王亞利

(陜西省渭南市中心醫(yī)院 兒科, 陜西 渭南, 714000)

毛細(xì)支氣管炎是嬰幼兒常見的急性下呼吸道感染性疾病，主要特點(diǎn)為發(fā)作性喘憋及肺部哮鳴音，臨床表現(xiàn)為咳嗽、喘憋、發(fā)熱、呼吸困難，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸衰竭以及心力衰竭等并發(fā)癥[1]。肺功能檢查是在兒童呼吸系統(tǒng)疾病中廣泛使用的評估病情、療效與預(yù)后的重要指標(biāo)[2]。毛細(xì)支氣管炎的主要致病原因是呼吸道合胞病毒(RSV)感染[3], 半胱氨酰白三烯(CysLTs)參與了RSV感染引起的機(jī)體免疫和炎癥反應(yīng)[4], 是重要的炎性介質(zhì); 介導(dǎo)速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)發(fā)生的總IgE(T-IgE)也在毛細(xì)支氣管炎發(fā)病過程中發(fā)揮一定的作用[5]; 嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白(ECP)和呼出氣一氧化氮(FeNO)均由嗜酸粒細(xì)胞分泌，其血清水平可以反映毛細(xì)支氣管炎及氣道炎癥的病情程度[6]。毛細(xì)支氣管炎容易復(fù)發(fā)，部分患兒可能發(fā)生慢性變應(yīng)性炎癥，形成氣道高反應(yīng)性疾病，最終發(fā)展為哮喘[7], 嚴(yán)重影響患兒的身心健康，目前臨床上尚無特別有效的治療方法，以控制喘憋、氧療、病原治療等對癥西藥治療為主，但單純西藥治療大多存在二重感染、副作用大等不足[8]。止咳化痰宣降湯屬于純中藥制劑，具有清熱、平喘、祛痰等作用，且具有不良反應(yīng)少的特點(diǎn)[9]。本研究探討了西藥聯(lián)合止咳化痰宣降湯對小兒支氣管炎肺功能及炎性因子的影響，以期為該病的臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2014年1月—2016年1月收治的96 例毛細(xì)支氣管炎患兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各48例。觀察組中，男24例、女24 例，月齡6～20個(gè)月，平均(12.60±1.50)個(gè)月，病情嚴(yán)重程度為輕度35 例、重度13 例; 對照組中，男24 例、女24例，月齡 6～19個(gè)月，平均(12.40±1.20)個(gè)月，病情嚴(yán)重程度為輕度34 例、重度14 例。2組患兒性別、年齡、病情嚴(yán)重程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家屬知情同意并簽訂知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn): ① 符合2014年版“毛細(xì)支氣管炎診療與預(yù)防專家共識(shí)”關(guān)于毛細(xì)支氣管炎的診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 經(jīng)病原學(xué)檢查后確診為RSV感染，且患兒均為初次患病; ③ 患兒家屬知情同意本研究方案。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 心、肝、腎功能嚴(yán)重不全者; ②有過敏性皮炎、哮喘、過敏性鼻炎等過敏史者; ③ 對本研究方案藥物過敏者; ④ 近1個(gè)月內(nèi)使用激素治療的患兒。

