錢衛(wèi)國(guó) 李小菲 張哲 郝巖君 蘇佳 劉鳳閣 李國(guó)慶

教育質(zhì)量是教育活動(dòng)的核心，繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的特點(diǎn)是學(xué)習(xí)內(nèi)容選擇的個(gè)性化，單位教育制度的落實(shí)，教育經(jīng)費(fèi)的保證、衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)學(xué)習(xí)內(nèi)容的需求和學(xué)分需求，教育資源獲取的難易程度，個(gè)人學(xué)習(xí)費(fèi)用的支付能力，影響對(duì)教育項(xiàng)目的選擇和參與，因此學(xué)習(xí)效果也是不同的。本次調(diào)查要回答的問題是：哪些教育項(xiàng)目是參加率最高的項(xiàng)目？哪些教育項(xiàng)目是學(xué)習(xí)收益較大的項(xiàng)目？衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)教育資源利用存在的共性問題是什么？不同層次醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員對(duì)教育資源利用的個(gè)性問題又是什么？對(duì)影響教育項(xiàng)目參與和教育質(zhì)量的各個(gè)環(huán)節(jié)提出改善措施，不斷提高繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的質(zhì)量。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2015年7—11月間，對(duì)河北省45所二、三級(jí)甲等醫(yī)院的衛(wèi)生技術(shù)人員進(jìn)行了問卷調(diào)查。采用二階段分層抽樣法：分醫(yī)院和衛(wèi)生技術(shù)人員兩個(gè)層面，第一層分兩組，一組為省市屬三甲綜合醫(yī)院，一組為市屬和縣二甲綜合醫(yī)院。抽樣比例與樣本數(shù)：三甲醫(yī)院按25%抽取共15所，二甲醫(yī)院：市屬二甲醫(yī)院按10%抽取共11所，縣二甲醫(yī)院按15%抽取共19所，共45所。第二層按學(xué)科分組，分臨床學(xué)科、醫(yī)技學(xué)科和護(hù)理學(xué)科3個(gè)大組，臨床學(xué)科包括內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、口腔科、五官科、皮膚科、眼科、急診科9個(gè)學(xué)科，醫(yī)技學(xué)科包括檢驗(yàn)科、影像科、藥劑科3個(gè)學(xué)科，加護(hù)理學(xué)科共13個(gè)學(xué)科。各學(xué)科按人員按比例抽取。三甲醫(yī)院組抽取2 269人，二甲醫(yī)院組抽取3 744人，共6 013人。

1.2 研究?jī)?nèi)容與方法

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目分省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)、本省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)、本院舉辦的國(guó)家級(jí)、本省外單位舉辦省級(jí)、本院舉辦的省級(jí)、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程國(guó)家級(jí)和省級(jí)教育項(xiàng)目7類，均為I類學(xué)分項(xiàng)目。

采用匿名問卷方法，內(nèi)容包括參加各類教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)的次數(shù)和學(xué)習(xí)收益評(píng)價(jià)。國(guó)家級(jí)項(xiàng)目為2010—2014年5年參加的項(xiàng)目次數(shù)，省級(jí)項(xiàng)目和互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育項(xiàng)目為2014年1年的參加的項(xiàng)目次數(shù)。采用描述分析方法，使用Excel建立數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計(jì)各應(yīng)答頻數(shù)和應(yīng)答率。

2 結(jié)果

2.1 省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目

三甲醫(yī)院各學(xué)科人員參加率均高于二甲醫(yī)院。兩級(jí)醫(yī)院3大學(xué)科間參加率比較均為臨床學(xué)科最高，醫(yī)技學(xué)科次之，護(hù)理學(xué)科最低，有收益應(yīng)答率兩級(jí)醫(yī)院同一學(xué)科應(yīng)答率接近（表1）。

表1 參加省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)次數(shù)和參加率、有收益應(yīng)答次數(shù)和應(yīng)答率

2.2 本省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目

兩級(jí)醫(yī)院人員參加率都高于省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目，三甲醫(yī)院人員參加率3大學(xué)科人員都高于二甲醫(yī)院。學(xué)科間參加率比較二甲醫(yī)院人員臨床學(xué)科最高，三甲醫(yī)院人員醫(yī)技學(xué)科最高，護(hù)理學(xué)科都是最低。學(xué)習(xí)收益率都低于省外單位舉辦的項(xiàng)目（表2）。

2.3 本院舉辦的國(guó)家級(jí)教育項(xiàng)目

二甲醫(yī)院承擔(dān)國(guó)家級(jí)項(xiàng)目極少，參加率低。三甲醫(yī)院特別是省屬三甲醫(yī)院承辦了一定數(shù)量的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目，參加率明顯高于二甲醫(yī)院。學(xué)科間比較三甲醫(yī)院3大學(xué)科人員依舊是醫(yī)技專業(yè)最高，護(hù)理專業(yè)最低。學(xué)習(xí)收益應(yīng)答三甲醫(yī)院人員學(xué)習(xí)收益應(yīng)答率低于省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目，與本省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目接近（表3）。

