朱懷宇，陳 莉，程 軸，王星全，邵 勇

（1.重慶正剛中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400020；2.重慶市江北區(qū)中醫(yī)院，重慶 400020）

肱骨外科頸骨折（humerus surgical neck fractures，HSNF）是骨傷科常見骨折。西醫(yī)手術結合中藥治療HSNF，療效較好。肱骨外科頸位于解剖頸下2～3cm，胸大肌止點以上，此處由松質骨向密質骨過渡且稍細，是解剖上的薄弱環(huán)節(jié)［1］，故易發(fā)生骨折，以中老年患者，特別是女性中老年患者居多?，F(xiàn)將中西醫(yī)治療HSNF的進展綜述如下。

1 臨床研究

HSNF斷端愈合能力主要取決于骨折斷端周圍的血液供應，骨折的功能恢復指標主要是關節(jié)的疼痛與否以及關節(jié)的活動度［2］。肩關節(jié)有一定的僵硬或骨折畸形愈合，由于代償?shù)墓δ?，一般不會造成明顯的關節(jié)功能障礙，所以對HSNF的治療原則上注重功能恢復，而無須過分追求解剖復位。采用手法整復小夾板外固定的治療方法，主要是通過手法進行閉合復位，重建骨骼的對位及對線，再通過小夾板固定維持骨折端的復位，減少斷端的相對活動，直到骨痂形成達到間接愈合，雖然骨折復位難以達到解剖對位，但對骨折周圍軟組織及骨折局部的血液供應破壞少，所以骨折愈合時間較快，同樣能進行較早期的關節(jié)活動練習，促進關節(jié)功能恢復［3］。

手術方法直視下復位加接骨板內固定技術難免需要充分暴露手術視野，必將再次損傷骨折局部的肌肉、神經及血管，使肌肉不能發(fā)揮收縮功能起到原有的生物內固定作用；血管不能正常輸送營養(yǎng)物質反而加重局部修復負擔及局部血腫，延長血腫肌化時間，從而延遲骨折臨床愈合時間及早期功能鍛煉的時間［4-6］。特別是接骨板的位置放置不當時，易壓迫旋肱前動脈的升支及肱二頭肌長頭肌腱，引起肱骨頭后期壞死、阻礙肩關節(jié)功能活動。

2 中醫(yī)治療

我國早在元代對HSNF的分類和治療就有一定的認識，如李仲南著《永類鈐方·二十二卷》就已將此骨折分向前、向后、向內成角三種類型，并介紹采用布袋懸腕于胸前或背后以矯正骨折的向前或向后成角的固定方法，以及采用內收患肢以矯正骨向內成角的整復方法。明代《普濟方·折傷門》及《證治準繩·瘍醫(yī)》均有類似的記載。在病因病機上也認為是由跌閃倒地時受傷而致，與受傷時的上臂方式（外展或內收）有關系，位置不同，發(fā)生的骨折類型亦不同。

中醫(yī)診療規(guī)范。①外展型骨折：斷端外側嵌插內側分離，向前內側突起成角畸形，或遠端完全向內側移位，可有骨擦音，肩關節(jié)功能受限。②內收型骨折：斷端外側分離內側嵌插，向外側突起成角，肩關節(jié)功能受限。③骨折合并關節(jié)脫位：方肩畸形，肩峰下空虛，喙突下或腋窩部常可觸及脫位的肱骨頭。

證候分型：①血瘀氣滯證：損傷早期，由于經脈受傷，氣血受損，氣血瘀滯，局部出現(xiàn)腫脹疼痛，胃納不佳，舌質淡紅苔薄白，脈弦緊。②營血不調證：損傷中期，經初期治療局部瘀血、腫脹基本消退，疼痛基本消失，新血漸生，筋骨雖續(xù)而未堅，活動仍受限，舌質暗紅苔薄白，脈弦緩。③肝腎不足證：損傷后期，骨折基本愈合，功能初步恢復，但筋骨尚未堅實強壯，氣血不足，舌淡苔白，脈虛細。

