慈江波，鄒斌，唐曉朋，陳清華，張志超，趙波，來慶國

(1 山東大學(xué)第二醫(yī)院，濟(jì)南250000；2 山東大學(xué)機(jī)械工程學(xué)院)

大型頜骨囊腫(囊腫直徑>4.0 cm) 病變范圍廣，可累及多枚牙根，引起患者頜面部畸形、咬合關(guān)系紊亂、局部感染、疼痛等癥狀，其有效方法為下頜骨囊腫刮除術(shù)。大型頜骨囊腫好發(fā)部位通常位于下頜磨牙區(qū)、下頜角以及下頜升支區(qū)，口內(nèi)切口無法直視下刮除，易造成囊壁遺漏而增加囊腫復(fù)發(fā)概率?？谕馇锌诓粌H創(chuàng)傷大，嚴(yán)重影響頜面部美觀，且可能造成面神經(jīng)損傷[1]。因此，口內(nèi)切口、微創(chuàng)、直視已成為摘除大型頜骨囊腫手術(shù)治療的迫切要求。內(nèi)鏡外科技術(shù)可實現(xiàn)直視、X線透視或B超輔助下對局部病灶進(jìn)行觀察、止血、切除、引流或重建通道，近年來逐漸被應(yīng)用于顳下頜關(guān)節(jié)疾病治療[2～6]，但該技術(shù)應(yīng)用于大型下頜骨囊腫治療較少。3D打印技術(shù)通過采集患者影像學(xué)資料，實現(xiàn)1∶1模型再現(xiàn)，有助于臨床醫(yī)師深入了解患者病情、設(shè)計個性化診療方案[7]。本研究對8例大型下頜骨囊腫患者采用術(shù)前3D打印設(shè)計、術(shù)中內(nèi)鏡輔助行根治性刮除手術(shù)，臨床治療效果良好。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年11月～2018年11月在山東大學(xué)第二醫(yī)院住院單側(cè)大型下頜骨囊腫患者8例，男5例、女3例，年齡25～56歲。術(shù)前行錐形束CT檢查，囊腫直徑均>4 cm。臨床表現(xiàn)為囊腫區(qū)域下頜前庭溝膨隆，雙側(cè)頜面部不對稱。8例患者囊腫內(nèi)見1個或多個牙根，5例患者囊腔內(nèi)見阻生齒。術(shù)中快速病理結(jié)果提示為囊腫。

1.2 治療方法 術(shù)前對患者行口腔錐形束CT檢查，分析囊腫在三維方向上的侵犯范圍；對于囊腫累及牙齒尚可保留者術(shù)前行根管治療，無法保留的患牙術(shù)中拔除。然后將錐形束CT數(shù)據(jù)以DICOM格式保存刻盤，轉(zhuǎn)換為STL格式后3D打印下頜骨囊腫模型，繼續(xù)在下頜骨模型上分析測量囊腫侵犯范圍，標(biāo)記需要內(nèi)鏡輔助的手術(shù)區(qū)域，熟悉囊腫病灶體積、形狀和范圍。所有患者行術(shù)前常規(guī)檢查，排除全身系統(tǒng)性疾病、手術(shù)禁忌證、頭孢類藥物過敏表現(xiàn)。手術(shù)均在全麻下進(jìn)行。術(shù)前根據(jù)錐形束CT確定囊腫位置，于患側(cè)下頜前庭溝牙齦緣形成角切口，必要時向后延長至翼下頜皺襞區(qū)域，暴露下頜骨手術(shù)部位骨面，術(shù)中在腔鏡輔助下完整摘除囊腫。術(shù)中隨時與3D打印模型對照和定位，防止遺漏，必要時拔除埋伏牙以及去除多余牙膠尖?？趦?nèi)軟組織創(chuàng)面嚴(yán)密縫合，囊腔內(nèi)填充碘仿紗條，術(shù)后應(yīng)用五水頭孢消炎藥物治療。術(shù)后第2天，應(yīng)用復(fù)方氯己定含漱液含漱，3次/d。術(shù)后第3、5、7天分次抽出碘仿紗條，術(shù)后第14天拆除口內(nèi)創(chuàng)面縫線。

