夏地也·吐爾洪，依日夏提·艾海提，甫拉提·吾瓦力漢

(1 新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，烏魯木齊830001；2 西安交通大學(xué))

三陰性乳腺癌(TNBC)是一種比較復(fù)雜的乳腺癌亞型，是指雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(HER2)的表達均為陰性的乳腺癌，約占所有乳腺癌病理類型的15%～20%。與激素受體和HER2陽性乳腺癌相比，絕經(jīng)前婦女TNBC發(fā)病率和侵襲性更高。TNBC具有更強的攻擊力，腫瘤體積更大、組織學(xué)分級更高，在明確診斷后的2～3年內(nèi)，遠處轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)風(fēng)險都明顯高于其他類型。因此，TNBC的治療機會和時間窗具有有限性[1, 2]。隨著針對HER2受體的靶向藥的開發(fā)，HER2陽性乳腺癌的治療已經(jīng)取得了巨大的進展。曲妥珠單抗和帕妥珠單抗以及T-DM1的使用已經(jīng)改變了HER2陽性乳腺癌的治療[3]。ER陽性乳腺癌可用芳香化酶抑制劑或阻斷雌激素信號傳導(dǎo)的藥物?？勾萍に刂委熍c新批準的細胞周期蛋白依賴性激酶抑制劑(如帕博西尼、瑞博西尼和Abemaciclib)的結(jié)合用藥，已顯示出無進展生存期(PFS)的改善[4]。只有TNBC的治療仍然停留在手術(shù)和化療階段。隨著我們對免疫系統(tǒng)在腫瘤發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)移中的作用的理解不斷增加，包括TNBC在內(nèi)的惡性腫瘤的治療有可能取得進一步進展。免疫療法，也稱為生物療法，是一種通過增強機體對抗癌癥的天然防御能力來治療癌癥的方法。免疫療法可以通過阻止或減緩癌細胞的生長、阻止癌癥擴散到人體的其他器官以及幫助免疫系統(tǒng)更好地破壞癌細胞等方式起作用。目前，TNBC的免疫療法包括免疫檢查點抑制劑、腫瘤疫苗、T細胞、溶瘤病毒等。現(xiàn)將免疫療法在TNBC治療中的應(yīng)用研究進展綜述如下。

1 免疫檢查點抑制劑的應(yīng)用

免疫檢查點是適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的多種調(diào)節(jié)點，具有自身耐受和對抗腫瘤免疫的作用。在生理上，這些免疫檢查點在免疫反應(yīng)的正負調(diào)節(jié)中發(fā)揮作用，協(xié)調(diào)免疫反應(yīng)的強弱和類型[5]。大多數(shù)有關(guān)免疫檢查點的臨床實驗，都在重點研究程序性死亡受體-1(PD-1)、程序性死亡配體-1(PD-L1)、細胞毒性T淋巴細胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)。PD-1和CTLA-4作為免疫激活的負調(diào)控因子，在腫瘤微環(huán)境中起到了阻止抗腫瘤免疫應(yīng)答作用[5]。因此，針對這兩條通路的免疫調(diào)控抑制劑能夠抑制腫瘤的免疫逃逸，起到抗腫瘤作用。同時，最新發(fā)現(xiàn)的跨膜受體蛋白CD47，在多種腫瘤細胞中均有高表達，主要通過抑制細胞吞噬功能來增值腫瘤細胞。

1.1 抗PD-1/PD-L1抗體 腫瘤細胞和免疫浸潤細胞上的PD-L1的表達被認為是抗PD-1抗體或抗PD-L1抗體治療后評估治療反應(yīng)的重要生物標志物。在許多惡性腫瘤中，PD-L1的表達與腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL)的增加和抗PD-L1抗體免疫檢查點的阻斷有關(guān)。在一些研究[6]中指出，PD-1+TIL和PD-L1在乳腺癌中的表達與預(yù)后不良有關(guān)。最新研究[7]報道，PD-L1在乳腺癌中的表達，特別是在TNBC中的表達，與更長的總生存時間(OS)和無病生存時間(DFS)有關(guān)。一項有關(guān)轉(zhuǎn)移性TNBC的Ⅰ期臨床研究[8]中發(fā)現(xiàn)，在9例晚期TNBC患者中抗PD-L1單克隆抗體阿特珠單抗治療的總有效率為33%。同樣，一項涉及168名腫瘤患者的大規(guī)模ⅠB期臨床研究，其中TNBC患者57例，曾接受過紫杉醇和蒽環(huán)類藥物治療，用抗PD-L1藥物阿維魯單抗治療后評估療效，在所有患者中，客觀有效率(ORR)為5.4%，其中40例患者表現(xiàn)出病情穩(wěn)定。研究[9]顯示，免疫細胞中PD-L1陽性表達的TNBC患者與PD-L1非陽性的TNBC患者相比，前者對抗PD-1/PD-L1抗體治療的臨床反應(yīng)率明顯高于后者。這些數(shù)據(jù)表明，抗PD-1/PD-L1抗體可能是治療TNBC的一種有效方法。

