魏科祥,張 璇,曹 華

1.西安市第一醫(yī)院(西安710002);2.湖北省咸寧市中心醫(yī)院(咸寧 437100)

變應(yīng)性鼻炎(Allergic rhinitis,AR)是發(fā)生在鼻黏膜的變態(tài)反應(yīng)性疾病，以鼻癢、噴嚏、鼻分泌亢進(jìn)、鼻黏膜腫脹為主要特點(diǎn)[1]。中醫(yī)本病屬“鼻鼽”范疇。古代從《禮記·月令》就有鼻鼽的相關(guān)描述：“季秋行下令，則其國(guó)大水，冬藏殃民，民多鼽嚏”?！稘?jì)生方·鼻門(mén)》云:“風(fēng)寒乘之,陽(yáng)經(jīng)不利,則為壅塞,或?yàn)榍逄椤?。鼻乃肺氣所通，是氣出入的門(mén)戶，為肺之外竅，可見(jiàn)，鼻的通氣功能與肺密切相關(guān)。肺氣不固，風(fēng)寒外侵，肺氣失宣，鼻絡(luò)為風(fēng)寒所困而發(fā)鼻鼽。而《內(nèi)經(jīng)》云：“小腸手太陽(yáng)之脈……其支者，別頰上，抵鼻，治目?jī)?nèi)眥，斜絡(luò)于顴”。而翼腭神經(jīng)節(jié)位于顴部，與手太陽(yáng)經(jīng)經(jīng)脈相通，故該穴可疏通鼻絡(luò)，通調(diào)鼻竅而治療鼻鼽。

變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病率高，中國(guó)6.32%。北京和廣州市13～14歲兒童的患病率已達(dá)10.4%，平均上升0.33%[2]。伴隨我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展，空氣污染逐漸加重，該病在各個(gè)年齡段的發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，更有部分患者會(huì)發(fā)展為支氣管哮喘，嚴(yán)重的甚至發(fā)展為肺心病等嚴(yán)重并發(fā)癥，不僅嚴(yán)重危害個(gè)體健康及生活質(zhì)量，而且給個(gè)人和社會(huì)造成了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。現(xiàn)階段該病的西醫(yī)治療方法主要有抗組胺藥物、皮質(zhì)激素、白三烯受體拮抗劑等，對(duì)患者的癥狀有一定程度的改善，但這些治療方法多有不同程度不良反應(yīng)[3]，且對(duì)中-重度持續(xù)性變應(yīng)性鼻炎療效一般。而傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、中藥等方法在該病的治療中發(fā)揮了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，得到臨床很好的驗(yàn)證。我院近3年通過(guò)針刺翼腭神經(jīng)節(jié)合麻黃附子細(xì)辛湯加減治療該病(中-重度持續(xù)型)取得了非常好的療效，現(xiàn)將臨床觀察結(jié)果報(bào)告如下。

資料和方法

1 一般資料 篩選自2015年8月至2018年10月間就診于西安市第一醫(yī)院中醫(yī)科80例患者，其中男 38例，女42例;年齡 18～65歲，病程6個(gè)月至15年。西醫(yī)診斷為變應(yīng)性鼻炎(分型為：中-重度持續(xù)型)；中醫(yī)診斷為“鼻鼽”，辨證屬于風(fēng)寒犯肺癥。電腦隨機(jī)將患者分為兩組，每組40例。對(duì)照組男 18 例，女 22 例;年齡 20～63歲，平均(39.23±6.85) 歲;病程1～11年，平均(6.19±2.21) 年;病情中度28例，重度12例。治療組男17例，女23例;年齡19～65歲，平均(36．41±5．42) 歲;病程 1～13年，平均(6.24±2．51) 年;病情中度30 例，重度10例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)《變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》(2015年，天津)診斷標(biāo)準(zhǔn)。典型表現(xiàn)為：滴水樣清涕、陣發(fā)性噴嚏、鼻癢、鼻塞。鼻鏡所見(jiàn)：常年性者的鼻黏膜蒼白、充血或淺藍(lán)色。季節(jié)性鼻炎常明顯水腫。查找致敏變應(yīng)原：特異性皮膚試驗(yàn)、鼻黏膜激發(fā)試驗(yàn)和體外特異性IgE檢測(cè)可見(jiàn)異常。并依據(jù)《變應(yīng)性鼻炎臨床定義和分類及階梯治療指南(WHO-ARIA)》分類[4]。該指南根據(jù)癥狀持續(xù)時(shí)間分為：間歇性(癥狀發(fā)生每周小于等于4 d或每年小于等于4周) 和持續(xù)性(每周大于4 d且每年大于4周)，并依據(jù)對(duì)是否影響生活質(zhì)量分為輕度(包括以下所有各項(xiàng)：睡眠正常；日常生活、運(yùn)動(dòng)和休閑正常；工作、學(xué)習(xí)正常；無(wú)惱人癥狀)和中一重度(包括以下各項(xiàng)中的1項(xiàng)或更多：睡眠異常；日?；顒?dòng)、運(yùn)動(dòng)和休閑異常；工作、學(xué)習(xí)受影響；出現(xiàn)惱人癥狀)，同時(shí)在 AR癥狀的嚴(yán)重程度上劃分為：輕度間歇性;中-重度間歇性;輕度持續(xù)性;中-重度持續(xù)性。

