方向陽 陳清 侯原平 孫倩美

(首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院綜合科，北京 100020)

老年醫(yī)學和衛(wèi)生領域用衰弱來衡量老年人群特有的健康狀況。衰弱是一種與衰老相關的臨床狀態(tài)，表現(xiàn)為機體的脆弱性增加、維持穩(wěn)態(tài)的能力下降，其最核心的特點就是多個生理系統(tǒng)功能儲備的下降。衰弱已成為現(xiàn)代老年醫(yī)學研究的熱點問題之一，常采用Fried衰弱指數(shù)〔1,2〕進行評估，但目前我國對衰弱的研究相對較少。本研究運用衰弱表型法調查社區(qū)老年人衰弱影響因素。

1 對象和方法

1.1研究對象 選取北京某社區(qū)65歲以上老年人為研究對象。排除標準：臥床、預期生存期<1年(如晚期腫瘤患者)、交流有困難(如嚴重認知功能障礙、嚴重聽力障礙者)。

1.2研究方法 (1)橫斷面調查研究。(2)調查研究對象性別、年齡、身高、體重、疾病情況〔高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腎功能不全等〕及用藥狀況等。(3)采用Fried衰弱指數(shù)〔1,2〕進行評估，包括5項：體重減輕、疲勞感、握力下降、步速減慢、低體能。符合≥3項可以診斷衰弱，符合1～2項可以診斷衰弱前期，符合0項診斷非衰弱。最終納入老年人中衰弱者200例(衰弱組)，非衰弱者120例(非衰弱組)。Fried衰弱指數(shù):①體重減輕：1年內(nèi)體重下降≥5%(沒有節(jié)食、鍛煉或外科手術干預)為陽性。②自我感覺疲勞：上1 w內(nèi)多數(shù)時間(≥3 d)感到做每件事情都很費力為陽性。③握力下降：應用握力計測量3次，以最高次為準。男性：體重指數(shù)(BMI)≤24.0 kg/m2，握力≤29.0 kg，BMI 24.1～26.0 kg/m2，握力≤30.0 kg,BMI 26.1～28.0 kg/m2，握力≤31.0 kg,BMI >28.0 kg/m2,握力≤32.0 kg;女性:BMI≤23 kg/m2,握力≤17.0 kg,BMI 23.1～26.0 kg/m2,握力≤17.3 kg,BMI 26.1～29.0 kg/m2,握力≤18.0 kg,BMI >29.0 kg/m2,握力≤21.0 kg。④步速減慢：使用或不使用行走輔助裝置，行走6 m時間≥6 s。⑤低體能：表現(xiàn)為體力活動量減少，每周體力活動男性<383 kCal，女性<270 kCal為陽性。(4)微營養(yǎng)評定量表(MNA-SF)評定營養(yǎng)情況；12～14分正常營養(yǎng)狀況，8～11分有營養(yǎng)不良的風險，0～7分營養(yǎng)不良。(5)日常生活活動能力(ADL)評定：Barthel指數(shù)(BI)評定量表評估ADL，包括：進食、個人衛(wèi)生、如廁、洗澡、穿脫衣服鞋襪、大便控制、小便控制、平地行走、上下樓梯、上下床或椅子等。100分：無需依賴；61～99分：輕度依賴；≤40分：重度依賴。(6)調查此次研究前1年內(nèi)患者跌倒、急診就診、住院情況。

1.3統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0軟件進行獨立樣本t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2 結 果

2.1兩組臨床資料比較 衰弱組年齡顯著大于非衰弱組，冠心病、心功能不全、腦卒中、糖尿病、COPD、腎功能不全、惡性腫瘤患病率顯著高于非衰弱組，營養(yǎng)狀態(tài)、ADL顯著低于非衰弱組，共病及多重用藥顯著高于非衰弱組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床資料比較〔n(%)〕

2.2Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示：年齡增加、營養(yǎng)狀態(tài)差、ADL減低、共病及多重用藥是衰弱的危險因素(P<0.05)。見表2。

2.3老年人綜合征情況 衰弱組聽力障礙、視力障礙、口腔問題、睡眠障礙及疼痛患病率顯著高于非衰弱組(P<0.05)。見表3。

2.4衰弱相關不良事件 衰弱組跌倒、急診就診及住院次數(shù)均顯著高于非衰弱組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表2 Logistic回歸分析

