師 弘, 劉 娟, 王 偉

(1. 空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院, 1. 腫瘤科; 3. 感染科, 陜西 西安, 710038;2. 兵器工業(yè)521醫(yī)院 腫瘤內(nèi)科, 陜西 西安, 7100653)

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤[1-2], 化療是針對(duì)乳腺癌最常用的治療方案之一。臨床實(shí)踐中對(duì)于術(shù)前曾行新輔助化療，臨床降期后行乳腺癌根治術(shù)的患者，術(shù)后應(yīng)用根治性放療的安全性及有效性仍存在爭議。本研究為探討乳腺癌新輔助化療后降期的患者改良根治術(shù)后放射治療的療效，將本院100例患者進(jìn)行臨床隨機(jī)觀察，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2011年1月—2017年12月入院的100例乳腺癌患者隨機(jī)分為2組，每組50例。所有患者滿足《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)、病理學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢驗(yàn)確診。根據(jù)《中國抗癌協(xié)會(huì)乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)》納入標(biāo)準(zhǔn): ① 原發(fā)腫瘤最大直徑≥5 cm, 或腫瘤侵及乳腺皮膚、胸壁; ② 腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移≥4枚; ③ 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1～3枚的T1/T2患者也應(yīng)接受術(shù)后放療; 年齡≤40歲; 腋窩淋巴結(jié)清掃數(shù)目<10枚且轉(zhuǎn)移比例>20%; 激素受體陰性; HER-2/neu過表達(dá)等高危人群[3-4]。同時(shí)排除[5-6]: ① 合并其他婦科惡性腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤患者; ② 存在遠(yuǎn)期失訪風(fēng)險(xiǎn)患者; ③ 合并手術(shù)、化療或放療禁忌證患者等。其中，放療組年齡30～53歲，平均(45.70±4.40)歲; 術(shù)前T分期: T340例, T410例; 術(shù)前N分期: N08例, N122例, N215例, N35例; 浸潤型導(dǎo)管癌41例，其他類型9例; Luminal A型7例, LuminalB型14例, HER-2過表達(dá)22例，三陰型7例。未放療組31～54歲，平均(45.00±4.70)歲; 術(shù)前T分期: T341例，T49例; 術(shù)前N分期: N09例，N121例, N216例, N34例; 浸潤型導(dǎo)管癌40例，其他類型10例; Luminal A型8例, Luminal B型15例, HER-2過表達(dá)22例，三陰型5例。2組患者年齡、病理分期、病理類型與分子分型等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方 法

未放療組僅給予新輔助化療、改良根治術(shù)，其中手術(shù)術(shù)式選擇乳腺癌改良根治術(shù)、腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù); 化療則選擇全身新輔助化療，包括CMF(環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶)、CAF(多柔比星、環(huán)磷酰胺、氟尿嘧啶)、FEC(氟尿嘧啶、表柔比星、環(huán)磷酰胺)、AC(多柔比星、環(huán)磷酰胺)與AT(多柔比星、紫杉醇)方案等，其中CMF方案為: 第1～14天口服環(huán)磷酰胺 100 mg/m2, 第1、8天靜滴甲氨蝶呤 40 mg/m2, 第1、8天靜滴氟尿嘧啶 600 mg/m2, 28 d為1個(gè)周期; CAF方案: 第1天靜滴多柔比星50 mg/m2, 第1天靜滴環(huán)磷酰胺 500 mg/m2, 第1、8天靜滴氟尿嘧啶 500 mg/m2, 21 d為1個(gè)周期; FEC方案: 第1天靜滴氟尿嘧啶 600 mg/m2, 第1天靜滴表柔比星 90 mg/m2, 第1天靜滴環(huán)磷酰胺 600 mg/m2, 21 d為1個(gè)周期; AC方案: 第1天靜滴多柔比星 60 mg/m2, 第1天靜滴環(huán)磷酰胺 600 mg/m2, 21 d為1個(gè)周期; AT方案: 第1天靜滴多柔比星 60 mg/m2, 第1天靜滴紫杉醇 125～200 mg/m2, 21 d為1個(gè)周期。放療組患者加施放射治療，即根據(jù)胸壁厚度采用常規(guī)或三維適形調(diào)強(qiáng)放療，總劑量均為50 Gy/25 f, 放療范圍均為胸壁野與同側(cè)鎖骨上、下野，照射方案為: 2.0 Gy/f×25 f, 5f/w。

1.3 療效評(píng)價(jià)