中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“鼻鼽”的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)中醫(yī)辨證為風(fēng)寒犯肺證。以陣發(fā)性噴嚏、流清涕、鼻癢、鼻塞噴嚏為主要特征[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述中醫(yī)及西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合西醫(yī)分型為中-重度持續(xù)性，中醫(yī)辨證為風(fēng)寒犯肺證；③年齡18～65歲。④30 d內(nèi)無(wú)呼吸道感染疾病，并無(wú)應(yīng)用抗過(guò)敏、激素、免疫抑制劑等藥物。⑤同意該治療方案，嚴(yán)格遵守療程并按時(shí)接受回訪，簽字確認(rèn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①30 d內(nèi)有呼吸道感染病史或有過(guò)抗過(guò)敏、激素、免疫抑制等藥物治療。②患者有嚴(yán)重心、腦血管疾病(心律失常、不穩(wěn)定性心絞痛、心肌梗死、主動(dòng)脈夾層、急性腦梗死、腦出血等)，病情控制不好的高血壓等有可能出現(xiàn)意外的疾病。③針刺局部有感染、外傷、嚴(yán)重皮膚病等。④不能耐受針刺者或中藥，并對(duì)此次治療有關(guān)藥物過(guò)敏者。⑤鼻部有腫瘤、挫裂傷等器質(zhì)性疾病或者鼻部曾因病行手術(shù)治療者。⑥不遵醫(yī)囑且不嚴(yán)格按療程治療及隨訪者。⑦有精神類疾病不能配合治療者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組：給予口服孟魯司特鈉片(順爾寧)，用法：1次/d，10 mg/次;鹽酸氮卓斯汀鼻噴霧劑(愛(ài)塞平)用法：1噴/鼻孔，早晚各1次，2次/d，療程為16 d。

2.2 治療組：針刺翼腭神經(jīng)節(jié)合麻黃附子細(xì)辛湯治療：針刺操作:患者取坐位，頭偏向?qū)?cè)約15°，選穴在顴弓下緣與下頜骨冠狀突之間的縫隙，75%酒精消毒2次，術(shù)者采用一次性針灸針 0.38 mm×75 mm 從此處向內(nèi)上方緩慢進(jìn)針，進(jìn)針深度55 mm左右，調(diào)整進(jìn)針?lè)较蚝蜕疃?，直至刺激翼腭神?jīng)節(jié)(注：針刺到翼腭神經(jīng)節(jié)時(shí)患者產(chǎn)生向鼻內(nèi)明顯放射感或有鼻涕流出)。出針，并用無(wú)菌干棉簽按壓5 s，用同法進(jìn)行對(duì)側(cè)操作。每隔4 d治療1次，共治療4次，療程16 d；針刺期間口服麻黃附子細(xì)辛湯加減，方組：麻黃、制附子、甘草各15 g，細(xì)辛3 g、半夏、黃芩、辛夷各9 g，人參6 g、蒼耳子12 g(注：如患者有咽喉疼痛、流黃鼻涕等化熱的癥狀需要加黃芩用量，減少附子、人參用量；如果患者有乏力、出虛汗，需要去干姜，加防風(fēng)、白術(shù)、黃芪以健脾扶正益氣；患者癥狀緩解后可以把麻黃、細(xì)辛、甘草、蒼耳子、辛夷等的用量減低，增加人參的用量)。用溫水煎煮，每日1劑，分早晚餐后服用，在此治療期間，禁止應(yīng)用其他藥物，堅(jiān)持服藥治療16 d。

3 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《變應(yīng)性鼻炎的診治原則和推薦方案》中推薦的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，見(jiàn)表1。于治療前及治療第4、8、12、16天分別進(jìn)行癥狀評(píng)分。按評(píng)分分為顯效(≥51%)、有效(21%～50%)、無(wú)效(≤20%)[6]。

表1 癥狀評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)療效評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，各組之間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 兩組治療前后不同時(shí)間點(diǎn)臨床癥狀評(píng)分比較 兩組間治療前評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),兩組治療后第8、12、16天分別與治療前比較，評(píng)分明顯下降(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 治療前及治療后不同時(shí)間點(diǎn)癥狀評(píng)分對(duì)比(分)

注：與對(duì)照組比較,*P<0.05;與治療前比較，△P<0.05

2 兩組治療效果比較 經(jīng)16 d治療后兩組間療效比較，治療組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05),見(jiàn)表3。

表3 治療組及對(duì)照組治療效果對(duì)比 [例(%)]

