靳玉紅，張利利，朱國(guó)芳，張彩鳳，常廷民

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院(衛(wèi)輝 453000)

經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)(Endos copicretrog rade cholangio pancreatography，ERCP)是在內(nèi)鏡下經(jīng)十二指腸乳頭插管注入造影劑，從而逆行顯示胰膽管并進(jìn)行診斷治療的一種臨床診療技術(shù)，是目前公認(rèn)診斷胰膽管疾病金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但在診治中、診治后患者會(huì)出現(xiàn)胃腸功能障礙、感染等并發(fā)癥，這可能是因診治中反復(fù)插管導(dǎo)致乳頭水腫。引起膽汁、胰液排出減少，十二指腸乳頭切開后出血，造影劑、麻醉藥物等影響。這增加患者痛苦，降低療效。目前西醫(yī)在治療上缺乏特異性措施，中醫(yī)理論則認(rèn)為，胰膽管疾病為消化系統(tǒng)疾病，為傳化之腑，是以降為順，以通為用。ERCP為手術(shù)金刃，臟器手創(chuàng)后離經(jīng)之血滯留腹中，氣滯血瘀，脾胃升清降濁功能障礙，清氣不升，不能推陳祛腐，不通則痛。故術(shù)后會(huì)出現(xiàn)一系列并發(fā)癥[2]。另外一方面，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念和辨證論治，穴位按摩則能通過對(duì)局部穴位進(jìn)行擠壓放松，以疏通人體經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪，調(diào)節(jié)臟腑功能。而穴位貼敷則通過藥物滲透力，將“氣”和“力”沿經(jīng)絡(luò)滲到體內(nèi)，能調(diào)節(jié)神經(jīng)，改善機(jī)體平衡。本次研究就觀察穴位按摩聯(lián)合穴位貼敷治療ERCP診斷阻塞性黃疸對(duì)血Th17/Treg平衡有協(xié)同性，以期采取更好方法，提高ERCP圍術(shù)期安全性。

資料和方法

1 一般資料 納入2017年2月至2018年2月我院收治符合納入條件ERCP診斷阻塞性黃疸患者104例，按照就診順序編號(hào)隨機(jī)分為對(duì)照組(52例)和研究組(52例)。兩組患者性別、年齡、病程、中醫(yī)證候積分、疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)、文化程度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]:阻塞性黃疸西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《病理生理學(xué)》，即劍突下和右上腹痛，偶有肩背部放射痛，伴或不伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心嘔吐等，肝功能指標(biāo)如總膽紅素素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等均顯著升高，伴內(nèi)毒素血癥時(shí)可出現(xiàn)血液中內(nèi)毒素增多。影像學(xué)檢查提示肝內(nèi)膽管結(jié)石，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》進(jìn)行，辨證為黃疸，證型為肝膽濕熱證。主癥為目黃、身黃、小便黃，次癥為食欲減退，惡心嘔吐，脅痛腹脹，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②均行ERCP檢查，并治療；③病例資料完整，有完整影像學(xué)檢查支持診斷；④患者簽署知情同意書；⑤意識(shí)清楚，有行為能力，能和以醫(yī)生溝通。

排除標(biāo)準(zhǔn):①妊娠或哺乳期婦女；②合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎等系統(tǒng)性疾病者；③無法按照要求完成者；④存在神經(jīng)、精神疾?。虎輰?duì)治療方案有禁忌癥。

剔除(脫落標(biāo)準(zhǔn)):①自行退出患者；②依從性差，無法判斷療效者；③發(fā)生嚴(yán)重不良事件或出現(xiàn)特殊生理變化者。

2 治療方法 兩組入院后胃腸減壓、抗炎抑酸補(bǔ)液，維持水電解質(zhì)平衡，解痙止痛，抑制胰酶分泌對(duì)癥治療，禁食水，向患者及其家屬詳細(xì)告知住院期間治療方案和存在風(fēng)險(xiǎn)。備標(biāo)準(zhǔn)ERCP造影導(dǎo)管，各種導(dǎo)絲，標(biāo)準(zhǔn)乳頭切開刀、擴(kuò)張球囊等設(shè)備。術(shù)前常規(guī)30%泛影葡胺進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，術(shù)前30 min肌注間苯三酚40 mg，地西泮10 mg，哌替啶50 mg以減少胃腸蠕動(dòng)，利多卡因膠漿咽喉局部浸潤(rùn)麻醉減少咽部刺激?；颊呷∽髠?cè)臥位，口含牙墊，先進(jìn)行常規(guī)十二指腸乳頭、膽總管、胰管進(jìn)行檢查，尋找十二指腸乳頭并調(diào)整鏡身角度，觀察十二指腸周圍情況，包括是否存在憩室、乳頭形狀、開口位置、有無膽汁流出等。逆行性選擇性膽管插管成功后緩慢勻速注入造影劑，X線下明確膽道情況，再根據(jù)十二指腸乳頭及其周圍情況，由內(nèi)鏡醫(yī)師評(píng)估病變組織是否能順利取出，是否需行括約肌切開術(shù)，常規(guī)放置BD管，行鼻膽管引流，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，觀察引流顏色、量、內(nèi)容物等，應(yīng)用敏感抗菌藥物預(yù)防感染。