1.3 術(shù)后療效評估 術(shù)后定期復(fù)診，術(shù)后30個月根據(jù)臨床檢查及錐形束CT結(jié)果進(jìn)行療效評定：①成功：術(shù)后患者無自覺癥狀，下唇無麻木，無病理性骨折，口內(nèi)黏膜軟組織完整覆蓋創(chuàng)面；錐形束CT檢查囊腫無復(fù)發(fā)，骨腔變小，骨密度一定程度增加。②有效：臨床無癥狀，口腔內(nèi)軟組織黏膜完整覆蓋創(chuàng)面，錐形束CT檢查囊腫無復(fù)發(fā)，骨腔內(nèi)透影范圍減小。③無效：臨床表現(xiàn)無變化或惡化，黏膜軟組織未愈合，錐形束CT檢查囊腫復(fù)發(fā)，骨腔體積無變化。

2 結(jié)果

8例患者均成功實施囊腫刮除手術(shù),1次性完整摘除大型下頜骨囊腫，術(shù)中出血量50～80 mL，手術(shù)時間1～2 h，住院時間15～21 d。7例患者口內(nèi)黏膜軟組織切口均一期愈合，1例患者術(shù)后6 d口內(nèi)創(chuàng)面開裂。術(shù)后2周內(nèi)均無下唇麻木。術(shù)后隨訪，1例開裂患者囊腫刮除術(shù)后3個月軟組織創(chuàng)面直徑變小，于門診局麻下設(shè)計牙齦組織瓣覆蓋骨腔，術(shù)后14 d拆除縫線，創(chuàng)面二期愈合良好。囊腫刮除術(shù)后30個月，8例患者錐形束CT檢查均顯示囊腫治療成功,無下唇麻木，無下頜骨病理性骨折，開口度及咬合關(guān)系未見明顯異常，復(fù)查均未見囊腫復(fù)發(fā)。

3 討論

頜骨囊腫在臨床上較為多見，可以發(fā)生在頜骨任何部位，發(fā)生基礎(chǔ)為頜骨內(nèi)存在殘留上皮組織。頜骨囊腫在發(fā)病初期無明顯臨床癥狀，通常在囊腫發(fā)展到后期，囊腫體積增大并且引起牙齒松動、頜骨畸形、面部畸形或頜面部軟組織感染疼痛等癥狀才被患者發(fā)現(xiàn)，后期頜骨囊腫體積較大，臨床上往往會產(chǎn)生嚴(yán)重的骨質(zhì)破壞。臨床頜骨囊腫包括牙源性囊腫，如根端囊腫、始基囊腫、含牙囊腫；非牙源性囊腫，如球上頜囊腫、鼻腭囊腫、正中囊腫及鼻唇囊腫以及血外滲性囊腫。牙源性囊腫在臨床上較為多見，發(fā)病率較高。通常大部分囊腫與牙根關(guān)系密切。對于頜骨囊腫的治療，主要有根管治療術(shù)、刮除術(shù)以及開窗引流術(shù)。根管治療術(shù)主要適用于直徑小于1.0 cm的頜骨囊腫，大部分患者的囊腫可以通過根管治療而消失，但部分患者囊腫體積可能繼續(xù)增大或復(fù)發(fā)，需外科手術(shù)切除。開窗引流術(shù)為一種保守的治療囊腫方式，在部分文獻(xiàn)中又被稱為袋成形術(shù)或減壓術(shù)，是近年來被廣泛應(yīng)用的手術(shù)方式之一。其主要是通過手術(shù)在口腔距離較近位置囊腫表面形成窗口，使囊腔與口腔或鼻腔相同，從而使囊腫中的囊液得到通暢引流。囊腔內(nèi)沒有囊液產(chǎn)生的壓力后，囊腫周圍頜骨的骨組織可部分重建，使囊腔得到一定程度減小[7～11]。部分囊腫在體積減小到一定程度后，需通過二期手術(shù)根治性刮除囊壁組織。