1.2 抗CTLA-4抗體 CTLA-4是一種白細胞分化抗原，是T細胞上的一種跨膜受體，與CD28共同享有B7分子配體。CTLA-4與B7分子結(jié)合后誘導(dǎo)T細胞無反應(yīng)性，并通過與樹突狀細胞(DC)上CD86和CD80結(jié)合，參與免疫反應(yīng)的負調(diào)節(jié)。CD28傳遞刺激信號，而CTLA-4以比CD28更大的親和力結(jié)合CD80和CD86，向T細胞傳遞抑制信號。在調(diào)節(jié)性T細胞中也發(fā)現(xiàn)了CTLA-4，并起抑制功能。研究[10, 11]認為，CTLA-4抗體通過阻斷TME中的Foxp3+樹突細胞和Akt磷酸化途徑誘導(dǎo)抗腫瘤免疫，從而使T細胞得以有效擴增，從而增強腫瘤細胞的排斥反應(yīng)?？笴TLA-4抗體伊匹單抗，于2011年被美國食品和藥物管理局(FDA)批準用于晚期黑色素瘤患者的治療，以提高整體生存率，這些患者單用伊匹單抗治療的ORR為11%[12]。來自Ⅰ期臨床研究[13]的數(shù)據(jù)表明，將伊匹單抗與納武單抗聯(lián)合應(yīng)用治療晚期黑色素瘤患者的ORR可高達61%。此外，在一項關(guān)于黑色素瘤抗原家族的研究中，Karn等[14]發(fā)現(xiàn)MAGE-A抗原定義了TNBC的侵襲性亞組，具有腫瘤微環(huán)境中缺乏免疫浸潤的特征。因此，抗CTLA-4抗體可能在MAGE-A表達陽性的TNBC患者中具有更強的免疫反應(yīng)性。

1.3 抗CD47抗體 CD47是一種細胞表面跨膜蛋白，在多種腫瘤細胞和腫瘤干細胞上高表達。在巨噬細胞和樹突狀細胞表面，信號調(diào)節(jié)蛋白α(SIRP-α)和血小板反應(yīng)素-1(TSP-1)通過與其配體結(jié)合，抑制吞噬功能。根據(jù)Noman等[15]的研究，CD47在上皮間充質(zhì)轉(zhuǎn)換(EMT)激活的間充質(zhì)乳腺癌細胞中高表達。通過SNAI1和ZEB1(均為EMT誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子)與人CD47近端啟動子的直接結(jié)合，可有效地增強和恢復(fù)CD47的吞噬功能。雖然還沒通過臨床試驗來證實其作用，但所有這些結(jié)果都為CD47阻斷以及EMT抑制劑聯(lián)合治療高侵襲性和轉(zhuǎn)移性乳腺癌的新型臨床前期實驗提供了一個理論基礎(chǔ)。

1.4 免疫檢查點抑制劑與靶向藥物的聯(lián)合應(yīng)用 目前免疫檢查點抑制劑表現(xiàn)出較顯著的抗腫瘤作用，而免疫檢查點抑制劑與其他靶向治療的聯(lián)合應(yīng)用可能帶來更高的獲益。無論是黑色素瘤還是肺癌，聯(lián)合使用納武單抗和伊匹單抗抗體都比單用納武單抗或化療藥物有更好的療效[16]。免疫檢查點抑制劑與靶向治療相結(jié)合，可減少腫瘤的生長和轉(zhuǎn)移，提高免疫療法的效果，同時也提高了腫瘤特異性T淋巴細胞的反應(yīng)。