1.2 治療方法

2組患兒均進(jìn)行平喘、化痰、抗感染等綜合治療，必要時(shí)給予吸氧、利尿等處理。對照組采用常規(guī)治療，包括化痰、止咳、抗壓、吸氧以及普米克令舒、萬托林、干擾素、吸入激素等藥物治療，同時(shí)采用頭孢類抗生素提高患者在治療過程中的抗感染能力，按需使用沙丁胺醇?xì)忪F劑(商品名萬托林，葛蘭素史克公司)。觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用自擬止咳化痰宣降湯治療，本中藥方可宣肺平喘，基本組成為麻黃3 g, 代赭石8 g, 杏仁、蘇子、茯苓、陳皮、桑皮、葶藶子、蟬衣、丹參各5 g，根據(jù)患兒年齡與病情適當(dāng)增減劑量。每日1劑，水煎2次，共80～100 mL, 可酌情加入矯味劑，多次喂服。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效: 依據(jù)毛細(xì)支氣管炎療效判定標(biāo)準(zhǔn)，對所有患兒治療后的臨床治療效果進(jìn)行評定。顯效，指治療3 d內(nèi)呼吸困難消失，咳嗽、喘憋消失，肺部喘鳴音消失; 有效，指治療3～7 d內(nèi)呼吸困難緩解，咳嗽、喘憋消失，肺部喘鳴音減少或消失; 無效，指治療7 d后，呼吸困難，咳嗽、喘憋和肺部喘鳴音無明顯緩解?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.3.2 臨床癥狀及主要體征情況: 詳細(xì)觀察并記錄患兒呼吸困難、喘憋、肺部喘鳴音、咳嗽消失時(shí)間，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.3 肺通氣功能檢測: 分別于治療前及治療后3個(gè)月采用肺功能儀測定呼吸頻率(RR)、潮氣量(TV)及達(dá)峰時(shí)間比(TPTEF/TE)等潮氣呼吸流速容量環(huán)(TBFV環(huán))指標(biāo)，每項(xiàng)指標(biāo)均檢測3次，取平均值，并作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.3.4 血清CysLTs、T-IgE、ECP、FeNO水平檢測: 分別于治療前和治療后采集所有患兒外周靜脈血，以3 000 轉(zhuǎn)/min速度離心10 min得血清, -80 ℃冰箱冷藏待檢。采用FAME全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀檢測血清中CysLTs水平, ELISA試劑購自美國Cayman Chemical公司。采用Pharmacia CAP變應(yīng)原檢測系統(tǒng)檢測血清中T-IgE和ECP水平。采用NIOX一氧化氮測定儀(Aerocrine, 瑞典)檢測FeNO水平。所有檢測方法嚴(yán)格按照說明書中操作規(guī)程進(jìn)行操作與質(zhì)量控制。

1.3.5 再次喘息評價(jià): 對所有患兒進(jìn)行6個(gè)月的電話跟蹤隨訪，若患兒出現(xiàn)第2次喘息考慮為再次喘息。出現(xiàn)再次喘息均采用綜合性治療，記錄在門診及電話隨訪6個(gè)月內(nèi)的再次喘息患兒例數(shù)，計(jì)算再次喘息發(fā)生率。觀察并記錄治療過程中患兒出現(xiàn)的不良反應(yīng)，并及時(shí)采取相應(yīng)治療措施。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

治療后，觀察組總有效率為87.5%, 對照組總有效率為62.5%,χ2檢驗(yàn)結(jié)果表明，觀察組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 將2組頻數(shù)合并作為標(biāo)準(zhǔn)組進(jìn)行Ridit分析，計(jì)算出U值為2.53, 即2組間存在顯著性差異(P<0.05), 表明觀察組的療效優(yōu)于對照組，見表1。

表1 2組患者臨床療效比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 臨床癥狀及主要體征情況比較

治療后，觀察組呼吸困難、咳嗽、喘憋、肺部喘鳴音消失時(shí)間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者治療前后臨床癥狀及主要體征消失時(shí)間比較 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 肺功能情況比較

治療前, 2組患兒RR、TV 及TPTEF/TE比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后, 2組患者的TV及TPTEF/TE均較治療前顯著升高, RR則顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療后，觀察組TV 及TPTEF/TE顯著高于對照組，而RR顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后肺功能情況比較

RR: 呼吸頻率; TV: 潮氣量; TPTEF/TE: 達(dá)峰時(shí)間比。與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.4 血清CysLTs、T-IgE、ECP、FeNO水平比較

治療前, 2組血清CysLTs、T-IgE、ECP、FeNO水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后, 2組患者T-IgE水平較治療前均未發(fā)生顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但2組血清CysLTs、ECP、FeNO水平均較治療前顯著降低，且觀察組CysLTs、ECP、FeNO水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者治療前后血清CysLTs、總IgE、ECP、FeNO水平比較

CysLTs: 半胱氨酰白三烯; T-IgE: 總IgE; ECP: 嗜酸粒細(xì)胞陽離子蛋白; FeNO: 呼出氣一氧化氮。

與治療前比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

2.5 再次喘息及藥物安全性評價(jià)

2組患兒治療期間均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)。觀察組隨訪6個(gè)月內(nèi)累計(jì)的再次喘息患兒例數(shù)為4例，顯著少于常規(guī)治療組的12例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

