邢盼盼，馬宇鋒,2，李彧

(1山西醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，太原030000；2山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD)臨床主要表現(xiàn)為下頜運(yùn)動(dòng)異常、疼痛、彈響、雜音及咀嚼問題，部分患者可出現(xiàn)頭痛、口面疼痛、頸痛或肩胛骨疼痛等非特異性表現(xiàn)[1]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道TMD發(fā)病率高達(dá)20%，以20～40歲最多見[2]。國(guó)內(nèi)學(xué)者[3]對(duì)我國(guó)5所口腔醫(yī)學(xué)院校898名本科生進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)TMD發(fā)病率高達(dá)61.9%，其中疼痛和關(guān)節(jié)彈響最多見。TMD病因復(fù)雜，個(gè)體差異大，診療困難。Dworkin等[4]首次提出TMD的研究診斷標(biāo)準(zhǔn)，此分類方法是“雙軸診斷”，軸Ⅰ是臨床和影像學(xué)診斷，軸Ⅱ是對(duì)疼痛、功能障礙及精神心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估。2005年我國(guó)學(xué)者進(jìn)一步提出TMD雙軸診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。2014年國(guó)際牙科研究學(xué)會(huì)提出最新TMD分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，將TMD臨床診斷分為疼痛性疾病和關(guān)節(jié)疾病兩大類。目前TMD診斷通常要參考病史、體格檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果。影像學(xué)檢查在描述顳下頜關(guān)節(jié)(TMJ)的解剖學(xué)變化中起關(guān)鍵作用[7]。核磁共振成像(MRI)能清晰顯示TMJ各組成結(jié)構(gòu)[8]。然而，目前對(duì)TMD臨床表現(xiàn)與MRI圖像的一致性尚存在爭(zhēng)議[9,10]。因此，本文就TMD的MRI圖像特點(diǎn)及與臨床癥狀的相關(guān)性研究作一綜述。

1 TMD的MRI成像特點(diǎn)

TMD影像學(xué)檢查方法主要包括X線平片、關(guān)節(jié)體層片、關(guān)節(jié)造影、CT、MRI檢查[11]。X線平片評(píng)估軟組織效率不高，且無法完全避免組織重疊的干擾[12]。CT較X線平片精密性更高，可避免組織重疊干擾，然而對(duì)于軟組織(如關(guān)節(jié)盤)改變的顯示效果不佳，且射線輻射量較高[13]。關(guān)節(jié)鏡可直視TMJ各組織形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，但為有創(chuàng)檢查，較難推廣[14]。超聲檢查雖無輻射且可動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)TMJ，但其準(zhǔn)確性與敏感性較差[8]，MRI能夠清晰地顯示TMJ各組織的解剖結(jié)構(gòu)，包括關(guān)節(jié)盤和髁突的形態(tài)位置變化、咀嚼肌、關(guān)節(jié)滲出等，具有無創(chuàng)性，已成為診斷TMD最常用的影像學(xué)檢查手段[8]。

對(duì)TMD的MRI圖像采集一般使用顳下頜關(guān)節(jié)專用表面線圈進(jìn)行掃描。莊巧紅等[15]通過對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)3.0 T MRI 15通道頭顱相控陣線圈和6通道dS Flex M表面線圈均可用于顳下頜關(guān)節(jié)MRI成像，常規(guī)成像建議使用dS Flex M表面線圈，功能成像建議使用頭顱相控陣線圈。MRI成像評(píng)估最常用方案是張閉口位的斜矢狀位和斜冠狀位，此方法可確保圖像能夠捕獲關(guān)節(jié)盤、髁突、關(guān)節(jié)窩的正確空間關(guān)系，并有助于確定關(guān)節(jié)盤旋轉(zhuǎn)及側(cè)向移位的變化。但臨床經(jīng)驗(yàn)表明，影像科醫(yī)師對(duì)TMJ圖像的解釋存在很大差異。Tasaki等[16]對(duì)TMD患者及無癥狀志愿者進(jìn)行顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)MRI檢查，將關(guān)節(jié)盤移位分為10類，提高了觀察者間和觀察者內(nèi)部的一致性。近期相關(guān)研究表明，MRI對(duì)可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位的顯示特異度為88%、敏感度為78%，而對(duì)不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位的顯示特異度為84%、敏感度為73%[10]。國(guó)外學(xué)者[17]研究發(fā)現(xiàn)，使用超短時(shí)間回波技術(shù)對(duì)TMJ進(jìn)行MRI評(píng)估可以表征關(guān)節(jié)盤的高分辨率內(nèi)部結(jié)構(gòu)并對(duì)其參數(shù)進(jìn)行定量，促進(jìn)關(guān)節(jié)盤和纖維軟骨可視化，認(rèn)為此方法有助于提高M(jìn)RI對(duì)TMD的診斷精度。