2 腫瘤疫苗的應(yīng)用

腫瘤疫苗是腫瘤免疫療法的另一種新策略，其原理是將腫瘤抗原以多種形式如腫瘤細胞、腫瘤相關(guān)蛋白或多肽、表達腫瘤抗原的基因等方式導(dǎo)入患者體內(nèi)，克服腫瘤引起的免疫抑制狀態(tài)，增強免疫原性，激活患者自身的免疫系統(tǒng)，誘導(dǎo)機體細胞免疫和體液免疫應(yīng)答，從而達到控制或清除腫瘤的目的。腫瘤疫苗包括為免疫系統(tǒng)提供單一腫瘤相關(guān)抗原(TAA)靶標的單價疫苗和提供多種TAA靶標的多價肽疫苗。研究較多的單價疫苗有腫瘤壞死因子相關(guān)的凋亡誘導(dǎo)配體受體2(TRAIL-R2，又稱DR5)疫苗、DC疫苗。治療性腫瘤疫苗可引起對腫瘤特異性抗原和腫瘤相關(guān)抗原的免疫應(yīng)答，在包括TNBC在內(nèi)的高風(fēng)險性乳腺癌中，腫瘤疫苗可以起到預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。

2.1 DR5疫苗 DR5在多種實體腫瘤中過表達，它通過TRAIL或激動劑抗體調(diào)節(jié)細胞凋亡。對TRAIL敏感的TNBC細胞中，抗DR5抗體誘導(dǎo)的細胞凋亡與caspase-3的裂解有關(guān)。此外，DNA疫苗接種可誘導(dǎo)DR5特異性干擾素-γ分泌T細胞。這些發(fā)現(xiàn)均支持DR5作為TNBC和其他DR5表達陽性惡性腫瘤的可行免疫療法靶點。

2.2 DC疫苗 DC是一種誘導(dǎo)和調(diào)節(jié)免疫應(yīng)答的骨髓源性抗原呈遞細胞(APC)。在腫瘤疫苗的研究中，DC常被用作誘導(dǎo)腫瘤抗原特異性作用和記憶細胞的天然輔佐劑。DC疫苗可分為腫瘤抗原肽疫苗、全腫瘤細胞抗原負載疫苗和基因修飾疫苗。TNBC免疫療法相關(guān)的腫瘤疫苗主要為全腫瘤細胞抗原負載疫苗和基因修飾疫苗。全腫瘤細胞抗原負載的DC疫苗呈現(xiàn)許多腫瘤抗原表位，以增強T細胞免疫并防止腫瘤細胞的免疫逃逸。Zhang等[17]通過使用細胞電融合技術(shù)，融合來自外周血的DC細胞和TNBC細胞來制備全腫瘤細胞抗原負載融合疫苗，他們報告說，融合疫苗誘導(dǎo)許多免疫活性因子，如IL-12和IFN-γ等，同時也發(fā)現(xiàn)融合疫苗誘導(dǎo)的效應(yīng)細胞可促進T淋巴細胞的增殖，增強T淋巴細胞對乳腺癌細胞的殺傷活性，提示該方法可能對TNBC細胞起到殺滅作用?；蛐揎椀腄C疫苗通過在腫瘤細胞中過度表達而轉(zhuǎn)染DC細胞，增強T細胞的免疫功能，誘導(dǎo)特異性的免疫細胞的殺傷作用。Tang等[18]在制備慢病毒后，通過轉(zhuǎn)染DC，制備基因修飾的DC疫苗，基因修飾的DC疫苗與T細胞協(xié)同作用后，T細胞分泌IL-12和IFN-γ顯著增加，并增強了它們對乳腺癌細胞的細胞毒性活性。