研究組圍術(shù)期加用穴位按摩和穴位貼敷。穴位貼敷采用由上海健康康復(fù)醫(yī)療設(shè)備有限公司提供，藥物選擇有大黃12 g，黃芩5 g，厚樸、白芍、冰片各10 g，梔子9 g，柴胡6 g。將以上藥物制作成顆粒劑，取中脘、上脘、胰腺穴等覆有紗布正負(fù)電極貼敷處，輸出電流強(qiáng)度和溫度設(shè)置以患者能耐受為準(zhǔn)，每次20 min，每日1次，直至出院。穴位按摩則患者取仰臥位，雙下肢屈曲，腹肌放松，穴位選擇內(nèi)關(guān)穴、神門穴，用食指、中指并成劍指后拇指進(jìn)行規(guī)律點(diǎn)、按、揉、擠、壓、捏等，以患者有酸、麻、脹、痛為準(zhǔn)，順時(shí)針為補(bǔ)，逆則為瀉，輕為補(bǔ)，重為瀉，每穴5 min，每次按摩1次，直至出院。

3 觀察指標(biāo) 觀察兩組入院時(shí)、出院時(shí)Th17/Treg變化并比較；觀察兩組入院時(shí)、出院時(shí)免疫功能變化并比較；觀察兩組入院時(shí)、出院時(shí)炎癥指標(biāo)變化并比較；觀察兩組入院時(shí)、出院時(shí)生活質(zhì)量變化并比較。

3.1 兩組Th17/Treg指標(biāo)比較[5-6]：觀察兩組入院時(shí)、出院時(shí)Th17/Treg變化并比較?？崭钩槿§o脈血5 ml，移入真空枸櫞酸納抗凝管、離心、分離血清，采用Guava 8HT微流式細(xì)胞分析儀檢測(cè)Th17、Treg和Th17/Treg，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-12(IL-17)、IL-23和TGF-β。

3.2 兩組免疫功能評(píng)價(jià)[7-8]：觀察兩組入院時(shí)、出院時(shí)免疫功能變化并比較?？崭钩槿§o脈血3 ml，2000 r/min離心15 min，-70℃冰箱中保存，采用免疫擴(kuò)散法檢測(cè)CD4+/CD8+，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)IgA、IgG、IgM。試劑盒均購自上海仁愛生物有限公司。

3.3 兩組炎癥指標(biāo)評(píng)價(jià)：觀察兩組炎癥指標(biāo)CRP、PGE2、IL-6變化并比較?？崭钩槿§o脈血3 ml，2000 r/min離心15 min，-70℃冰箱中保存，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將本研究所得數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，行卡方檢驗(yàn)，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗(yàn)進(jìn)行，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組Th17/Treg等指標(biāo)比較 見表2。出院時(shí)兩組IL-17、IL-23、Th17、Th17/Treg較入院時(shí)均顯著下降，TGF-β、Treg則顯著升高(P<0.05)，出院時(shí)研究組IL-17、IL-23、Th17、Th17/Treg顯著低于于對(duì)照組，TGF-β、Treg顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表2 兩組Th17/Treg等指標(biāo)比較

注：與入院時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

2 兩組免疫功能比較 見表3。出院時(shí)兩組CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM較入院時(shí)均顯著升高(P<0.05)，出院時(shí)研究組以上指標(biāo)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。

表3 兩組免疫功能比較

注：與入院時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 兩組炎癥指標(biāo)比較 見表4。出院時(shí)兩組CRP、PGE2、IL-6較入院時(shí)均顯著下降(P<0.05)，出院時(shí)研究組以上指標(biāo)均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。

