董大龍, 張明明, 王安奎, 郭 群, 李勝峰, 米智華

(1. 兵器工業(yè)五二一醫(yī)院 手術(shù)麻醉科, 陜西 西安, 710065;2. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 蘇北人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是關(guān)節(jié)外科治療髖部骨折、畸形、退行性病變的常用方法。既往研究[1]表明，老年患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后并發(fā)癥較多，恢復(fù)緩慢。為降低老年患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，確保手術(shù)安全和術(shù)后恢復(fù)良好，需要選擇合適的麻醉方法。常規(guī)麻醉方式有氣管插管全身麻醉和腰硬聯(lián)合麻醉。前者可導(dǎo)致患者術(shù)后咽痛、呼吸功能不全、認(rèn)知功能障礙等，影響患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量。而腰硬聯(lián)合麻醉又存在術(shù)后恢復(fù)慢，不能早期下床活動(dòng)等弊端。超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯是一種新型的區(qū)域神經(jīng)阻滯方法，可有效降低麻醉和手術(shù)帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)，減輕血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，維持其心肺功能穩(wěn)定，還可提高患者耐受能力，減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者康復(fù)[2-3]。本研究選取行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者，比較采用腰硬聯(lián)合麻醉與超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻對(duì)患者麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2016年7月在兵器工業(yè)五二一醫(yī)院行老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(行腰硬聯(lián)合麻醉)、B組(行超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻)，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)或功能障礙且患者有意愿行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)者; ② 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)[4]; ③ 患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 患者健康狀態(tài)無(wú)法耐受麻醉或手術(shù)者; ②合并嚴(yán)重化膿性骨關(guān)節(jié)炎者。本研究經(jīng)兵器工業(yè)五二一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

2組患者術(shù)前禁食禁水6 h, 患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)吸氧、監(jiān)測(cè)生命體征，患者取側(cè)臥位，保持患側(cè)向上。A組患者于L2～3或L3～4椎間隙行腰硬聯(lián)合麻醉[5], 穿刺成功后注射0.5%羅哌卡因(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060475, 10 mL: 90 mg)15 mL, 麻醉完成后留置硬膜外導(dǎo)管，患者改平臥位，觀察麻醉平面, 15 min內(nèi)達(dá)T10以下即可，未達(dá)到硬膜外追加利多卡因(天津藥業(yè)集團(tuán)新鄭股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41024475, 2 mL: 4 mg) 4～5 mL。B組患者采用經(jīng)超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻，取L3～4椎間隙旁4～5 cm處為穿刺點(diǎn)，采用S-Nerve便攜式超聲儀(美國(guó)SonoSite公司生產(chǎn), 3～6 MHz低頻探頭)引導(dǎo)穿刺，探頭平面與脊柱垂直，可見腰大肌筋膜內(nèi)橢圓形高回聲團(tuán)塊即腰叢位置[6], 于探頭外側(cè)進(jìn)針至指定位置，注射0.5%羅哌卡因20 mL完成腰叢阻滯。移動(dòng)探頭到股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘連線內(nèi)1/3處，顯示骶骨與髂骨之間骶叢神經(jīng)位置[7], 采用同樣操作注射0.5%羅哌卡因15 mL完成骶叢阻滯。完成后患者靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054172, 2 mL: 100 μg) 0.1 μg/kg, 丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842, 20 mL: 200 mg)2 mg/kg, 待患者腦電雙頻指數(shù)(BIS)達(dá)65后置入喉罩，手術(shù)過(guò)程中靜脈泵注丙泊酚維持麻醉。2組患者術(shù)后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛(PCA), 鎮(zhèn)痛泵留置48 h, 所用藥物為舒芬太尼2 mg和氟哌利多(山東益健藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37020967, 2 mL: 5 mg)5 mg, 稀釋至200 mL, 單次PCA量為1 mL, 鎖定時(shí)間10～15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

① 麻醉效果評(píng)價(jià): 肌肉松弛良好，患者術(shù)中安靜無(wú)不適主訴為優(yōu); 肌肉松弛較好、患者術(shù)中訴輕度不適但可耐受，能堅(jiān)持完成手術(shù)為良; 肌肉松弛較差，患者術(shù)后明顯不適。無(wú)法堅(jiān)持完成手術(shù)，需要增加麻醉劑量或重新選擇麻醉方式為差。② 患者血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè): 記錄麻醉前(T0)、麻醉后30 min(T1)、麻醉后1 h(T2)和術(shù)畢即刻(T3)2組患者平均動(dòng)脈壓(MAP)、心輸出量(CO)、心臟指數(shù)(CI)、心率(HR)。③ 術(shù)后疼痛評(píng)估: 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[8]對(duì)患者術(shù)后6、12、24和48 h進(jìn)行疼痛評(píng)估，分值0～10分，得分越高，疼痛越厲害。④ 記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn); 非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組一般情況比較

A組男22例，女18例; 平均年齡(74.30±5.20)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(21.20±1.20) kg/m2; ASA分級(jí): Ⅰ級(jí)22例, Ⅱ18例; 平均手術(shù)時(shí)間(104.50±8.20) min; 出血量210 mL, 補(bǔ)液量2 200 mL。B組男23例，女17例; 平均年齡(75.60±6.80)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(22.60±1.40) kg/m2; ASA分級(jí): Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ19例; 平均手術(shù)時(shí)間(118.80±6.70) min; 出血量200 mL, 補(bǔ)液量2 450 mL。2組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、ASA分級(jí)、手術(shù)時(shí)間、出血量、補(bǔ)液量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 2組患者麻醉效果比較

