苑 萌

(陜西省咸陽彩虹醫(yī)院 外科, 陜西 咸陽, 712000)

結腸直腸癌屬于臨床上常見惡性腫瘤，具有較高的病死率，因此需要及時的手術治療。臨床上對于腹腔鏡技術與開放性手術的應用存在較大的爭議，尤其在Ⅱ、Ⅲ期復發(fā)與遠處轉移等問題上更具爭議[1-2]。本研究比較TNMⅡ、Ⅲ期結腸直腸癌患者行腹腔鏡根治術與開放手術的復發(fā)率、轉移率與遠期效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年11月—2017年11月收治的120例TNMⅡ、Ⅲ期結腸直腸癌患者，隨機分為2組各60例。所有患者滿足《新編常見惡性腫瘤診治規(guī)范》中的診斷標準[3], 且經(jīng)影像學、病理學、細胞學檢驗確診。排除標準[4-5]: ① 合并其他部位惡性腫瘤患者; ② 存在手術禁忌證或遠期失訪風險患者; ③ 合并其他嚴重軀體疾病患者等。腹腔鏡組男27例，女33例，年齡37～75歲，平均(63.50±4.70)歲; 直腸癌35例，結腸癌25例; TNM分期Ⅱ期29例，Ⅲ期31例。開放組男25例，女35例，年齡41～78歲，平均(64.20±5.00)歲; 直腸癌32例，結腸癌28例; TNM分期Ⅱ期27例，Ⅲ期33例。2組患者性別、年齡、腫瘤部位與TNM分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組患者行腹腔鏡根治術，即氣管插管全身麻醉后取截石位，設定氣腹壓力12～15 mmHg, 于臍部10 mm處置入觀察孔，并置于30°腹腔鏡，根據(jù)腫瘤位置合理選擇主操作孔與輔助孔。Trocar入腹行常規(guī)腹部探查，明確腹水、粘連與轉移情況后，以無創(chuàng)腸鉗定位腫瘤部位。左半結腸切除術采用超聲刀切開腹膜，游離腸系膜下血管后結扎夾閉，并沿結腸左側入側腹膜，游離左半與乙狀結腸，切斷脾曲處韌帶，并擴大臍孔，提出左半結腸，切斷左半側后置入吻合器縫合，遠端則于腫瘤下方10 cm處切斷并吻合。右半結腸切除術則沿胃側切斷胃結腸韌帶，切斷肝曲與右側腹膜，游離右側結腸，取出右半結腸，切斷距盲部20 cm與遠端癌體上緣15 cm處并吻合。乙狀結腸切除術為沿腹膜后游離腸系膜下動脈至外側腹壁，切開左側腹膜，提出乙狀結腸后于腫塊下緣下方5 cm與上緣10 cm處切斷并吻合。Dixon術為沿腹膜后游離血管至盆底，切除全直腸系膜，直線閉合器切斷腫塊下2 cm并閉合直腸，恥骨上切口取出腸管并于上緣10 cm處切斷腸管并吻合。Miles術為沿腹膜后銳性分離左側與盆底血管，于腹腔后提出乙狀結腸中上段，近端人造肛門并切斷腸管，沿肛門周圍梭型切開，切斷肛提肌，匯合腹腔并關閉切口。全結腸直腸切除術為沿腸系膜上靜脈右側切開腹膜，夾閉血管，沿結腸系膜切開橫街腸系膜，切斷結腸中動脈; 分別游離右半結腸、開橫結腸、左半結腸，切開韌帶與結腸旁腹膜，游離腸體后提出回腸末端并切斷，人造肛門后，匯合腹腔并關閉切口。開放組患者行開放手術，即全麻下根據(jù)腫塊位置選擇切口，并結扎相應血管，離斷系膜，游離腸管并切除相應腸體，并行端-端吻合或端側吻合等。