毛細(xì)支氣管炎是兒科常見病，具有發(fā)病急促、進(jìn)展迅速、喘憋嚴(yán)重的特點(diǎn)，易發(fā)于冬春季節(jié)。近幾年，毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病率呈增長趨勢，其病理變化具有支氣管特異性，因毛細(xì)支氣管黏膜滲出、充血，氣道阻塞，患者表現(xiàn)出喘憋、呼吸困難等癥狀[10]。中醫(yī)認(rèn)為毛細(xì)支氣管炎屬“肺炎喘嗽”范疇，其基本病機(jī)與肺內(nèi)邪氣郁閉，肺失宣通等一系列機(jī)體變化有關(guān)，因此毛細(xì)支氣管炎的基本治療原則是宣肺、降逆和平喘[11]。近年來，臨床采用中藥湯劑或中成藥與西藥配合治療毛細(xì)支氣管炎取得一定進(jìn)展[12]。

本研究結(jié)果可見，經(jīng)不同方案治療后，觀察組、對照組的治療總有效率分別為87.5%、62.5%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 且觀察組呼吸困難、咳嗽、喘憋、肺部喘鳴音的消失時(shí)間均顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。同時(shí)，以TBFV環(huán)指標(biāo)表征患者肺功能可見，治療后2組患者的TV、TPTEF/TE均顯著上升, RR顯著下降，且觀察組TV、TPTEF/TE顯著高于對照組，而RR顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。由此表明，西藥聯(lián)合止咳化痰宣降湯治療毛細(xì)支氣管炎，能有效緩解患兒癥狀，縮短病程，促進(jìn)患兒呼吸功能恢復(fù)，效果明顯優(yōu)于單純西藥治療。

毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)代免疫學(xué)認(rèn)為其與支氣管哮喘具有相近或相同的變態(tài)反應(yīng)性炎癥過程[13], 大量實(shí)驗(yàn)和臨床探索證實(shí)，由免疫細(xì)胞介導(dǎo)的變態(tài)反應(yīng)性氣道炎癥反應(yīng)參與了毛細(xì)支氣管炎的形成過程，病原體感染可迅速刺激IgE 抗體增加分泌，釋放大量白介素、白三烯等可溶性炎癥介質(zhì)[14], 其中CysLTs的主要載體嗜酸粒細(xì)胞能大量分泌CysLTs，而CysLTs能夠收縮氣道平滑肌使毛細(xì)支氣管狹窄，同時(shí)增加氣道腺體分泌，增加血管通透性和炎癥細(xì)胞浸潤，黏膜水腫、分泌物增加使氣道黏膜完整性受到破壞，最終致毛細(xì)支氣管阻塞和氣道高反應(yīng)性[15-16]。另外，ECP和FeNO主要由氣道嗜酸粒細(xì)胞分泌產(chǎn)生，是公認(rèn)的可以反映毛細(xì)支氣管炎與氣道炎癥病情的重要指標(biāo)[16]。本研究結(jié)果顯示，治療后2組患者外周血CysLTs、ECP、FeNO水平均顯著降低，且觀察組CysLTs、ECP、FeNO水平顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)意義(P<0.05)。由此表明，毛細(xì)支氣管炎患兒機(jī)體存在嗜酸粒細(xì)胞性氣道炎癥，故治療前CysLTs、ECP和FeNO水平會(huì)出現(xiàn)一定程度升高，采用西藥聯(lián)合止咳化痰宣降湯治療能夠有效抑制嗜酸粒細(xì)胞炎癥，改善低氧狀況，降低外周血CysLTs、ECP、FeNO水平，促進(jìn)患者呼吸功能恢復(fù)，改善臨床癥狀[17-18]。臨床上，通常以IgE增高作為特異性體質(zhì)的重要標(biāo)志，本研究中2組患者治療前后的T-IgE水平未發(fā)生顯著變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，在西藥常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用自擬止咳化痰宣降湯治療，再次喘息患兒例數(shù)顯著減少，推測這與急性期采用吸入糖皮質(zhì)激素等治療后以宣肺降逆之法鞏固治療，可進(jìn)一步抑制氣道炎癥與氣道高反應(yīng)性相關(guān)[19-20]。

綜上所述，毛細(xì)支氣管炎患兒采用西藥聯(lián)合止咳化痰宣降湯進(jìn)行治療，療效確切，可有效調(diào)節(jié)外周血清CysLTs、ECP、FeNO水平，緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善患兒臨床癥狀，促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)。