表4 兩組炎癥指標(biāo)比較

注：與入院時(shí)比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，△P<0.05

討 論

中醫(yī)認(rèn)為，ERCP后因金刃創(chuàng)傷阻滯津管，肝膽氣滯，化熱傳脾，或因胃失和降，脾運(yùn)化乏源，濕從中生，出現(xiàn)濕熱阻滯，在治療上就要疏肝利膽、通里攻下、清熱利濕。方中大黃通腑導(dǎo)滯、滌蕩胃腸積熱，且活血化瘀藥物能直對(duì)病因病機(jī)；黃芩清熱燥濕、瀉火解毒；厚樸化濕和氣、下氣除滿。兩者結(jié)合能一寒一溫，一清一散，具有清熱型氣燥濕功效。柴胡調(diào)達(dá)肝氣、祛除邪氣，能疏達(dá)郁滯，白芍養(yǎng)肝活血，兩者配伍能達(dá)到氣血雙調(diào)、一散一收，剛?cè)岵?jì)作用[9]。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，以上藥物能抑制胰酶活性，保護(hù)胃腸黏膜，能抑制炎癥細(xì)胞，大黃中的揮發(fā)油、皂苷類物質(zhì)能抑制炎癥反應(yīng)，同時(shí)能促進(jìn)胃動(dòng)素，增加胃腸道動(dòng)力，能增強(qiáng)胰腺細(xì)胞抗病能力[10]。在穴位選擇上，中脘、上脘穴是足陽明胃經(jīng)聚集之處，六腑之會(huì)穴，能調(diào)理脾胃，保持陰平陽秘、氣血調(diào)和。胰腺穴是治療梗阻性黃疸特效穴，通過離子導(dǎo)入能將藥物有效成分透入病灶，增加局部藥物濃度，減少病變部位水腫、滲出、促進(jìn)炎癥消散[11]。

穴位按摩有保健和治療雙重性作用，以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)循行路線，調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪，調(diào)整臟腑功能。且穴位按摩時(shí)有一定力量，能放松局部肌肉，促進(jìn)氣血運(yùn)行[13]。而穴位選擇中內(nèi)關(guān)穴為手厥陰心包經(jīng)，是八脈交會(huì)穴，其上能寬腸理氣、中和胃降逆、下理氣活血。神門為手少陰心經(jīng)，是治療心煩、焦慮不適重要穴位，而ERCP診治后患者往往因擔(dān)心病情恢復(fù)，會(huì)出現(xiàn)焦慮等情緒，影響胃腸功能[14-15]。報(bào)道[16]稱，穴位區(qū)有微血管、神經(jīng)和淋巴管分支，按摩后能增加微血管血液灌注，改善神經(jīng)和淋巴管血流量，增加神經(jīng)興奮性，能啟動(dòng)神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)控機(jī)制，增加體液和細(xì)胞免疫作用。

Treg是淋巴細(xì)胞重要組成，其是一類具有免疫抑制活性T細(xì)胞亞群，能分泌TGF-β，能刺激細(xì)胞間接觸進(jìn)而抑制效應(yīng)T細(xì)胞增殖，發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。報(bào)道[17]稱，Treg能通過下調(diào)IL-23、IL-17表達(dá)從而抑制Th17細(xì)胞分化，提示在體內(nèi)Th17細(xì)胞和Treg亞群之間存在緊密相關(guān)性。Th17是一類CD4+細(xì)胞亞型，能有效介導(dǎo)中性粒細(xì)胞動(dòng)員興奮，介導(dǎo)炎癥反應(yīng)過程，IL-17是促炎癥因子，是CD4+Th17細(xì)胞特征性細(xì)胞因子，其能直接促進(jìn)炎癥發(fā)生發(fā)展，其作用機(jī)制是結(jié)合IL-17受體促進(jìn)免疫細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，滑膜細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞，從而產(chǎn)生大量促炎細(xì)胞因子，趨化因子等炎癥介質(zhì)，其能通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞分泌血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，從而促進(jìn)血管生長(zhǎng)，而阻塞性黃疸本身就是因膽結(jié)石等阻塞，引起膽汁分泌障礙，血管張力下降[18]。

阻塞性黃疸患者有炎癥癥狀，CRP、IL-6濃度和阻塞性黃疸病情有關(guān)，PGE2是花生四烯代謝物，在炎癥反應(yīng)中廣泛表達(dá)，其能調(diào)控血漿IL-6活動(dòng)水平，能抑制IL-17表達(dá)[19]。而CD4+/CD8+、IgA、IgG、IgM是臨床上最常見免疫指標(biāo)，CD4+/CD8+能反映機(jī)體是否處于平衡狀態(tài)，IgA、IgG、IgM含量越高說明免疫功能越好，結(jié)合Th17/Treg顯著下降，證實(shí)穴位貼敷和按摩能抑制炎癥反應(yīng)，提高免疫功能，避免機(jī)體免疫紊亂。