孫 欣, 周 榮, 錢(qián) 娟, 周 丹, 周冬蘭

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院 老年醫(yī)學(xué)科, 江蘇 泰興, 225400)

心力衰竭是心血管疾病發(fā)展的危重結(jié)局，隨著社會(huì)人口老齡化發(fā)展，慢性心功能不全即心力衰竭患病率、病死率不斷增高[1]。慢性心衰患者多伴有焦慮和抑郁[2-3], 研究[4]表明, 20%～30%的心衰患者有不同程度的焦慮、抑郁，患者常因?yàn)楹粑щy、疲乏、身心癥狀嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量，出現(xiàn)睡眠障礙[5]。放松式呼吸訓(xùn)練是為緩解呼吸困難，改善呼吸肌力量和耐力，進(jìn)行有針對(duì)性的訓(xùn)練，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—2017年6月慢性心力衰竭患者160例，納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合世界衛(wèi)生組織(WHO)慢性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能分級(jí)(NYHA)Ⅱ～Ⅳ(可平臥的)級(jí); ② 本市患者，年齡≤70歲; ③ 語(yǔ)言表達(dá)及理解能力正常，患者及家屬自愿簽署知情同意書(shū)及完成問(wèn)卷、評(píng)價(jià)量表。④ 病情穩(wěn)定; ⑤ 能完成呼吸訓(xùn)練測(cè)試。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 1個(gè)月內(nèi)行CABG或PCI術(shù)者或急性心?；颊? ② 惡性高血壓患者; 腫瘤患者; ③ 精神疾病及運(yùn)動(dòng)障礙患者; ④ 其他原因無(wú)法完成問(wèn)卷、評(píng)價(jià)量表。所有患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各80例，觀察組男48例，女32例，年齡(60.2±8.9)歲; 文化程度小學(xué)7例，初中48例，高中19例，大學(xué)6例; 已婚71例，未婚無(wú)，離異1例，喪偶8例; 家庭月收入1 000元人民幣以下13例, 1 000～5 000元人民幣62例，高于5 000元人民幣5例; 焦慮、抑郁評(píng)分(13.6±4.6)分，睡眠質(zhì)量評(píng)分(17.4±5.5)分。對(duì)照組男53例，女27例，年齡(58.9±9.4)歲; 文化程度小學(xué)4例，初中45例，高中23例，大學(xué)8例; 已婚74例，未婚無(wú)，離異2例，喪偶4例; 家庭月收入1 000元人民幣以下18例, 1 000～5 000元人民幣60例，高于5 000元人民幣2例; 焦慮、抑郁評(píng)分(14.5±6.4)分，睡眠質(zhì)量評(píng)分(16.5±6.7)分。2組患者年齡、性別、婚姻、文化、家庭月收入、焦慮、抑郁評(píng)分、睡眠質(zhì)量指數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組: 藥物治療同時(shí)進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，根據(jù)病情及心功能分級(jí)安置患者舒適臥位，護(hù)士主動(dòng)關(guān)心患者的身體情況，積極與其溝通，認(rèn)真傾聽(tīng)患者的主訴，了解患者的情緒變化，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理[6], 盡可能地解決患者的顧慮。指導(dǎo)患者正確調(diào)節(jié)情緒，鼓勵(lì)家屬給予精神支持。定時(shí)定量服藥，低鹽、低脂、低熱量飲食。做好患者及家屬健康教育工作[7]?；颊叱鲈汉蠖ㄆ陔S訪(fǎng): 每周1次電話(huà)隨訪(fǎng)，每月門(mén)診隨訪(fǎng)1次，進(jìn)行院外護(hù)理干預(yù)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組: 住院期間在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行放松式呼吸訓(xùn)練。錄制放松式呼吸訓(xùn)練視頻，將每一個(gè)動(dòng)作分解并詳細(xì)指導(dǎo)，出院前發(fā)放訓(xùn)練視頻光盤(pán)、放松式呼吸訓(xùn)練手冊(cè)，手冊(cè)中配每個(gè)分解動(dòng)作插圖，要求患者自我記錄每日放松式呼吸訓(xùn)練的時(shí)間及頻次、睡眠時(shí)間。出院后，進(jìn)行院外護(hù)理干預(yù)，鼓勵(lì)患者出院后繼續(xù)堅(jiān)持放松式呼吸訓(xùn)練。出院后每周1次電話(huà)隨訪(fǎng)，每月門(mén)診隨訪(fǎng)1次，除常規(guī)指導(dǎo)外并指導(dǎo)督促放松式呼吸訓(xùn)練的實(shí)施，門(mén)診隨訪(fǎng)時(shí)進(jìn)行放松式呼吸訓(xùn)練督導(dǎo)，檢查自我記錄。放松式呼吸訓(xùn)練: ① 放松訓(xùn)練，說(shuō)明呼吸訓(xùn)練的目的、意義，讓患者取舒適臥位躺在床上，手臂放于身體兩側(cè)，輕閉雙眼，指導(dǎo)患者自上而下放松全身肌肉[8]，排除一切雜念。② 深吸氣法，鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔深吸氣以達(dá)到肺部最大程度的膨脹[9]。③ 采用縮唇腹式呼吸法[10]，要求呼吸時(shí)，胸部盡量不動(dòng)，慢慢將氣吸滿(mǎn)腹部，使腹部鼓起，再慢慢地將氣呼出，呼氣時(shí)將口唇縮成哨狀，以不感費(fèi)力為度，呼氣時(shí)間盡量延長(zhǎng)。呼吸時(shí)要輕松、舒緩、均勻，以不感到憋氣為度。④ 放松式呼吸訓(xùn)練的注意事項(xiàng): 統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行動(dòng)作指示，解釋分解動(dòng)作; 護(hù)士的語(yǔ)調(diào)緩慢，輕柔，給患者放松、舒適感[11]; 根據(jù)病情及心功能分級(jí)決定訓(xùn)練的時(shí)長(zhǎng)及頻次; 放松式呼吸訓(xùn)練前、訓(xùn)練后30 min進(jìn)行心率、血壓的測(cè)量，確?；颊甙踩?，如有胸悶、心悸、氣促癥狀暫停進(jìn)行，有疲憊感的可休息片刻進(jìn)行。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 焦慮、抑郁狀態(tài)評(píng)價(jià): 應(yīng)用綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)評(píng)定患者焦慮和抑郁的狀況，其中A代表焦慮項(xiàng)目, D代表抑郁項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分4級(jí)評(píng)分。將2套項(xiàng)目分別疊加即得出各自的總分?？偡?～7分代表正常; 總分8～10分表示輕度焦慮或抑郁; 總分11～14分表示中度焦慮或抑郁; 總分15～21分表示嚴(yán)重焦慮或抑郁。此篩查量表，能快速評(píng)定患者的焦慮、抑郁情緒，篩查可疑存在焦慮或抑郁癥狀的患者，并且對(duì)陽(yáng)性患者進(jìn)一步明確診斷，及時(shí)給予治療[12]。