2.4 本省外單位舉辦省級(jí)教育項(xiàng)目

三甲醫(yī)院人員3大學(xué)科參加率高于二甲醫(yī)院。學(xué)科間比較二甲醫(yī)院人員臨床學(xué)科最高，三甲醫(yī)院醫(yī)技學(xué)科最高，護(hù)理學(xué)科都是最低。學(xué)習(xí)收益應(yīng)答率三甲醫(yī)院人員高于二甲醫(yī)院人員（表4）。

2.5 本院舉辦的省級(jí)教育項(xiàng)目

兩級(jí)醫(yī)院都承辦一定數(shù)量的省級(jí)教育項(xiàng)目，是覆蓋面最大最易獲得的教育資源，參加率最高。三甲醫(yī)院項(xiàng)目多，參加率高于二甲醫(yī)院人員。學(xué)科間比較兩級(jí)醫(yī)院人員都是臨床學(xué)科最高，但學(xué)習(xí)收益應(yīng)答率兩級(jí)醫(yī)院人員都不高（表5）。

2.6 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育國(guó)家級(jí)和省級(jí)教育項(xiàng)目

兩類遠(yuǎn)程教育項(xiàng)目是兩級(jí)醫(yī)院人員參加率最高的項(xiàng)目，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育項(xiàng)目費(fèi)用低，覆蓋面大，容易獲取學(xué)分，因而參加率高。各學(xué)科人員國(guó)家級(jí)項(xiàng)目的參加率都高于省級(jí)項(xiàng)目，但兩類項(xiàng)目學(xué)習(xí)有收益應(yīng)答率都不高，主要的反映是內(nèi)容偏和臨床不實(shí)用（表6，表7）。

2.7 各類教育項(xiàng)目參加率和學(xué)習(xí)收益綜合對(duì)比

各類教育項(xiàng)目的參加率由高到低排序，二甲醫(yī)院依次為：互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（35.71%）、本院舉辦的省級(jí)項(xiàng)目（27.03%）、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程省級(jí)項(xiàng)目（25.91%）、本省外單位舉辦的省級(jí)項(xiàng)目（15.06%）、本省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（11.67%）、省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（6.97%）、本院舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（1.28%）。三甲醫(yī)院依次為：本院舉辦的省級(jí)項(xiàng)目（38.25%）、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（36.67%）、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程省級(jí)項(xiàng)目（29.79%）、本院舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（29.26%）、本省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（25.61%）、本省外單位舉辦的省級(jí)項(xiàng)目（24.86%）、省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（16.53%）。

表2 參加本省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)次數(shù)和參加率、有收益應(yīng)答次數(shù)和應(yīng)答率

表3 參加本院舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目學(xué)習(xí)的次數(shù)和參加率、有收益應(yīng)答次數(shù)和應(yīng)答率

表4 參加本省外單位舉辦的省級(jí)項(xiàng)目學(xué)習(xí)的次數(shù)和參加率、有收益應(yīng)答次數(shù)和應(yīng)答率

表5 參加本院舉辦的省級(jí)項(xiàng)目學(xué)習(xí)的次數(shù)和參加率、有收益應(yīng)答次數(shù)和應(yīng)答率

表6 參加互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程國(guó)家級(jí)項(xiàng)目學(xué)習(xí)的次數(shù)和參加率、有收益應(yīng)答次數(shù)和應(yīng)答率

表7 參加互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程省級(jí)項(xiàng)目學(xué)習(xí)的次數(shù)和參加率、有收益應(yīng)答次數(shù)和應(yīng)答率

各類教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)的有收益應(yīng)答率由高到低排序，二甲醫(yī)院依次為：省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（87.35%）、本院舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（83.33%）、本省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（75.97%）、本省外單位舉辦的省級(jí)項(xiàng)目（67.55%）、本院舉辦的省級(jí)項(xiàng)目（65.71%）、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程省級(jí)項(xiàng)目（46.39%）?；ヂ?lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（45.33%）。三甲醫(yī)院依次為：省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（85.87%）、本省外單位舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（75.75%）、本省外單位舉辦的省級(jí)項(xiàng)目（73.76%）、本院舉辦的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（73.64%）、本院舉辦的省級(jí)項(xiàng)目（71.08%）、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程省級(jí)項(xiàng)目（46.75%）、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程國(guó)家級(jí)項(xiàng)目（45.33%）。

參加率和有收益率對(duì)比，兩級(jí)醫(yī)院的共同特點(diǎn)是參加率高的前3位項(xiàng)目也是學(xué)習(xí)有收益率低的項(xiàng)目。

