杭春海，丁 燦，王寶泉

（南京金陵司法鑒定所，江蘇 南京 210019）

1 案例

1.1 簡要案情

某男，47 歲，2013 年4 月28 日被 人 用拳 頭 打傷右側顳部（圖1），當即感頭暈、左側肢體無力。 入院時查體：神志清楚，雙瞳孔等大等圓，光反應靈敏，伸舌偏左，左側鼻唇溝淺，頸強1 橫指，左側偏癱，上下肢肌力0 級，左側Babinki 征（+）。 頭部CT示右側基底節(jié)區(qū)出血伴局限性膠質增生。 行對癥支持治療。 診斷：腦出血（定性：出血性，定位：右側基底節(jié)區(qū)）；糖尿病。 出院情況：患者仍有左側肢體無力，活動障礙，左上肢近端肌力4 級，遠端肌力1級；站立行走稍有不穩(wěn)，一般情況尚可，左下肢肌力4+級，左側肢體肌張力增高，左側Hoffman 征（+），左側Rossolimo 征（+）。

1.2 法醫(yī)學鑒定

2013 年8 月1 日法醫(yī)學檢查：伸舌居中，露齒嘴角右偏；左側上、下肢肌力Ⅳ級，左側肌體張力高，左側Hoffman 征（+），左側Babinki 征（+）；右側肌力、肌張力正常。2013 年8 月2 日頭顱CTA 血管成像片示：左側大腦中動脈M1 和M2 段交界處血管局限性膨大，右側大腦前動脈A1 段纖細，考慮為左側大腦中動脈側干型血管異常，右側出血區(qū)疑毛細血管異常伴有出血。 右側基底節(jié)區(qū)及半卵圓中心血腫吸收后改變，伴局限性膠質增生。 2013 年8 月7 日顱腦平掃+增強MRI 片示（圖2）：右側基底節(jié)區(qū)軟化灶，局部輕度不均勻強化，部分無強化。2013 年8 月23 日全腦血管造影片示（圖3）：全腦血管造影未見明顯病變。 2013 年8 月28 日頭顱血管磁共振成像（MRI-SWI）片示（圖4）：右側基底節(jié)及半卵圓中心陳舊性出血，伴局灶性膠質增生。

圖1 2013 年4 月28 日 頭 顱CT示： 右側基底節(jié)區(qū)出血伴周圍水腫帶形成。

圖2 2013年8月7日顱腦平掃+增強MRI示：右側基底節(jié)區(qū)軟化灶，局部輕度不均勻強化。

圖3 2013年8月23日全腦血管造影示：全腦血管造影未見明顯病變。

圖4 2013年8月28日頭顱血管磁共振成像（MRI-SWI）示：右側基底節(jié)及半卵圓中心陳舊性出血，并局灶性膠質增生。

2 討論

本案例討論的目的是明確其基底節(jié)區(qū)出血的原因及其損傷程度。 外傷性基底節(jié)區(qū)出血指顱腦外傷之后急性發(fā)生的、位于基底節(jié)（尾狀核、殼核、蒼白球）或鄰近結構（如內(nèi)囊、丘腦）的出血性損害，其在顱腦創(chuàng)傷中較為少見[1-2]，多與腦挫裂傷和蛛網(wǎng)膜下腔出血同時存在，出血量相對較小。 由于出血發(fā)生于重要的功能區(qū)域，外傷性基底節(jié)區(qū)出血患者的病死率及致殘率均高于其他類型的腦出血者[3]。 目前，有關外傷性基底節(jié)區(qū)出血的發(fā)病機制多認為是在腦外傷過程中，不同部位的腦組織受力后由于相對位移不同而產(chǎn)生剪切力直接作用于基底節(jié)區(qū)的血管，導致其破裂出血[4]。 MACPHERSON 等[5]證實，70% 左右的基底節(jié)區(qū)血腫發(fā)生于腦對沖傷。 腦膠質增生是中樞神經(jīng)系統(tǒng)對各種損害因子所致?lián)p害的反應性膠質細胞增生的修復改變，但是過多的膠質增生又將成為阻礙神經(jīng)元髓鞘和軸索生長的機械性屏障，影響神經(jīng)元結構的修復和功能恢復[6]。 腦膠質增生屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)十分罕見的病變，其發(fā)病機制可能與感染、腦部缺血、缺氧及腦外傷、電離輻射或放化療、中毒、細胞因子、免疫介質和神經(jīng)遞質等等因素有關[7-8]。腦膠質增生癥的病因及發(fā)病機制目前尚未闡明，在臨床上酷似顱內(nèi)腫瘤，往往引起誤診， 在病理上與高分化的星形細胞瘤難以鑒別，其發(fā)病原因不明，可能與感染因素、腦組織缺血缺氧、腦外傷、放射性損害等因素有關[9]。 腦膠質增生癥屬于良性病變，預后較好。 有一部分病人術后會演變?yōu)樾切渭毎龊蜕偻荒z質細胞瘤，因而在外力作用下容易引發(fā)腦出血[10]。 盡管外傷性基底節(jié)出血及腦膠質增生在臨床上已屬少見病例，而兩者伴發(fā)的案例則更為罕見。

外傷性基底節(jié)區(qū)出血的法醫(yī)學鑒定要點是：（1）明確的頭部外傷史存在。 （2）基底節(jié)區(qū)出血診斷成立。（3）排除引起顱內(nèi)出血的非外傷性因素。本例鑒定分析認為：（1）受傷當天頭部CT 檢查示其右側基底節(jié)區(qū)出血，但右顳部未見顱骨骨折及明顯頭皮血腫，說明其右顳部遭受的鈍性暴力強度較輕；（2）其既往無高血壓病史，近期全腦血管造影檢查顯示其全腦血管未見明顯病變。（3）受傷當天頭顱CT 檢查及近期頭顱血管磁共振成像（MRI-SWI）檢查均提示其右側基底節(jié)區(qū)存在局限性膠質增生，表明被鑒定人傷前右側基底節(jié)區(qū)即已存在膠質增生。 故綜上分析認為被鑒定人右基底節(jié)區(qū)腦出血是在局限性膠質增生的病變基礎上由此次頭部外傷所致，即其右基底節(jié)區(qū)腦出血是自身疾?。ㄓ一坠?jié)區(qū)膠質增生）與頭部外傷共同作用的后果，屬臨界型因果關系，故其損傷程度應降級評定。

綜上所述， 外傷后基底節(jié)區(qū)出血的法醫(yī)學鑒定，不僅要考慮受傷機制、既往史等，還要重點觀察CT 片、腦血管造影及頭顱血管磁共振成像等檢查結果，以排除引起出血的各種非外傷性因素。