張巖，闞泉，張軍偉，王寶華，平少華

(1華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院，河北唐山 063000；2華北理工大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院)

術(shù)中出血及由此導(dǎo)致的貧血是全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[1,2]，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后平均失血量在1 450～1 790 mL，術(shù)后的輸血率4%～64%，雙側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后輸血率甚至高達(dá)93%[3,4]，由此帶來(lái)一定的關(guān)節(jié)感染等后果[5]。研究[6,7]表明，術(shù)中靜脈注射氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)后失血量和輸血率。但臨床上認(rèn)為，靜脈注射氨甲環(huán)酸可能在有效止血的同時(shí)增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，使其廣泛應(yīng)用受到了限制[8,9]。手術(shù)中術(shù)野內(nèi)局部注射氨甲環(huán)酸已被證明是降低牙科、心臟和脊柱手術(shù)中失血量的一種經(jīng)濟(jì)有效且簡(jiǎn)單的方法，但在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用較少。Gillette等[10]比較了關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸和靜脈注射氨甲環(huán)酸的療效，發(fā)現(xiàn)各組間血紅蛋白水平和總引流量變化無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前尚不清楚關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸和靜脈注射氨甲環(huán)酸之間的止血療效差異。本研究通過(guò)對(duì)比重度膝骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射與靜脈注射氨甲環(huán)酸后單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的失血量、輸血率以及下肢深靜脈血栓事件發(fā)生率等指標(biāo)，比較兩種方法止血療效的差異。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014 年1月～2018年12月在華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院骨科首次行單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的重度骨關(guān)節(jié)炎患者128例。重度骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患膝關(guān)節(jié)疼痛進(jìn)行性加重，行走困難，保守治療無(wú)效；②X線示膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重退行性改變，關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重變窄或消失，骨贅形成，脛骨平臺(tái)不同程度塌陷，髕骨增生明顯，膝關(guān)節(jié)不同程度屈曲攣縮畸形；③關(guān)節(jié)液實(shí)驗(yàn)室檢查符合骨關(guān)節(jié)炎；④年齡大于等于40歲；⑤晨僵小于30 min；⑥膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)有明顯摩擦聲。納入標(biāo)準(zhǔn)：重度骨關(guān)節(jié)炎且經(jīng)保守治療無(wú)效需進(jìn)行初次單側(cè)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)氨甲環(huán)酸過(guò)敏；術(shù)前肝腎功能不全；嚴(yán)重的心臟或呼吸系統(tǒng)疾病，包括冠狀動(dòng)脈支架置入；先天性或后天性凝血功能障礙，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率>1.4或部分組織凝血活蛋白時(shí)間>正常值的1.4倍；血小板減少，術(shù)前血小板計(jì)數(shù)<150 000/mm3；有血栓形成的病史；懷孕；母乳喂養(yǎng)；術(shù)前捐贈(zèng)自體血液；診斷為炎性關(guān)節(jié)炎；未滿18周歲或者大于100周歲；術(shù)前血紅蛋白水平<10 g/dL。其中男52 例、女76例，年齡64歲(38 ～ 89歲)，BMI 30.3(19 ～55)kg/m2，血紅蛋白13.3(10.2～15.8)g / dL，血小板計(jì)數(shù)226(152～488)×109/L。根據(jù)治療方式不同將患者分為靜脈組64例和關(guān)節(jié)組64例。兩組年齡、性別、BMI比較，P均>0.05。試驗(yàn)開始前，患者均知悉并簽署了書面知情同意書。

1.2 氨甲環(huán)酸給予方法 在止血帶充氣(至50 kpa)后即開始進(jìn)行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。靜脈組在止血帶充氣前30 min靜脈注射氨甲環(huán)酸 1 g，在關(guān)閉切口和止血帶放氣后靜脈注射氨甲環(huán)酸 1 g，傷口逐層縫合，不進(jìn)行其他的沖洗或處理。關(guān)節(jié)組患者植入假體后、止血帶放氣前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸 3 g(用45 mL生理鹽水稀釋，總?cè)萘?5 mL)。

1.3 觀察指標(biāo) ①失血量:記錄術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量和換藥時(shí)輔料增加質(zhì)量，術(shù)后3 d 記錄換藥時(shí)敷料增加量?；颊呖偸а?患者血容量×(術(shù)前紅細(xì)胞壓積-術(shù)后紅細(xì)胞壓積)；血容量=k1×身高(m)+k2×體質(zhì)量(kg)+ k3(男性:k1=0.366 9，k2=0.032 2，k3=0.604 1;女性:k1=0.356 1，k2=0.033 1，k3=0.183 3)。隱性失血量=總失血量-顯性失血量,顯性失血量=術(shù)中失血量+術(shù)后引流量+術(shù)后顯性失血量。術(shù)后顯性失血量為術(shù)后1、3 d換藥時(shí)敷料增加的質(zhì)量總和。②下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率，術(shù)后7 d行雙下肢靜脈彩超檢查，計(jì)算下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率。③輸血率：記錄入院輸血情況，計(jì)算輸血率。輸血標(biāo)準(zhǔn)是癥狀性貧血患者且血紅蛋白水平<10 g/dL或血紅蛋白水平<8 g/dL，或存在潛在的心臟并發(fā)癥而被認(rèn)為是高危的患者。每次使用1 U血液，并重新評(píng)估癥狀或體征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以中位數(shù)表示，比較采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多元Logistic回歸分析估計(jì)給藥方式對(duì)術(shù)后深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的影響。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