3 討論

3.1 優(yōu)質(zhì)教育資源利用率低，教育效率有待高

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育必須注重教育效率，教育效率是指教育投資與教育效果之間的一定關(guān)系，一定的教育成本，成果越大，效率越高，或者是一定的教育成果，成本越低，效率越高[1]。教育效率亦稱教育投資效率或教育資源利用率，提高教育資源利用率的途徑是在教育資源供給既定的條件下，充分有效地使用現(xiàn)有教育資源[2]，對(duì)于繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育則是在多種繼續(xù)教育資源并存的情況下，保證優(yōu)質(zhì)教育資源的充分利用，從而取得較好的教育質(zhì)量和教育效果，這是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作中必須重視的問題。教育質(zhì)量是繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育可持續(xù)發(fā)展的生命線[3]，目前對(duì)教育質(zhì)量管理的主要手段是學(xué)習(xí)效果評(píng)價(jià)[4]，主要是采取終結(jié)性評(píng)價(jià)方法對(duì)教育項(xiàng)目的教學(xué)質(zhì)量和效果評(píng)價(jià)[5]。教育項(xiàng)目參加率反映學(xué)習(xí)者對(duì)各類項(xiàng)目的需求狀況，本質(zhì)是對(duì)教學(xué)層次與內(nèi)容的需求，有收益率則反映學(xué)習(xí)者以評(píng)價(jià)主體身份學(xué)習(xí)后對(duì)參加的教育項(xiàng)目的收獲和教學(xué)質(zhì)量認(rèn)定[6]。本次調(diào)查顯示兩級(jí)醫(yī)院人員參加率高的前3位項(xiàng)目是本院舉辦的省級(jí)項(xiàng)目、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程國(guó)家級(jí)和省級(jí)項(xiàng)目，但這3類教育項(xiàng)目卻是有收益率最低的項(xiàng)目，此3類項(xiàng)目覆蓋面大，費(fèi)用低甚至無費(fèi)用，資源獲取容易，參加人數(shù)多，部分人員參加主要是為了獲取學(xué)分，參加率高但學(xué)習(xí)收益低，反之一些高質(zhì)量的國(guó)家級(jí)項(xiàng)目和本省外單位舉辦的省級(jí)項(xiàng)目因?qū)W習(xí)費(fèi)用不支持而不能參加，參加率低，參加率與學(xué)習(xí)有收益率背離，從總體上看繼續(xù)教育效率不高。

繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育投入主要是單位投入和個(gè)人投入，教育投入不足是優(yōu)質(zhì)教育資源利用率低的主要原因，河北省2005年的研究顯示繼續(xù)教育投入低和優(yōu)質(zhì)教育資源利用率低[7]，此次調(diào)查顯示兩級(jí)醫(yī)院教育費(fèi)用都不足醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的1%，投入低狀況并未改善。教育需求是人們?cè)谝欢ǖ纳鐣?huì)經(jīng)濟(jì)條件下對(duì)教育有支付能力的需求[8]，該需求分為教育機(jī)會(huì)需求和教育產(chǎn)品需求[9]，我國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育發(fā)展了20多年，教育資源體系已經(jīng)形成，教育產(chǎn)品相對(duì)豐富，由于單位投入不足，個(gè)人又難以負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致利用優(yōu)質(zhì)教育項(xiàng)目的機(jī)會(huì)不足，增加單位投入是提高優(yōu)質(zhì)教育項(xiàng)目參加機(jī)會(huì)的重要措施。醫(yī)院要建立和完善繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的經(jīng)費(fèi)管理制度，提高單位費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例，支持衛(wèi)生技術(shù)人員參加高水平的教育項(xiàng)目。

3.2 對(duì)基層醫(yī)院人員的繼續(xù)教育應(yīng)給與更多的關(guān)注

教育與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)并受其制約[10]，地方的經(jīng)濟(jì)水平?jīng)Q定醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益，直接影響醫(yī)院對(duì)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的投入。二甲醫(yī)院和三甲醫(yī)院存在固有差別，基層二甲醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)狀況遠(yuǎn)不如城市三甲醫(yī)院，醫(yī)院人均收入低，繼續(xù)教育支持能力差，與三甲醫(yī)院比，二甲醫(yī)院特別是縣級(jí)二甲醫(yī)院人員參加繼續(xù)教育項(xiàng)目學(xué)習(xí)主要是個(gè)人出資，單位投入明顯不足[11-12]?？h級(jí)醫(yī)院遠(yuǎn)離教育資源密集的城市，繼續(xù)教育面臨3少即教育信息少、教育資源少、教育經(jīng)費(fèi)少的現(xiàn)狀，不易獲得質(zhì)優(yōu)的教育產(chǎn)品，難以滿足廣大衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)習(xí)需求。因此要加強(qiáng)教育資源建設(shè)特別是覆蓋面較大的省級(jí)教育項(xiàng)目和互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育項(xiàng)目建設(shè)，要在教育資源建設(shè)上注意向基層單位傾斜，推出更多適合基層醫(yī)院的教育項(xiàng)目，增加優(yōu)質(zhì)教育項(xiàng)目的覆蓋面?；ヂ?lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程教育項(xiàng)目在內(nèi)容上要特別注意適合基層臨床工作的特點(diǎn)，提出更加貼近臨床的教育項(xiàng)目，提高繼續(xù)教育課程的針對(duì)性、實(shí)用性和時(shí)效性，使學(xué)習(xí)者學(xué)有所獲。