刮除術(shù)為傳統(tǒng)且根本的治療頜骨囊腫方法，手術(shù)入路分為口腔內(nèi)和下頜下兩種?？谇粌?nèi)入路一般適用于較小的囊腫，從口腔內(nèi)囊腫位置牙齦區(qū)域切開顯露術(shù)區(qū)后，可以直視下觀察囊腫的各個骨壁是否清理干凈。口腔內(nèi)切口往往視野較差，無法直視牙根周圍、根分叉或骨壁不平整部位囊壁，外科醫(yī)師只能通過手感在非直視下完成手術(shù)操作，易造成囊壁無法完整摘除，可能會遺留囊壁組織而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)[12]。此外通常情況下，下頜骨囊腫手術(shù)中會對波及的牙齒首先進(jìn)行根管治療，然后在術(shù)中對根管治療后的牙齒根尖區(qū)域進(jìn)行搔刮。鑒于口腔內(nèi)的狹小視野，在采用口腔內(nèi)入路手術(shù)時牙齒的根尖部位無法直視，也是依靠手感對根尖區(qū)域囊壁進(jìn)行刮除，這也極大提高了囊腫術(shù)后復(fù)發(fā)的概率。采用口腔外下頜下切口視野開闊，術(shù)者可以在直視下觀察囊腫的各個部位并且完成根治性刮除，大大降低了囊腫的復(fù)發(fā)概率[13]，但是口腔外切口在面部遺留明顯瘢痕，不但影響美觀，而且手術(shù)翻瓣過程中增加了損傷面神經(jīng)下頜緣支的概率。

內(nèi)鏡外科技術(shù)在微創(chuàng)操作以及減小手術(shù)切口方面具有明顯優(yōu)勢，不僅可滿足患者微創(chuàng)要求，同時術(shù)中利用內(nèi)鏡不同角度可切除或摘除直視體積較大病變或無法直視的病變，在減少手術(shù)創(chuàng)傷同時可達(dá)到治療目的。在內(nèi)鏡輔助下手術(shù)治療大型下頜骨囊腫，既可以避免口外切口，同時也使口內(nèi)手術(shù)切口減小。內(nèi)鏡角度鏡頭輔助下，術(shù)者可全方位觀察囊腔，利用不同角度刮匙充分刮除頜骨囊腫組織，尤其是根分叉區(qū)域的囊壁組織及下頜骨升支區(qū)域的囊壁組織，明顯降低因無法直視下造成囊壁遺留進(jìn)而導(dǎo)致囊腫復(fù)發(fā)的概率。

目前，3D打印技術(shù)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛，尤其是模型外科可以極大提高手術(shù)的預(yù)見性和精準(zhǔn)度[14，15]。對于復(fù)雜頜骨骨折，3D打印技術(shù)可以使醫(yī)生直視骨折創(chuàng)面，精確行骨折復(fù)位；對于復(fù)雜眶底骨折，3D打印技術(shù)可實現(xiàn)內(nèi)固定精確預(yù)成型，減少手術(shù)時間；對于累及頜骨腫瘤病變，3D打印技術(shù)可行術(shù)前設(shè)計、指導(dǎo)腫瘤摘除后頜面部修復(fù)。本研究利用3D打印技術(shù)術(shù)前了解大型下頜骨囊腫邊界范圍，設(shè)計囊腔開通位置及方向；內(nèi)鏡輔助下，口內(nèi)切口摘除大型下頜骨囊腫，不僅可達(dá)到微創(chuàng)要求，還可避免因口外切口造成的頜面部瘢痕以及面神經(jīng)損傷風(fēng)險，實現(xiàn)了大型下頜骨囊腫治療微創(chuàng)、精準(zhǔn)和美觀的臨床效果。