1.3 評價標準

以腹部CT、X線檢查、B超等方式鑒定遠處臟器轉移的腹腔區(qū)域、切口或吻合口等除外的再發(fā)癌為復發(fā); 以術后除結腸直腸癌的臟器再次出現(xiàn)與原發(fā)癌相關的再發(fā)癌為轉移。隨訪周期為1年，1年內每個月隨訪1次。生存質量參考癌癥特異性生存質量量表(QLQ-C30)[6-9], 包括總健康領域與癥狀子量表，總健康領域評分越高與癥狀子量表評分越低代表生存質量越高。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用IBM公司SPSS 19.0軟件分析全部數(shù)據(jù)。相關臨床指標與生存質量等計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較行t檢驗，并發(fā)癥、復發(fā)率與轉移率等計數(shù)資料采用(%)表示，比較行卡方檢驗，生存率等計數(shù)資料的比較采用Log-rank檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 2組患者相關臨床指標與并發(fā)癥比較

腹腔鏡組患者術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、切口長度、切口脂肪液化或感染率、急性腸梗阻率均顯著低于開放組(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者相關臨床指標與并發(fā)癥比較

與開放組比較, **P<0.01。

2.2 2組患者復發(fā)率與轉移率比較

腹腔鏡組隨訪期間復發(fā)4例，復發(fā)率為6.67%, 遠期轉移5例，轉移率為8.33%; 開放組隨訪期間復發(fā)6例，復發(fā)率為10.00%, 遠期轉移7例，轉移率為11.67%。2組患者隨訪期間復發(fā)率與遠處轉移率無顯著差異(P>0.05)。

2.3 2組患者生存曲線比較

腹腔鏡組患者平均生存期為(11.50±0.15)個月，存活48例，1年生存率為80.00%; 開放組患者平均生存期為(11.05±0.18)個月，存活38例，1年生存率為63.30%。腹腔鏡組患者總生存率顯著高于開放組(P<0.05)。見圖1。

圖1 2組患者生存曲線

2.4 2組患者遠期生存質量比較

腹腔鏡組患者治療后12個月軀體領域與角色領域評分均顯著高于開放組，惡心與嘔吐、疼痛、食欲喪失、便秘與腹瀉評分均顯著低于開放組(P<0.01)。見表2。

3 討 論

據(jù)最新流行病學資料[10-13]顯示，結腸直腸癌的發(fā)病率已攀升至惡性腫瘤的第3位，患者5年生存率較低，是目前臨床上最為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。TNMⅡ、Ⅲ期結腸直腸癌屬于癌癥進展期，臨床上主張采用手術治療，其手術根治程度是癌癥預后的關鍵，但對于復發(fā)與癌體轉移等問題尚存在爭議，復發(fā)與癌體轉移也成為傳統(tǒng)的開放性手術與現(xiàn)代微創(chuàng)腹腔鏡手術根治程度的爭論熱點[14-15]。

開放性手術具有直觀性與針對性，可有效切除目標病灶，尤其具有較大的操作空間感，對于根治術具有先天的優(yōu)勢，屬于較為傳統(tǒng)的手術方案，但切口較大、術中創(chuàng)傷嚴重、術后并發(fā)癥較多，對疾病的預后與遠期治療效果影響較大[16-17]。腹腔鏡手術對組織的創(chuàng)傷較小，可最大限度地減少腹腔結構的破壞，減輕機體應激反應程度，并且腹腔鏡鏡頭具有放大作用，可解決傳統(tǒng)腹腔鏡視野狹窄、操作空間小等問題，加上手術本身對血管及組織間隙層面辨認明確，可有效止血、結扎與分離，具有更為精確的操作標準[18]。

表2 2組患者遠期生存質量比較 分

與治療前比較, **P<0.01; 與對照組比較, ##P<0.01。

本研究結果顯示，腹腔鏡組患者術中出血量、術后排氣時間、術后排便時間、切口長度、切口脂肪液化或感染率與急性腸梗阻率均顯著低于開放組，治療后12個月軀體領域與角色領域評分均顯著高于開放組，惡心與嘔吐、疼痛、食欲喪失、便秘與腹瀉評分均顯著低于開放組。2組患者隨訪期間復發(fā)率與遠處轉移率無顯著差異，腹腔鏡組患者總生存率顯著高于開放組。