中醫(yī)治療方法。①手法整復與夾板外固定。②中藥治療：中藥外治、內服，根據(jù)骨折三期辨證施治。③外治療法：可輔以局部中藥熏蒸儀、艾灸等治療，促進深部淤血吸收，使局部腫脹早日消退，為日后關節(jié)功能恢復創(chuàng)造條件，并大大減少日后關節(jié)的殘留隱痛。④康復治療：功能鍛煉是HSNF后取得良好效果的重要環(huán)節(jié)。具體方法應根據(jù)骨折的類型、穩(wěn)定性，固定的牢固程度來決定。目前常用的功能鍛煉分3個階段，即被動功能鍛煉、主動功能鍛煉及加強活動范圍和力量鍛煉。中醫(yī)傳統(tǒng)治療HSNF方法多樣，優(yōu)勢明顯，并且簡單易行，療效確切。許爭光等［7］用折頂復位加小夾板外固定方法治療HSNF，同時口服中藥，優(yōu)良率達到92.9%，均于復位后6～8周達到臨床愈合。黃秀珍等［8］用硬紙夾板固定治療HSNF，優(yōu)良率100%?；颊咄庹够騼仁招凸钦鄣囊莆痪胁煌潭鹊母纳疲糠只颊遆線復查結果令人滿意，這可能是固定后肩部外側的硬紙夾板與內側的蘑菇型夾板產生均勻的擠壓作用，加強了骨折斷端的對向擠壓力，從而使骨折斷端逐漸復位到理想狀態(tài)。邱榮標等［9］用手法復位小夾板外固定治療HSNF，優(yōu)良率93.3%。即使偶有骨折沒有獲得良好位置，由于肩關節(jié)周圍肌肉比較發(fā)達，關節(jié)囊和韌帶比較松弛，活動度或代償功能大，只要通過早期功能鍛煉也能獲得滿意的功能。因而，HSNF的復位要求較其他近關節(jié)骨折低，不強求解剖復位，治療時避免多次手法再次損傷周圍軟組織，強調早期功能鍛煉，就能確保肩關節(jié)活動功能得到較好恢復。王后前等［10］在手法復位小夾板外固定基礎上用上肢外展支架進行固定治療內收型HSNF，優(yōu)良率100%，認為滿意的對位固然是治療成功的保證，但固定的穩(wěn)固程度又直接影響到治療效果，如果將復位后內收型HSNF用外展支架固定，利用傷肢重力及骨干杠桿作用，骨折穩(wěn)固程度將大大增加，可有效地解決骨折再移位，治療成功率也大大增加。趙萬軍等［11］用皮牽引、甩肩加杉樹皮夾板固定治療HSNF，優(yōu)良率100%，認為HSNF（不穩(wěn)定型）手法復位比較困難，復位后難以固定。運用皮牽引、甩肩加杉樹皮夾板外固定法較好的解決了這一難題。皮牽引可控制肌肉萎縮，避免重疊移位；甩肩法則可通過患肢自身的重力加上牽引的重量達到逐步復位的目的，且痛苦少；杉樹皮夾板既有韌性、可塑性，且輕便透氣，又有一定的硬度，能有效的對骨折斷端起到制約作用。手法復位小夾板外固定治療HSNF療效可靠，但對于不穩(wěn)定骨折類型也存在固定不牢的弊端，但通過外展架、皮牽引甩肩治療，通常也能獲得滿意療效。

3 西醫(yī)治療

手術治療的方法主要有閉合穿針內固定、閉合帶鎖髓內針加空心釘內固定、切開復位鋼板內固定、改良Endr針張力帶內固定等。

髓內釘固定治療。髓內釘固定治療HSNF造成的創(chuàng)傷較小，能夠保留骨折斷端血供。可獲得較高優(yōu)良率。嚴重移位骨折，選擇帶鎖髓內釘?shù)姆椒ㄖ委煟绕浜喜⒊霈F(xiàn)肱骨干骨折選擇此種方法治療有顯著效果［12］。對于改良帶鎖髓內釘，于近端主要利用螺旋刃鎖釘有效完成角穩(wěn)定，同普通帶鎖髓內釘進行比較，可增加骨內固定物解除效果，減少骨小梁勞損。用髓內釘固定方法治療肱骨近端骨折，主要包括兩種分別為單針固定的方法以及多針固定的方法。前者主要包括Sirus釘以及Polarus釘，后者主要包括J型釘以及U形釘?shù)?。選擇Polarus釘對HSNF進行固定有顯著效果［13］。于志勇等［14］分別在26例老年肱骨外科頸骨折患者中應用鎖定鋼板內固定手術與交鎖髓內釘內固定手術治療，結果交鎖髓內釘內固定手術治療6個月后恢復優(yōu)良率88.46%，高于鎖定鋼板內固定手術治療的84.62%、且手術出血量及骨折愈合時間明顯降低。說明在排除其他影響因素的同時，可根據(jù)患者情況優(yōu)先選擇交鎖髓內釘內固定手術治療。