2 MRI圖像與TMD臨床癥狀的相關(guān)性

2.1 關(guān)節(jié)盤移位MRI圖像與臨床癥狀的相關(guān)性 關(guān)節(jié)盤是介于關(guān)節(jié)窩、關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)與髁突之間致密的纖維軟骨，在髁突運(yùn)動(dòng)中起穩(wěn)定作用。顳下頜關(guān)節(jié)盤移位可導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)疼痛、彈響及下頜位置改變，影響口頜肌群及咬合，進(jìn)而導(dǎo)致口頜系統(tǒng)紊亂，影響患者口腔功能，甚至對(duì)全身造成影響。由于關(guān)節(jié)盤移位發(fā)病隱匿、發(fā)病原因多樣、治療效果不穩(wěn)定，因此對(duì)于其治療時(shí)機(jī)、治療方案的選擇尚存在爭(zhēng)議[18]。多數(shù)學(xué)者認(rèn)同關(guān)節(jié)盤形態(tài)及位置的改變高度提示TMD[19]。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)盤移位可在一定程度上預(yù)測(cè)TMD臨床癥狀的進(jìn)展，但具體相關(guān)性尚不明確。

正常關(guān)節(jié)盤的MRI影像為雙凹形，在矢狀位上表現(xiàn)為髁突12點(diǎn)鐘方向前后10°以內(nèi)，超過10°則認(rèn)為發(fā)生了關(guān)節(jié)盤移位[20]。研究[21]顯示，關(guān)節(jié)盤移位可引起彈響、疼痛及張口受限，并隨著關(guān)節(jié)盤移位程度增加，臨床癥狀越明顯。就彈響、疼痛與關(guān)節(jié)盤移位的相關(guān)性，多數(shù)報(bào)道與上述結(jié)果一致。王美青[22]認(rèn)為，關(guān)節(jié)盤移位可能是關(guān)節(jié)盤改建的影像學(xué)表現(xiàn)，MRI雖能清晰反映關(guān)節(jié)盤形態(tài)，但仍缺乏組織學(xué)描述，也未能對(duì)關(guān)節(jié)盤質(zhì)地進(jìn)行論述。有學(xué)者[23]對(duì)比TMD患者疼痛與關(guān)節(jié)盤MRI結(jié)果發(fā)現(xiàn)，疼痛與關(guān)節(jié)盤移位程度之間存在顯著相關(guān)性，中度至重度關(guān)節(jié)盤移位者(即移位角度大于51°)疼痛發(fā)生率比正常者高9.69倍。Roh等[24]通過分析254例TMD患者雙側(cè)TMJ的MRI影像發(fā)現(xiàn)，78%的患者存在關(guān)節(jié)疼痛，相比關(guān)節(jié)盤位置正常者，可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位組及不可復(fù)性關(guān)節(jié)盤移位組關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生率更高。Pihut等[25]分析了上述現(xiàn)象產(chǎn)生的原因，認(rèn)為當(dāng)關(guān)節(jié)盤向前移位時(shí)，關(guān)節(jié)盤后帶伸長(zhǎng)并受損，雙板區(qū)被壓縮而產(chǎn)生疼痛。然而，有學(xué)者對(duì)大量TMJ的MRI影像進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)約30%的無癥狀個(gè)體存在關(guān)節(jié)盤前移位的影像表現(xiàn)。因此，對(duì)于關(guān)節(jié)盤移位是病理性或生理性仍然存在爭(zhēng)議。據(jù)此推測(cè)，關(guān)節(jié)盤移位的發(fā)生并不是引起關(guān)節(jié)疼痛的必然條件，當(dāng)合并其他影響因素共同作用、超過TMJ組織的生理適應(yīng)范圍時(shí)可引起疼痛。目前研究表明，關(guān)節(jié)盤移位與張口受限無明顯相關(guān)性[24]。但Litko等[26]對(duì)191例關(guān)節(jié)盤移位患者雙側(cè)TMJ多層MRI結(jié)果進(jìn)行單變量Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，斜矢狀面關(guān)節(jié)盤移位的嚴(yán)重程度是開口期間關(guān)節(jié)盤復(fù)位能力的預(yù)測(cè)因子。