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05

討 論

針刺翼腭神經(jīng)節(jié)治療變應(yīng)性鼻炎是北京同仁醫(yī)院李新吾教授，用西醫(yī)的解剖學(xué)及神經(jīng)生理學(xué)理論結(jié)合中醫(yī)的針刺治療方法發(fā)明的。此神經(jīng)節(jié)為副交感神經(jīng)節(jié)，該神經(jīng)節(jié)為多個(gè)神經(jīng)的交匯點(diǎn)，其節(jié)后纖維分別到達(dá)淚腺、鼻腔、腭、咽等部位[7]。支配鼻部的神經(jīng)纖維分支支配鼻腔血管的舒縮及腺體的分泌。刺激該神經(jīng)節(jié)，可以通過(guò)降低副交感神經(jīng)對(duì)鼻腔血管及腺體支配的興奮性，使血管收縮、腺體分泌減少而改善臨床癥狀。在多年的臨床應(yīng)用中取得很好的療效。趙進(jìn)[8]對(duì)180例變應(yīng)性鼻炎患者的蝶腭神經(jīng)節(jié)進(jìn)行針刺刺激，進(jìn)針得氣后留針15 min，1次/周，連續(xù)治療8次后有102例患者痊愈，62例好轉(zhuǎn)，臨床總有效率達(dá) 88.2%。方櫻琳[9]對(duì)26例變應(yīng)性鼻炎患者行針刺雙側(cè)蝶腭神經(jīng)節(jié)治療，2次/周，共需進(jìn)行4周不間斷治療。顯效7例，有效16例，總有效率達(dá)92.0%。屈堯堯等[10]用督脈灸結(jié)合針刺蝶腭神經(jīng)節(jié)治療40例變應(yīng)性鼻炎患者，經(jīng)過(guò) 1 月治療顯效 28 例，有效 8 例，無(wú)效4例，總有效率90%。王勝針刺下關(guān)穴(深度達(dá)蝶腭神經(jīng)節(jié))治療變應(yīng)性鼻炎，并配合百會(huì)穴、印堂穴、迎香穴、合谷穴及足三里穴，每天1次，每周5次，中間休息2 d，10次為 1個(gè)療程，治療結(jié)果顯示超過(guò)95%的患者病情明顯改善。臨床實(shí)踐表明，針刺翼腭神經(jīng)節(jié)操作簡(jiǎn)單，起效迅速，效果明顯。

變應(yīng)性鼻炎，在中醫(yī)學(xué)理論中，屬于“鼻鼽”范疇。大部分患者都是因?yàn)榉涡l(wèi)不固，風(fēng)寒邪氣，外襲于肺。肺開(kāi)竅在鼻，鼻受風(fēng)寒，而發(fā)作噴嚏，流出鼻涕、鼻塞、鼻癢。中醫(yī)經(jīng)典方中，麻黃附子細(xì)辛湯，可起到祛風(fēng)散寒、解表、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，中醫(yī)臨床以該方為基礎(chǔ)治療過(guò)敏性鼻炎有非常好的療效[11]。此方中麻黃辛溫，具有宣肺作用，其含偽麻黃堿收縮鼻黏膜，可以迅速緩解鼻塞；制附子，辛甘，補(bǔ)火助陽(yáng)，可以促進(jìn)內(nèi)源性腎上腺素分泌；甘草，甘平，補(bǔ)益肺氣，為外源性皮質(zhì)激素，和制附子一起共同抑制體液免疫。半夏、生姜，辛溫，均可散寒化痰，有抑制腺體分泌的作用，可以針對(duì)鼻流清涕有很好的治療作用；人參補(bǔ)氣，配附子可以增強(qiáng)人體陽(yáng)氣，提高人體的細(xì)胞免疫，治療患者的四肢涼、怕冷等免疫低下癥狀；蒼耳子、辛夷，辛溫，散風(fēng)寒通鼻竅，為鼻炎專用藥，可以增強(qiáng)麻黃治療鼻塞的作用；細(xì)辛配黃芩，一寒一熱，細(xì)辛治療少陰伏寒，黃芩清少陽(yáng)之熱，此為截?cái)喾āＰ皻夥谏訇?，通過(guò)人參附子的溫補(bǔ)會(huì)托邪外出轉(zhuǎn)出少陽(yáng)，因此用黃芩截?cái)?。?yīng)用該方臨床也取得了非常好的療效。李玉琴等[12]在研究麻黃附子細(xì)辛湯加減配合灸法治療過(guò)敏性鼻炎，取得了93.65%的總有效率，顯著高于常規(guī)治療后的75.4%，還發(fā)現(xiàn)，研究組不良 反應(yīng)發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。孫躍明等[13]用麻黃附子細(xì)辛湯治療34例過(guò)敏性鼻炎患者，同西藥對(duì)照組治療相比較，治療后，該方治療的總有效率(91.1%)明顯高于對(duì)照組(73.53%)，且不良反應(yīng)發(fā)生率(2.94%)低于對(duì)照組(20.59%)。中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院陳明教授用麻黃附子細(xì)辛湯助陽(yáng)與解表并行的思路治療過(guò)敏性鼻取得了很好的效果。中醫(yī)藥治療過(guò)敏性鼻炎較單純西藥治療顯示出遠(yuǎn)期療效更優(yōu)的趨勢(shì)，并可降低復(fù)發(fā)率[14]。