A組優(yōu)13例，良24例，差3例; B組優(yōu)16例，良20例，差4例。A組和B組麻醉優(yōu)良率分別為92.50%、90.00%, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T1～T3時(shí), 2組患者M(jìn)AP、HR較T0升高，且A組MAP、HR顯著高于B組(P<0.05); T1, T2時(shí), 2組患者CO、CI顯著高于T0(P<0.05), 組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表1。

2.4 2組患者術(shù)后48 h PCIA用量和VAS評(píng)分比較

2組患者術(shù)后48 h PCIA總用量比較無(wú)顯著差異(P>0.05); 2組術(shù)后VAS評(píng)分變化: 與術(shù)后3 h相比，術(shù)后6、12、24、48 h 2組VAS評(píng)分逐漸升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 2組間術(shù)后3、6、12、24、48 h時(shí)VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 見表2。

表1 2組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

MAP: 平均動(dòng)脈壓; CO: 心輸出量; CI: 心臟指數(shù); HR: 心率。與T0相比, *P<0.05; 與A組相比, △P<0.05。

表2 2組患者術(shù)后48 h PCIA總用量和VAS評(píng)分比較

PCIA: 自控靜脈鎮(zhèn)痛; VAS: 視覺(jué)模擬評(píng)分。與術(shù)后3 h相比, *P<0.05。

2.5 2組麻醉后并發(fā)癥比較

A組和B組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為27.50%和10.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較[n(%)]

與A組比較, *P<0.05。

3 討 論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可重建髖關(guān)節(jié)正常結(jié)構(gòu)，恢復(fù)其運(yùn)動(dòng)功能，從而消除患者病痛，提高生活質(zhì)量[9]。由于老年患者體質(zhì)較差，導(dǎo)致麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，麻醉后并發(fā)癥較多，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)水平[10]。臨床上麻醉方式較多，主要包括腰麻和硬膜外麻醉。腰麻時(shí)因蛛網(wǎng)膜下腔與腦室相通且麻醉時(shí)需穿透硬脊膜，麻醉過(guò)程中易發(fā)腦脊液滲漏和麻醉藥物向腦室擴(kuò)散，導(dǎo)致其麻醉風(fēng)險(xiǎn)較高，不良反應(yīng)較多，因此需精確掌握麻醉用藥劑量，控制麻醉平面[11]。硬膜外麻醉相對(duì)比較安全，不良反應(yīng)較少，但起效慢，需要用藥劑量大且麻醉持續(xù)時(shí)間短，應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉可保證麻醉效果，同時(shí)可減少麻醉用藥，降低麻醉風(fēng)險(xiǎn)[12]。腰骶叢神經(jīng)阻滯是在超聲等輔助設(shè)備引導(dǎo)下，分別向腰大肌間隙和骶管腔內(nèi)注入麻醉藥物以麻醉其傳出神經(jīng)，使其支配區(qū)域感覺(jué)消失，該麻醉方式不影響下肢肌力，且對(duì)循環(huán)系統(tǒng)影響較小，安全性相對(duì)較高，臨床上為增加患者術(shù)中體位耐受，常常聯(lián)合喉罩淺全麻，既完善麻醉效果，又可保留患者自主呼吸，便于患者呼吸道管理[13-15]。本研究比較腰硬聯(lián)合麻醉與腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合淺全麻發(fā)現(xiàn), 2種麻醉方式麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果無(wú)顯著差異，但腰硬聯(lián)合麻醉患者血流動(dòng)力學(xué)影響更大，麻醉后不良反應(yīng)也不多，因此腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻更適用用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。

腰骶叢神經(jīng)分支廣泛，主要支配大腿和臀部感覺(jué)，因此于該位置實(shí)施阻滯麻醉，可基本滿足髖關(guān)節(jié)手術(shù)需求，解決了老年患者難以耐受全麻或腰硬聯(lián)合麻醉的難題[3]。腰叢位于腰大肌后方，骶叢位于骶骨與髂骨之間，二者位置較深，周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，僅依靠術(shù)者臨床經(jīng)驗(yàn)常難以準(zhǔn)確定位，且易損傷周圍組織，導(dǎo)致麻醉效果降低和并發(fā)癥發(fā)生[16-18]。采用超聲掃描可清晰顯示神經(jīng)叢位置和走行方向，引導(dǎo)穿刺能準(zhǔn)確避開周圍組織，到達(dá)指定位置，麻醉精確度明顯升高。同時(shí)，還可利用超聲顯示麻醉藥擴(kuò)散情況并通過(guò)及時(shí)改變針頭方向進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)一步提高阻滯效果，與傳統(tǒng)的體表投影盲探和神經(jīng)刺激儀定位法穿刺相比，可明顯減少重復(fù)穿刺次數(shù)，避免神經(jīng)損傷、麻醉中毒等并發(fā)癥發(fā)生。此外，喉罩通氣用于氣道管理刺激和創(chuàng)傷較小，有利于維持老年患者呼吸、心血管等生理功能穩(wěn)定。

綜上所述，腰硬聯(lián)合麻醉與超聲引導(dǎo)下腰骶叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合喉罩淺全麻比較，在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果和術(shù)后鎮(zhèn)痛效果大致相同，但后者對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)影響更小，麻醉后不良反應(yīng)更少，因此更適用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。