2.2 髁突病變MRI圖像與臨床癥狀的相關(guān)性 髁突是下頜骨的主要生長(zhǎng)中心之一。MRI可顯示皮質(zhì)骨及骨髓。TMD的MRI影像可觀察到髁突吸收或骨贅。有學(xué)者認(rèn)為關(guān)節(jié)盤后份、髁突及關(guān)節(jié)窩的位置關(guān)系是TMD病變的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)[27]。Orhan等[28]報(bào)道了TMD患者M(jìn)RI影像中髁突的退行性變化明顯多于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)，其特征性表現(xiàn)為骨贅、糜爛、缺血性壞死、軟骨下囊腫和關(guān)節(jié)內(nèi)囊腫，這些改變被認(rèn)為是骨關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)征象，且伴疼痛癥狀的TMD也有此現(xiàn)象。骨關(guān)節(jié)炎伴隨關(guān)節(jié)軟骨逐漸喪失而發(fā)生，主要與軟骨下增厚有關(guān)。Stockstill[29]認(rèn)為，髁突糜爛為退行性變化的早期階段，可能發(fā)生與炎癥成分相關(guān)的活躍性退行性病變，糜爛可作為疾病進(jìn)展或治療成敗的因素之一。

Grossmann等[30]對(duì)200例關(guān)節(jié)炎性TMD患者進(jìn)行MRI檢查發(fā)現(xiàn)，共有28%的髁突存在骨贅。但無論性別變量如何，骨贅總是位于髁突前斜面，且骨贅與關(guān)節(jié)盤移位之間明顯相關(guān)。髁突骨贅臨床表現(xiàn)為疼痛(活動(dòng)性炎癥期)、張口受限、下頜骨運(yùn)動(dòng)障礙及關(guān)節(jié)噪音。該發(fā)現(xiàn)與先前研究[31]一致，表明關(guān)節(jié)盤移位可能是下頜骨髁突退行性變化的誘發(fā)因素，髁突骨贅可能是鑒別診斷關(guān)節(jié)退行性疾病的重要參考。

一些研究[32]表明，下頜骨髁突骨髓異常與TMD慢性疼痛之間存在關(guān)聯(lián)；當(dāng)TMJ的改建超過其適應(yīng)能力時(shí)，可能會(huì)出現(xiàn)骨髓水腫；流體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像是臨床診斷疼痛性TMJ的有效工具。應(yīng)進(jìn)行相關(guān)研究以確定髁突骨髓異常在慢性或急性TMD患者中是否更為普遍，是否同時(shí)存在骨贅等。