鋼板固定治療。肱骨近端鎖定鋼板（LPHP）治療缺點為存在廣泛的手術暴露，會導致骨折周圍軟組織損傷，進而破壞血運，導致骨折無法愈合，增加肱骨頭缺血壞死。優(yōu)點是骨折固定穩(wěn)定性較好，鋼板為根據(jù)患者肱骨近端解剖形狀加以設計的角穩(wěn)定性鋼板，可以肱骨近端牢固固定，骨質疏松性骨折可以獲得顯著效果。此外，對于鋼板四周縫合孔，即使骨折較為復雜，可以穿過縫合線以及環(huán)扎鋼絲，有效吸收旋轉肩袖張力，確保初始高穩(wěn)定性進行，促進患者早期活動［15-18］。LPHP固定治療，對肱骨外科頸的抗剪切穩(wěn)定性較高，優(yōu)于葉型鋼板以及普通鋼板。缺點需要過多剝離軟組織，易致肱骨頭缺血性壞死。

閉合復位經皮穿針固定術治療。此種方法治療可以防止過多對軟組織造成剝離，促進骨折的愈合，降低肱骨頭缺血壞死概率，配合早期肩關節(jié)功能鍛煉可以獲得顯著效果［19-20］。選擇中空加壓螺紋釘治療可以獲得理想效果，不但可以將骨折斷面進行有效固定，加強骨折穩(wěn)定性，并且骨折斷面有一定的壓應力，對骨折斷緊密接觸有促進作用，可縮短骨折愈合時間，降低并發(fā)癥概率。同時選擇骨片釘治療，在骨端加壓以及固定強度均可以獲得顯著效果。與鋼板內固定的方法進行比較，無需將組織切開，造成的創(chuàng)傷較小，為微創(chuàng)手術方法［21-22］。但是，手術中對皮膚狀況及骨質要求較高，對于年齡過高、皮膚松弛、伴有嚴重骨質疏松者應慎用。張偉等［23］用經皮螺紋克氏針內固定術治療老年肱骨外科頸骨折56例，術后平均隨訪13個月后發(fā)現(xiàn)，肩關節(jié)功能恢復優(yōu)良率96.4%，且術后并發(fā)癥較少。

人工肩關節(jié)置換術治療。人工關節(jié)置換術主要適用合并骨質疏松癥的粉碎性骨折、關節(jié)面累計損傷超過2/5的壓縮性骨折及不可重建的肱骨劈裂患者。關節(jié)穩(wěn)定性差、骨質損傷嚴重者如用其他復位治療難以達到良好的復位及愈合效果，可使關節(jié)嚴重畸形、壞死等發(fā)生，導致肩功能障礙［24-25］。人工肩關節(jié)置換術主要包括兩種，分別為半肩關節(jié)置換術及全肩關節(jié)置換術。HSNF主要選擇全肩關節(jié)置換術以及選擇半肩關節(jié)置換術治療［26］。為了避免出現(xiàn)結節(jié)移位以及出現(xiàn)骨折愈合不佳的情況，在實施人工假體置換手術時結節(jié)部需要進行修復。當骨折未愈合或未成功應實施切開復位，內固定失敗后選擇肱骨頭置換術的方法補救，可以獲得顯著效果。人工肱骨頭置換術治療可緩解疼痛癥狀，但是完成后手術后對肩關節(jié)活動有限制［27］。

4 中西醫(yī)結合治療

吳向前等［28］用手術切開鎖定鋼板內固定并加中藥內服外用治療老年肱骨近端三、四部分骨折，優(yōu)良率86.1%。認為術后內服外敷中藥可以加速血腫消退，增進骨折端愈合，促進骨痂形成。梁毅等［29］用鎖定接骨鋼板加中藥內服及早期功能鍛煉治療老年HSNF，優(yōu)良率81.25%。中西醫(yī)結合治療HSNF能避免早期傳統(tǒng)夾板固定不牢，利于早期功能鍛練。同時手術后用中藥口服及外用，能促進骨折愈合、功能恢復。

5 小 結

HSNF治療方案應根據(jù)患者年齡、體質、全身狀況、骨折程度等選擇。中醫(yī)手法復位及夾板外固定配合中藥內服外用及早期針對性功能鍛煉，療效確切，經濟適用。鎖定鋼板內固定、髓內釘內固定較其它內固定鋼板治療創(chuàng)傷小，對不穩(wěn)定骨折固定可靠。肩關節(jié)置換手術后功能活動常不理想，因此應嚴格把握手術適應征。傳統(tǒng)中醫(yī)骨傷治療方法與現(xiàn)代骨科技術相結合應是臨床的最佳治療方案，及早規(guī)范的康復鍛煉是肩關節(jié)功能活動恢復的保障，可提高近期和遠期治療效果。中醫(yī)手法復位的精準性、外固定夾板的舒適性、手術對血供的破壞性還需進一步研究。