表3 老年人綜合征情況〔n(%)〕

表4 衰弱相關不良事件〔n(%)〕

3 討 論

衰弱概念的引入，可以更確切、客觀地反映老年人慢性健康問題和醫(yī)療需求，是提示老年人健康狀況及照護需求的有利指標之一，已經(jīng)成為現(xiàn)代老年醫(yī)學研究的熱點問題之一。老年人群中，衰弱患病率隨年齡增加而增加〔3，4〕。研究表明〔5〕，30歲以下人群衰弱患病率為2.0%，65歲以上人群為22.4%，85歲以上人群可達到43.7%。本研究結果也顯示衰弱患者年齡高于非衰弱患者，Logistic回歸分析進一步顯示，與65～74歲組患者比較，75～84歲患者衰弱風險增加0.939倍,≥85歲患者衰弱風險增加1.810倍，即65歲以上老年患者，年齡每增加10歲，衰弱患病風險明顯增加。因此在高齡人群中，衰弱的存在更為普遍，危害更大，衰弱的識別及干預更應引起重視。研究顯示，多重用藥、多病狀態(tài)、教育水平低、活動功能下降、女性等因素均與軀體衰弱相關〔6,7〕。Woo等〔4〕研究認為多病狀態(tài)(≥3種疾病)、多重用藥(≥4種用藥)是衰弱的危險因素。本研究亦顯示患病種類增多，衰弱風險增大。多重用藥患者(≥5種用藥)較無多重用藥患者衰弱風險增加0.955倍。多重用藥是不良事件的獨立危險因素〔8〕，與不存在衰弱、多重用藥問題患者比較，衰弱且多重用藥患者面臨更多健康問題，如住院時間延長13倍，且出院后再次住院風險高出5倍〔9〕。共病及多重用藥在老年人群非常多見，存在共病的老年患者常常需要多?？凭驮\，服用多種藥物，老年人常見藥物相關問題包括多重用藥、潛在不適當用藥、治療不足、藥物不良反應及用藥依從性差等。由于老年人對藥物的耐受性差，容易出現(xiàn)肝腎代謝負擔，而且多種藥物間存在相互作用，所以衰弱老年人藥物不良反應的風險較高，可能對衰弱產(chǎn)生負面影響。因此對老年人用藥應獲得完整用藥史，充分評估其獲益及風險，可參照Beers標準〔10〕評估用藥情況，合理用藥。而且對于共病患者，有時存在某個疾病的治療方案與其他疾病治療方案相互矛盾。因此對于老年共病患者應加強共病管理，采取綜合評估，遵循患者意愿，考慮預后及可行性，制定以患者為中心的、個體化診治方案〔11〕?；顒庸δ芟陆凳撬ト醯奈ｋU因素〔5,6〕。本研究顯示ADL輕度依賴患者較ADL無需依賴患者衰弱風險增加1.299倍，中度及重度依賴患者較ADL無需依賴患者衰弱風險增加4.348倍。因此對于老年人應鼓勵從事力所能及日?；顒?，堅持進行適量體力活動，從而有利于降低衰弱風險。在老年營養(yǎng)不良患者中，衰弱患者明顯增加，而早期識別營養(yǎng)不良及衰弱、改善營養(yǎng)狀態(tài)可以降低衰弱發(fā)生及發(fā)展的風險，減少失能的發(fā)生〔12〕。研究顯示：在社區(qū)老年衰弱前期患者中，營養(yǎng)狀態(tài)與生活質量密切相關〔13〕。本研究顯示營養(yǎng)不良患者與營養(yǎng)正?；颊弑容^，衰弱風險增加3.273倍，且有營養(yǎng)不良風險患者與營養(yǎng)正常患者比較，衰弱風險也增加0.900倍。因此應重視老年人營養(yǎng)狀態(tài)，在老年人群中應積極開展營養(yǎng)評估，對有營養(yǎng)不良風險患者也應該給予足夠重視，通過健康教育、營養(yǎng)干預等方式，必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)補充，改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低衰弱風險。本研究結果表明聽力障礙、視力障礙、口腔問題、睡眠障礙及疼痛的發(fā)生在一定程度上影響了老年人功能狀態(tài)及生活質量，因此對于衰弱患者應注意老年綜合征的預防和治療，從而改善老年人功能狀態(tài)，提高老年人生活質量?？盗盏取?4〕研究顯示衰弱評分是冠心病患者死亡和非常規(guī)就診的獨立風險預測因子，且根據(jù)評分結果可以較好地區(qū)分患者的臨床預后。對于社區(qū)心力衰竭患者，衰弱是急診就診及住院的獨立風險預測因子〔15〕。Fried 等〔1〕研究發(fā)現(xiàn)，衰弱患者7 年跌倒發(fā)生率為47%。一項在透析的衰弱患者中進行的研究顯示〔16〕：衰弱是跌倒的獨立預測因子。跌倒是老年人群較為常見及影響較大的事件，可能導致骨折甚至致命性損傷，應給予足夠重視。Pulignano等〔17〕通過對合并衰弱的心力衰竭患者進行衰弱方面干預，改善了心力衰竭預后，且降低了醫(yī)療支出費用。因此應積極識別衰弱患者，并進行相應干預，不僅可以改善疾病預后，還可以降低醫(yī)療費用。本研究未顯示衰弱與性別、教育程度之間的相關性，而既往研究顯示教育水平低、女性等因素均與軀體衰弱相關〔4,6〕，原因可能是本研究入選人群教育水平偏高、文盲比例低、弱化了教育水平低對衰弱的影響，女性較男性年輕、弱化了女性人群的衰弱特點，以后的研究中應盡可能降低人群偏倚風險。綜上，衰弱是老年人群常見現(xiàn)象，是年齡、疾病狀態(tài)、用藥、營養(yǎng)狀態(tài)等多種因素共同作用，導致健康累計損失的結果，應加強老年人群衰弱的早期篩查與干預，預防相關不良后果，從而提高老年人群生活質量。