(2008)》[8]有關標準制定，顯效為患兒治療后，咳嗽的臨床癥狀完全消失，且在3個月內(nèi)咳嗽無復發(fā)；有效為患兒治療后，咳嗽的臨床癥狀較前明顯減輕，雖偶有發(fā)作，但應用藥物后可迅速控制，3個月內(nèi)癥狀無復發(fā)；無效：治療后患兒咳嗽癥狀無改善或反而加重。以(顯效+有效)/總例數(shù)×100%計算臨床總有效率。②炎癥因子：采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)在治療前及治療后3個月測定血清炎癥因子白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)及轉化生長因子-β1(TGF-β1)水平，試劑盒購買自美國R&D公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。③免疫功能：分別在治療前及治療3個月后，采用流式細胞儀檢測CD4+、CD8+及CD4+/CD8+水平變化，試劑盒購買自北京軍事科學院，嚴格按照試劑盒說明書操作。④觀察兩組患兒治療期間不良反應發(fā)生情況。

4 統(tǒng)計學方法 研究得到的計數(shù)、計量資料分別采用SPSS 19.0統(tǒng)計學軟件的χ2檢驗、t檢驗進行比較分析，檢驗水準為0.05。

結 果

1 兩組患兒總有效率比較 觀察組患兒總有效率與對照組的比較，顯著提高(93.85%與81.54%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2 治療前后兩組患兒的炎癥因子水平比較 與治療前比較，兩組患兒治療后血清IL-6及TNF-α水平均降低，TGF-β1水平均升高，差異有統(tǒng)計學顯著性(P<0.05)。觀察組患兒治療后IL-6及TNF-α水平低于對照組，TGF-β1水平高于對照組，差異有統(tǒng)計學顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 治療前后兩組患兒的炎癥因子水平比較(ng/L)

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

3 兩組患兒治療前后的免疫功能指標比較 與治療前比較，觀察組患兒治療后CD4+及CD4+/CD8+升高，CD8+降低差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患兒治療后CD4+及CD4+/CD8+高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異比較具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患兒治療前后的免疫功能指標比較

注：與治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

4 兩組不良反應發(fā)生情況 觀察組患兒的不良反應發(fā)生率明顯低于對照組(10.77%和27.69%)，差異有統(tǒng)計學顯著性(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患兒治療期間的不良反應發(fā)生率比較[例(%)]

討 論

CVA患兒主要表現(xiàn)為慢性咳嗽、氣喘，以氣道高反應及可逆性氣流受限為特征，是小兒時期最常見的慢性呼吸道疾病。CVA的發(fā)病機制目前尚不十分明確。既往研究結果顯示[9-10]，CVA的發(fā)生和進展是由多種炎性細胞參與的，是一種氣道慢性炎癥性疾病，氣道反應性顯著提高，可以導致氣道阻塞。

孟魯司特鈉是一種白三烯受體拮抗劑，具有較高的選擇性，能夠阻斷白三烯結合半胱氨酸白三烯，可以舒張支氣管，降低氣道炎癥，降低氣道高反應的作用[11]。但有報道顯示，孟魯司特長期服用能夠引起CVA患兒免疫功能下降，呼吸道感染反復發(fā)作，且藥物不良反應大，導致患兒依從性較差，從而引起患兒病情的復發(fā)，應用受到限制[12]。中醫(yī)將咳嗽變異性哮喘歸于“咳嗽”，其基本病機為風邪襲肺、痰飲內(nèi)停、陽氣不足，三者相互影響，互為因果[13]?；純耗暧?，形氣未充，臟腑功能虛弱，尤其以肺、脾、腎三臟為主，發(fā)病每因痰濁內(nèi)蘊，外感風邪，內(nèi)犯于肺，久之不去，遏阻肺氣，肺失宣降，形成咳嗽，久而不愈，故治之須解表散寒，宣肺化痰[14]。

本研究采用穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯治療CVA風邪犯肺證患兒。穴位敷貼療法是將治療CVA的藥物貼敷在人體特定穴位，以更好地促進藥物滲透、吸收的一種外治法。肺俞是肺之背俞穴，內(nèi)應肺臟，有宣肺利氣之效；定喘穴作為經(jīng)外奇穴，具有通宣理肺，止咳平喘之效；膻中穴是心包募穴、氣會穴，能活血通絡，寬胸理氣，止咳平喘；同時配伍足三里，健脾益氣，以滋氣血生化之源。與敷貼藥物白芥子溫肺化痰、細辛散寒祛風、甘遂消腫散結、延胡索活血理氣之功能相配合，共同達到補肺益腎、祛風散邪、宣肺止咳、扶正固本之功。自擬宣肺平嗽湯方中柴胡疏肝解郁，升提少陽之氣；紫蘇葉適用于惡寒發(fā)熱、咳嗽、氣喘等；蟬蛻與牛蒡子均可以疏散風熱，宣肅肺氣，通咽利竅；防風祛風解表，補中寓散；麻黃性味苦溫，與制杏仁配伍，一升一降，宣降肺氣，有止咳平喘之功[15]；甘草具有清熱解毒，止咳平喘的作用，還可以調(diào)和諸藥。眾藥合用，共奏宣肺止咳、解表化痰之效。本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組患兒的總有效率顯著升高，不良反應發(fā)生率明顯降低。說明穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯能改善患兒咳嗽癥狀，提高臨床療效，且不良反應發(fā)生率低。

目前，免疫因素是CVA公認的主要發(fā)病機制之一，T細胞在該病的發(fā)生、發(fā)展過程中起到重要的作用[16]。T淋巴細胞亞群發(fā)生紊亂，導致CD4+水平降低，CD8+水平升高，CD4+/CD8+比值失調(diào)。本研究結果顯示，觀察組患兒治療后CD4+及CD4+/CD8+高于對照組，CD8+水平低于對照組，說明穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯能改善患兒T淋巴細胞的免疫功能。IL-6是由Th2細胞分泌的炎性因子，在免疫應答早期發(fā)揮重要作用。TNF-α是一種促炎細胞因子，具有調(diào)節(jié)免疫應答、促進細胞生長分化等多種生理功能。TGF-β1是一種兼具促炎與抗炎作用的細胞因子，并在氣道重塑中發(fā)揮重要作用。本研究結果顯示，治療后兩組患兒血清IL-6、TNF-α水平均明顯下降，TGF-β1水平明顯升高，且觀察組明顯優(yōu)于對照組。說明穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯能夠抑制炎癥反應，減輕組織損傷。

綜上所述，采用穴位敷貼聯(lián)合宣肺平嗽湯治療CVA風邪犯肺證患兒，對促進患兒的免疫平衡狀態(tài)的恢復，抑制機體炎癥反應有一定作用，從而改善患兒咳嗽癥狀，提高臨床療效，且不良反應發(fā)生率低。