1.3.2 睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià): 應(yīng)用Pittsburgh睡眠質(zhì)量評(píng)分量表(PSQI)[13]對(duì)患者最近1個(gè)月的睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、睡眠藥物的使用和日間功能障礙7個(gè)維度。此量表有良好的信度和結(jié)構(gòu)效度，是臨床和基礎(chǔ)科研中應(yīng)用最廣泛的睡眠量表?？偡譃?～21分，分值越高，表示睡眠質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

放松式呼吸訓(xùn)練6個(gè)月后, 2組間比較，觀察組患者的焦慮、抑郁值、睡眠質(zhì)量指數(shù)顯著低于對(duì)照組(P<0.05), 2組患者的焦慮值和抑郁值、睡眠質(zhì)量指數(shù)顯著低于訓(xùn)練前(P<0.05), 見(jiàn)表1。

3 討 論

慢性心力衰竭是各種心血管疾病發(fā)展的最后階段，具有高發(fā)病率、高病死率的特點(diǎn)，已經(jīng)成為越來(lái)越關(guān)注的健康問(wèn)題。心力衰竭患者由于其心肌收縮乏力，常會(huì)出現(xiàn)疲憊、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重影響軀體功能和心理健康，反復(fù)多次住院使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，常表現(xiàn)為反復(fù)的心悸、胸悶、呼吸困難、睡眠差、情緒低落、體乏無(wú)力，甚至有自殺傾向。研究[14]表明，抑郁和焦慮會(huì)增增加患者二次入院的風(fēng)險(xiǎn)，是無(wú)焦慮患者的2～5倍。國(guó)外學(xué)者Chung等[15]對(duì)62例慢性心力衰竭患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練干預(yù)，驗(yàn)證了呼吸訓(xùn)練對(duì)焦慮的緩解作用。國(guó)內(nèi)多項(xiàng)研究[16]也表明腹式呼吸和放松訓(xùn)練可以有效地緩解心血管系統(tǒng)的應(yīng)激反應(yīng)。本研究提倡的放松式呼吸訓(xùn)練是運(yùn)用全身放松訓(xùn)練，使患者處于舒緩狀態(tài)，有意識(shí)地放松全身肌肉，調(diào)整心理活動(dòng)，從而緩解患者焦慮、抑郁的情緒。其結(jié)合深吸氣與縮唇腹式呼吸以調(diào)節(jié)患者呼吸模式，改善心肺功能，并有安神，解除焦慮和抑郁的作用。放松式呼吸訓(xùn)練可根據(jù)患者病情及心功能分級(jí)的情況[17], 靈活選擇訓(xùn)練的時(shí)長(zhǎng)、頻次，利于患者根據(jù)自身病情進(jìn)行調(diào)整，這使不同心功能分級(jí)的CHF患者均可受益。