2.3 關(guān)節(jié)積液MRI圖像與臨床癥狀的相關(guān)性 關(guān)節(jié)積液是TMJ過量關(guān)節(jié)內(nèi)滑液，通過MRI的T2加權(quán)相中關(guān)節(jié)空間內(nèi)的高信號(hào)來識(shí)別。有研究[33]表明，關(guān)節(jié)積液與關(guān)節(jié)組織中的蛋白質(zhì)及促炎細(xì)胞因子的濃度增加相關(guān)。但目前關(guān)于MRI關(guān)節(jié)積液表現(xiàn)與TMD臨床癥狀的相關(guān)性仍然存在爭(zhēng)議，尤其是與關(guān)節(jié)盤移位及疼痛的相關(guān)性爭(zhēng)議較大。 Larheim等[34]研究發(fā)現(xiàn)，無癥狀志愿者中過半數(shù)存在少量關(guān)節(jié)積液，主要位于關(guān)節(jié)上腔和關(guān)節(jié)盤前外側(cè)凹陷處，約1/5的志愿者存在中度積液。而Westesson等[35]認(rèn)為關(guān)節(jié)積液普遍存在于TMD患者，在不可復(fù)性盤前移位中發(fā)生率可達(dá)50%，在可復(fù)性盤前移位中可達(dá)發(fā)生率40%，但關(guān)節(jié)積液在關(guān)節(jié)盤位置正常的關(guān)節(jié)中也可見。Khawaja等[36]對(duì)158例TMD患者進(jìn)行臨床檢查和軟組織MRI檢查發(fā)現(xiàn)，冠狀位及矢狀位中關(guān)節(jié)積液和關(guān)節(jié)盤位置顯著相關(guān)。據(jù)目前研究現(xiàn)狀，我們推測(cè)一定量的關(guān)節(jié)積液可能與關(guān)節(jié)盤移位有關(guān)，但具體機(jī)制尚不明確。

近幾年有學(xué)者提出關(guān)節(jié)積液與疼痛關(guān)系密切。Bas等[37]發(fā)現(xiàn)，視覺模擬評(píng)分(VAS)與MRI顯示的關(guān)節(jié)積液之間存在顯著相關(guān)性，隨著關(guān)節(jié)積液的增加，疼痛程度隨之加重。Park等[38]將232例伴疼痛的TMD患者按照疼痛表現(xiàn)分為觸診疼痛、開口疼痛、咀嚼疼痛三組，分別進(jìn)行MRI檢查，認(rèn)為自發(fā)性疼痛與關(guān)節(jié)積液的MRI表現(xiàn)有關(guān)；但在各種類型的激發(fā)性疼痛中，咀嚼肌和TMJ觸診時(shí)的疼痛與關(guān)節(jié)積液的MRI表現(xiàn)無關(guān)。此外，有學(xué)者[39]對(duì)比TMD患者與健康志愿者單側(cè)TMJ的MRI圖像參數(shù)和關(guān)節(jié)積液中蛋白質(zhì)水平，發(fā)現(xiàn)疼痛和功能障礙程度與關(guān)節(jié)積液和總蛋白濃度之間無相關(guān)性，但疼痛的關(guān)節(jié)更可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液。以上結(jié)果均表明MRI顯示的關(guān)節(jié)積液可在一定程度上反映TMJ的疼痛癥狀。然而，也有學(xué)者對(duì)此持懷疑態(tài)度。Thomas等[40]對(duì)TMD患者進(jìn)行回顧性隊(duì)列研究，結(jié)果表明MRI所示關(guān)節(jié)積液與TMJ退行性病變及關(guān)節(jié)盤移位顯著相關(guān)，但與疼痛、張口受限或關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果無明顯相關(guān)性。筆者認(rèn)為，不同研究結(jié)果的差異性可能與研究樣本量差異有關(guān)，且在MRI檢查中，關(guān)節(jié)積液的量化較困難，因此測(cè)量的可靠性和有效性值得商榷，可能導(dǎo)致對(duì)疼痛的錯(cuò)誤評(píng)估。

綜上所述，MRI因其對(duì)軟組織成像的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)及無創(chuàng)性可在一定程度上提高TMD的診斷精度。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TMD癥狀產(chǎn)生的原因多樣，沒有單一的MRI圖像指標(biāo)可作為TMD癥狀的預(yù)測(cè)因子。隨著對(duì)TMJ的MRI影像研究不斷深入，相信未來MRI對(duì)TMD診斷的精確性會(huì)更高。