2.3 多價肽疫苗 個性化肽免疫(PPV)療法根據(jù)不同患者的主動免疫，選擇不同的肽激發(fā)對癌細胞的免疫應(yīng)答。研究[19～24]表明，PPV治療復(fù)發(fā)性或進展性膠質(zhì)母細胞瘤、不可切除的胰腺癌、黑色素瘤、肺癌、結(jié)直腸癌、宮頸癌和其他晚期腫瘤具有一定的臨床療效。PPV治療18例轉(zhuǎn)移性TNBC的Ⅱ期研究[25]報告，多數(shù)患者CTL水平和IgG明顯升高，1例TNBC患者有完全的免疫應(yīng)答，另外1例患者產(chǎn)生部分免疫應(yīng)答，未發(fā)現(xiàn)與藥物相關(guān)性副作用，提示PPV可能對TNBC的治療有一定的促進作用。AE37是一種HER-2衍生肽疫苗，臨床試驗表明它具有肽特異性并誘導(dǎo)持續(xù)免疫應(yīng)答，因此可以預(yù)防乳腺癌的復(fù)發(fā)。此外，Mittendorf等[26]對298例患者進行臨床實驗，其中單用粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子(GM-CFS)的患者145例，聯(lián)合應(yīng)用AE37和GM-CFS治療的患者153例，結(jié)果顯示，AE37對HER-2低表達乳腺癌患者，尤其是TNBC患者有更好的臨床療效。

2.4 聯(lián)合疫苗 IGF-1R/HER-1抗體組合能提高TNBC治療的抗癌效果。MDA-MB-231具有抗腫瘤作用，與誘導(dǎo)凋亡細胞死亡、抑制細胞增殖和增強抗體依賴性細胞介導(dǎo)的細胞毒性有關(guān)[27]。IGF-1R在多種惡性腫瘤中過度表達，是聯(lián)合治療的重要組成部分。因此，聯(lián)合疫苗接種可以提高HER-1靶向免疫療法(例如西妥昔單抗)對TNBC的療效。

3 T細胞的應(yīng)用

3.1 腫瘤浸潤淋巴細胞(TIL) TIL存在于腫瘤內(nèi)和鄰近基質(zhì)組織中，在乳腺癌中具有預(yù)測預(yù)后的作用。Ruffell等[28]報道，TIL主要由CD3+/CD56-T細胞組成，少數(shù)由NK細胞或CD20+細胞組成。CD3+細胞以CD4+或CD8+T細胞為主。CD8+T細胞最開始不表達顆粒酶B，處于滅活狀態(tài)，但在乳腺癌新輔助化療后，三分之一的患者開始表達顆粒酶B。研究[29]表明，TIL的升高與新輔助化療后患者的病理完全緩解率(PCR)密切相關(guān)。新輔助化療后，只有TNBC和HER 2陽性乳腺癌患者的OS提高明顯，而這種改善的預(yù)后與疾病分期成反比。研究[30]認為，這種整體生存率的改善可能跟TNBC中TIL水平的升高有關(guān)。在大多數(shù)研究中也發(fā)現(xiàn)，TIL的高表達可能提示TNBC患者輔助化療和新輔助化療后更高的生存率和更低的疾病復(fù)發(fā)率。TNBC中TIL與治療效果以及OS和DFS的關(guān)聯(lián)，強調(diào)了抗腫瘤免疫療法在TNBC患者中的預(yù)后價值?？偟膩碚f，考慮到在TNBC中，TIL升高的免疫微環(huán)境可能與更好的預(yù)后和更高的化療受益有關(guān)，因此許多研究人員發(fā)現(xiàn)高水平的TIL與早期接受系統(tǒng)化療的TNBC患者復(fù)發(fā)或死亡的低風(fēng)險之間存在著強烈的關(guān)聯(lián)[31]。這些結(jié)果表明，在早期TNBC中，通過采用適當(dāng)?shù)拿庖邩擞浳镞M行風(fēng)險分層，可以有效地確定早期疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險。然而，TIL評估臨床效用的證據(jù)仍然很少，這可能跟缺乏權(quán)威的TIL評估標準有關(guān)。

3.2 細胞因子誘導(dǎo)的殺傷細胞(CIK) CIK是一種異質(zhì)性細胞，具有殺死多種腫瘤細胞的特征，它具有較強的增殖能力、細胞毒性和特異性免疫特性。Pan等[32]對90例手術(shù)切除后的TNBC患者進行研究，結(jié)果表明，45例TNBC患者經(jīng)CIK治療后，OS和DFS均有明顯提高；多因素生存分析顯示，CIK輔助治療是TNBC患者OS的獨立預(yù)后因素；亞組分析顯示，Ⅲ期TNBC患者的OS和DFS延長更為明顯。Wang等[33]為23例絕經(jīng)前TNBC患者提供了由蒽環(huán)類和紫杉烷類組成的化療方案，每天維持環(huán)磷酰胺50 mg，并在化療過期間給予DC-CIK治療，發(fā)現(xiàn)部分患者有免疫反應(yīng)，OS和PFS中位數(shù)分別為15.2個月和13.5個月，治療期間未發(fā)現(xiàn)與治療相關(guān)的死亡。上述研究表明，CIK聯(lián)合化療可以預(yù)防TNBC復(fù)發(fā)，延長患者的生存期。