表1 放松式呼吸訓(xùn)練前后焦慮、抑郁情緒及睡眠質(zhì)量比較 分

與入院時(shí)比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

睡眠障礙是慢性心力衰竭常見(jiàn)的表現(xiàn)。心力衰竭患者的睡眠質(zhì)量與患者生理、心理因素相關(guān)。心衰患者由于心臟泵血功能不全導(dǎo)致肺淤血，表現(xiàn)為呼吸困難，典型表現(xiàn)為夜間陣發(fā)性呼吸困難，其嚴(yán)重影響了患者的睡眠質(zhì)量[18]。夜間睡眠質(zhì)量差，會(huì)導(dǎo)致焦慮緊張、抑郁等負(fù)性情緒，而頻繁波動(dòng)的心理活動(dòng)亦會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮，血漿內(nèi)去甲腎上腺素的水平升高，心率、血壓升高，反過(guò)來(lái)加重睡眠障礙，從而形成惡性循環(huán)[19]。目前研究都十分重視慢性心力衰竭的患者睡眠與情緒之間的相互作用，提倡盡量早發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)干預(yù)。研究[8]表明，漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練可提高患者的睡眠質(zhì)量。慢性心衰患者日間進(jìn)行放松式呼吸訓(xùn)練可減輕日間疲勞程度，緩解患者的疲勞，減輕呼吸困難對(duì)睡眠的影響，提高患者睡眠質(zhì)量。

綜上所述，放松式呼吸訓(xùn)練是按照一定的呼吸模式(頻率、深度、時(shí)間比、胸腹式)進(jìn)行的訓(xùn)練，調(diào)節(jié)呼吸，松弛全身肌肉達(dá)到放松狀態(tài)，使各系統(tǒng)生理機(jī)能處于穩(wěn)定的狀態(tài)，從而緩解焦慮、抑郁情緒，調(diào)節(jié)睡眠狀態(tài)，其具有操作性強(qiáng)，不需要儀器設(shè)備，易被患者接受且方便自我訓(xùn)練的優(yōu)點(diǎn)。然而，雖然國(guó)外學(xué)者Reiner等[20]研究證明呼吸訓(xùn)練通過(guò)調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能，達(dá)到放松的目的，可以避免焦慮和失眠。但是在國(guó)內(nèi)心衰患者中的應(yīng)用并不普遍，這與擔(dān)心呼吸訓(xùn)練是否安全相關(guān)，本研究實(shí)驗(yàn)前亦對(duì)CHF患者進(jìn)行測(cè)試，保證放松式呼吸訓(xùn)練患者可以耐受，訓(xùn)練后監(jiān)測(cè)血壓、心率的變化，保證訓(xùn)練的安全性。由于心衰患者住院時(shí)間的限制，放松式呼吸訓(xùn)練不僅是院內(nèi)護(hù)理的一部分，更是患者出院后延續(xù)性護(hù)理的重點(diǎn)。慢性心力衰竭患者的病情發(fā)展與預(yù)后受到多方面因素的影響，不僅要關(guān)注患者住院期間心衰癥狀的改善，也應(yīng)該關(guān)注患者負(fù)性情緒、睡眠質(zhì)量的改善，進(jìn)一步提高慢性心力衰竭患者的生活質(zhì)量，改善預(yù)后。隨著護(hù)理模式的不斷改進(jìn)，提高臨床醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)，患者自我護(hù)理的重要性日益增加，要重視提升患者及家屬的自我訓(xùn)練、自我護(hù)理能力，將被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)參與護(hù)理。