靜脈組顯性失血量、隱性失血量、總失血量、輸血率、下肢深靜脈血栓發(fā)生率分別為262(80～1 025)mL、173(86～860)mL、435(195 ～1 525)mL、7.81%(5/64)、10.93%(7/64),關(guān)節(jié)組分別為316(100～1 450)mL、211(105～950)mL、527(210～1 825)mL、9.38%(6/64)、12.5%(8/64)。關(guān)節(jié)組總失血量、顯性失血量和隱性失血量均高于靜脈組(Z分別為2.135、2.031、2.389，P分別為0.037、0.045、0.021，均<0.05)。兩組輸血率及下肢深靜脈血栓發(fā)生率比較，χ2分別為0.099、0.076，P均>0.05。

多元Logistic回歸分析顯示，氨甲環(huán)酸給藥方式不是下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.31，95%CI：0.04～2.82，P>0.05)。

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是膝關(guān)節(jié)重度骨關(guān)節(jié)炎患者保守治療無(wú)效后的一種終極治療方案，其療效在國(guó)際上已經(jīng)被廣泛認(rèn)可，但全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，圍手術(shù)期失血較多。重度骨關(guān)節(jié)炎患者大多數(shù)為老年人，紅骨髓成分少，造血功能差，多存在貧血，故術(shù)后往往需要輸入同種異體血，以促進(jìn)患者恢復(fù)，但圍手術(shù)期輸注血制品不僅增加手術(shù)費(fèi)用，而且?guī)?lái)很多相關(guān)的不良反應(yīng)，如過(guò)敏反應(yīng)、免疫抑制、病毒病原體傳播和輸血相關(guān)肺損傷等。因此如何安全有效地降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期失血是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題

氨甲環(huán)酸是賴氨酸合成的衍生物，屬于人工合成的抗纖溶藥物，具有強(qiáng)效抗纖維蛋白溶解劑的作用。文獻(xiàn)[8、9]報(bào)道，氨甲環(huán)酸可降低全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期患者出血量和術(shù)后輸血率，被廣泛應(yīng)用在臨床外科手術(shù)中。外科手術(shù)中靜脈注射氨甲環(huán)酸能顯著減少患者失血量，減少輸血次數(shù)，使術(shù)后血紅蛋白水平升高[1,9]，但其在有效止血的同時(shí)會(huì)增加靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Gillette等[10]回顧性分析2 046例初次行全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者的臨床資料，術(shù)中靜脈給予氨甲環(huán)酸，術(shù)后給予常規(guī)抗凝藥物如利伐沙班、華法林等，結(jié)果發(fā)現(xiàn)氨甲環(huán)酸并未增加下肢深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。Martion等[11]實(shí)施的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸并沒(méi)有增加下肢深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。Shemshaki 等[12]比較了局部和靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸術(shù)后血栓形成的情況，發(fā)現(xiàn)兩者在血栓形成方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。目前國(guó)際上循證醫(yī)學(xué)證據(jù)也證實(shí)，在全膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期靜脈應(yīng)用氨甲環(huán)酸無(wú)論是單次還是術(shù)后重復(fù)給藥均不會(huì)增加靜脈血栓栓塞形成的風(fēng)險(xiǎn)[13]。因此，目前靜脈注射氨甲環(huán)酸是否會(huì)增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)尚無(wú)定論。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸為全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中止血的另一種有效方法。臨床研究認(rèn)為，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能在術(shù)區(qū)有效止血的同時(shí)減少靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)靜脈注射及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期的止血效果進(jìn)行了比較，結(jié)果表明，靜脈注射氨甲環(huán)酸的止血效果優(yōu)于關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究[14～17]基本一致，提示在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的圍手術(shù)期，靜脈輸注氨甲環(huán)酸仍舊是一種高效的止血方法。兩組下肢深靜脈血栓形成事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多元Logistic回歸分析顯示，氨甲環(huán)酸給藥方式不是下肢深靜脈血栓形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。提示氨甲環(huán)酸不同的給藥方式并不是血栓形成事件影響因素，靜脈注射氨甲環(huán)酸與下肢深靜脈血栓形成可能無(wú)明顯相關(guān)性。因此，只要在安全劑量范圍內(nèi)應(yīng)用氨甲環(huán)酸，既能有效減少圍手術(shù)期失血，同時(shí)不會(huì)增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。

綜上所述，與關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸比較，靜脈注射氨甲環(huán)酸能有效減少圍手術(shù)期失血，同時(shí)未明顯增加下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，安全性更好，同時(shí)臨床操作相對(duì)簡(jiǎn)單，不但可以減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力，最重要的是可以節(jié)約寶貴的血液資源，減少輸血給患者帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，為制定規(guī)范的人工關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期用藥指南提供依據(jù)。本研究還存在一些缺陷：①樣本量相對(duì)較小，難以準(zhǔn)確全面反映不同方式應(yīng)用氨甲環(huán)酸的優(yōu)劣；②觀察時(shí)間較短，如術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的隨訪可能在下肢血栓形成方面出現(xiàn)差異；③兩實(shí)驗(yàn)組氨甲環(huán)酸應(yīng)用劑量單一(不同劑量的氨甲環(huán)酸局部或靜脈應(yīng)用對(duì)出血及下肢靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的比較可能不同)；④另外本實(shí)驗(yàn)沒(méi)有充分考慮手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短、手術(shù)創(chuàng)傷大小、使用止血帶時(shí)間、患者基礎(chǔ)疾病等方面因素對(duì)術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的影響。