3.3 嵌合抗原受體T細胞(CAR-T) CAR-T 治療是利用基因工程技術(shù)對T細胞進行修飾，通過一種針對腫瘤細胞的嵌合抗體來識別和殺傷腫瘤細胞。Song等[11]構(gòu)建了FRα特異性嵌合抗原受體，編碼該受體的基因，將其插入T淋巴細胞中。當(dāng)這些T細胞在體外擴增時，它們可殺死體內(nèi)的TNBC細胞，并抑制腫瘤細胞的生長。在乳腺癌中靶向HER2的CAR-T臨床實驗正在進行中，盡管許多患者在CAR-T治療后獲益，但這種治療的廣泛應(yīng)用會導(dǎo)致嚴重的細胞因子釋放綜合征(CRS)和神經(jīng)毒性。CRS和神經(jīng)毒性通常發(fā)生在T細胞輸注后的幾天內(nèi)，在CAR-T細胞擴張的高峰期。這些不良反應(yīng)可能對IL-6受體阻滯劑敏感，為了降低潛在的風(fēng)險，可用皮質(zhì)類固醇(高劑量)進一步治療[34]。

4 溶瘤病毒的應(yīng)用

溶瘤病毒具有選擇性感染腫瘤細胞的獨特性質(zhì)，可使癌細胞對健康組織的毒性最小。溶瘤病毒通過誘導(dǎo)局部免疫反應(yīng)、腫瘤細胞溶解和增強全身抗腫瘤免疫，來實現(xiàn)生物制劑的作用。T-Vec是美國FDA批準的第一種用于治療癌癥的活病毒。研究[35]顯示，T-Vec優(yōu)先感染和溶解腫瘤細胞，并誘導(dǎo)抗腫瘤的全身免疫反應(yīng)。在TNBC中，嵌合體副氧病毒CF189是一種有效的溶瘤病毒。Choi等[36]的研究顯示，CF189在非轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移來源的四種TNBC細胞系中誘導(dǎo)了有效的細胞毒性，并且在低劑量下具有抗腫瘤作用。這些證據(jù)表明，溶瘤病毒的免疫刺激性質(zhì)可能為TNBC患者帶來一種新型治療方法。

綜上所述，TNBC仍為乳腺癌預(yù)后較差的亞型。盡管在許多其他惡性腫瘤和其他乳腺癌亞型方面取得了進展，由于TNBC的特殊表型，晚期TNBC的治療上仍難以取得顯著成績。考慮到傳統(tǒng)治療方法的局限性，免疫療法可能提高TNBC患者的生存率和預(yù)后，提高其特異性和免疫記憶能力，為TNBC的治療提供一個新的契機。免疫檢查點抑制劑在有關(guān)乳腺癌的臨床試驗中顯示出了較樂觀的結(jié)果，為轉(zhuǎn)移性晚期TNBC患者帶來了希望。TNBC新的免疫檢查點和腫瘤疫苗策略的開發(fā)和早期試驗正在加快這一領(lǐng)域的發(fā)展。對于近幾十年來在臨床治療方面沒有取得實質(zhì)性進展的癌癥來說，免疫療法的出現(xiàn)，使我們對TNBC患者的持續(xù)臨床反應(yīng)抱有希望。目前對TNBC患者免疫療法的研究較少，大多數(shù)研究還處于基礎(chǔ)研究階段，還有許多問題有待解決。生物學(xué)、生物標記物的選擇以及加強免疫療法反應(yīng)的策略，對于TNBC免疫療法和一般癌癥的成功至關(guān)重要。我們相信，免疫療法將在基礎(chǔ)研究、科學(xué)技術(shù)改革、腫瘤高特異性抗原的發(fā)現(xiàn)與篩選以及聯(lián)合免疫療法的基礎(chǔ)上，開創(chuàng)TNBC治療的新時代。