療效評(píng)價(jià)參考實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)(RECIST 1.1)[7-8], 病灶消失維持4周以上，且無新發(fā)病灶為完全緩解(CR); 病灶最長總和減少>30%且維持4周以上為部分緩解(PR); 病灶最長總和減少≤30%且維持4周以上為疾病穩(wěn)定(SD); 病灶最長總和增大20%以上或出現(xiàn)新發(fā)病灶為疾病進(jìn)展(PD)。其中疾病控制率=(CR+PR+SD)/總?cè)藬?shù)×100%, 總有效率=(CR+PR)/總?cè)藬?shù)×100%。生存質(zhì)量參考癌癥特異性生存質(zhì)量量表(QLQ-C30), 包括總健康領(lǐng)域與癥狀子量表等。QLQ-C30(V3.0)是在國際上應(yīng)用最廣泛的測量癌癥患者生存質(zhì)量的方法。量表由30個(gè)問題構(gòu)成，分別從5種功能(生理、日常生活、認(rèn)知、情感和社會(huì)功能)，3種癥狀(疲勞、疼痛、惡心嘔吐)及整體健康狀況，整體生存質(zhì)量和其他單獨(dú)的6項(xiàng)(睡眠質(zhì)量、食欲、腹瀉、便秘、呼吸困難和經(jīng)濟(jì)狀況)對(duì)患者的生存質(zhì)量進(jìn)行測量，將所有測量結(jié)果進(jìn)行匯總得到最終分?jǐn)?shù)，分?jǐn)?shù)的高低與患者的生存質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組患者近期治療效果比較

放療組中CR患者為4例(8.00%)、PR患者為14例(28.00%)、SD患者為27例(54.00%)、PD患者為5例(36.00%), 放療組中有效率為36.00%、疾病控制率為90.00%; 未放療組中CR患者為0例(0%)、PR患者為9例(18.00%)、SD患者為24例(48.00%)、PD患者為17例(18.00%), 未放療組中有效率為18.00%、疾病控制率為66.00%; 放療組患者疾病總有效率、控制率均顯著高于未放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組患者生存情況比較

放療組患者1年平均生存期為(11.80±0.11)月, 1年生存率為92%; 未放療組患者平均生存期為(11.54±0.14)月, 1年生存率為80.00%。Log-rank比較, 2組患者1年生存率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。放療組患者2年平均生存期為(22.34±0.59)月, 2年生存率為82.00%; 未放療組患者平均生存期為(19.94±0.81)月, 2年生存率為60.00%。Log-rank比較，放療組患者2年生存率顯著高于未放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。放療組患者3年平均生存期為(31.22±1.18)月, 3年生存率為66.00%; 未放療組患者平均生存期為(25.72±1.48)月, 3年生存率為38.00%。Log-rank比較，放療組患者3年生存率顯著高于未放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組患者1、2、3年生存曲線

2.3 2組患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較

放療組末期隨訪軀體領(lǐng)域、角色領(lǐng)域與情感領(lǐng)域評(píng)分均顯著性高于未放療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量比較

與治療前比較, *P<0.05; 與未放療組比較, #P<0.05。

3 討 論

據(jù)最新流行病學(xué)資料顯示，乳腺癌的發(fā)病率為(23.12～51.91)/10萬，位居女性惡性腫瘤首位，并呈逐年上升趨勢[9-10]。乳腺癌細(xì)胞可隨血液與淋巴系統(tǒng)散播至全身器官，形成遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，是造成患者復(fù)發(fā)及死亡的最主要原因，因此如何有效控制腫瘤轉(zhuǎn)移成為臨床關(guān)注熱點(diǎn)[11-12]。全身靜脈化療是針對(duì)乳腺癌治療最有效的治療手段之一，臨床常用方案包括CMF、CAF、FEC、AC與AT方案等[13-14], 無論是手術(shù)治療之前或之后，都可達(dá)到良好的腫瘤控制效果，并有效縮小腫瘤，提高手術(shù)切除率。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷革新，放射治療也逐漸進(jìn)入人們視野，乳腺癌新輔助化療后降期的患者放療適應(yīng)癥并不明確，因此具有一定的研究價(jià)值[15-16]。研究[17-18]指出，乳腺癌根治術(shù)后放量可顯著降低中晚期患者復(fù)發(fā)率，提升生存率，尤其對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目4枚以上的患者應(yīng)用效果更為顯著，有一定的臨床研究價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，放療組患者疾病控制率與總有效率均顯著高于未放療組; 放療組患者2、3年生存率顯著高于未放療組; 末期隨訪軀體領(lǐng)域、角色領(lǐng)域與情感領(lǐng)域評(píng)分組間比較均顯著性高于未放療組; 2組患者1年生存率無顯著差異?？梢钥闯?，雖然放療治療未顯著提升1年生存率，但在短期內(nèi)可達(dá)良好的輔助效果，清理殘留癌癥病灶，并提升短期治療效果，通過降低癌癥復(fù)發(fā)率或轉(zhuǎn)移率等形式改善遠(yuǎn)期預(yù)后，從而提升2、3年存活率，其3年平均生存時(shí)間可達(dá)(31.22±1.18)月，在遠(yuǎn)期達(dá)到更好的預(yù)后效果，并改善存活患者的生存質(zhì)量[19-20]。綜上所述，乳腺癌新輔助化療后降期的患者改良根治術(shù)后放射治療的療效顯著，可提高生存率，改善生存質(zhì)量。但因本研究屬于單中心研究，希望今后有更多的臨床數(shù)據(jù)來進(jìn)一步探討術(shù)后放療在乳腺癌患者治療中的意義。