李揚(yáng)滔

1★仙居縣人民醫(yī)院，中國(guó) 臺(tái)州 仙居，317300。

頸椎病是頸椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)（神經(jīng)根、脊髓、椎動(dòng)脈、交感神經(jīng)等），從而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，沒有臨床表現(xiàn)但有頸椎退行性改變的稱為“頸椎退行性改變”[1]。近幾年，隨著生活習(xí)慣的改變，人口老齡化日益增加，頸椎病的患病率逐年上升，年輕化趨勢(shì)越來越明顯。

頸椎病屬傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的“項(xiàng)痹”、“頸肩痛”范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》 載： “風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！?；《諸病源候論》載 ： “此由體虛，腠理開，風(fēng)邪在于筋故也……邪客足太陽之絡(luò)，令人肩背拘急?！薄秱摗贰绊?xiàng)背強(qiáng)幾幾”即項(xiàng)背拘急不舒俯仰不利，是頸椎病的常見癥狀，項(xiàng)背在體表，定位太陽，亦為督脈為病。督脈為一身陽脈之海，統(tǒng)領(lǐng)陽氣，督脈通少陰，故屬太少兩感[2]。頸椎病反復(fù)發(fā)作，患者頸項(xiàng)部常常怕風(fēng)，又屬伏邪伏風(fēng)范疇。

吳雄志教授根據(jù)多年《傷寒論》研究經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合現(xiàn)代藥理知識(shí)，創(chuàng)立吳門驗(yàn)方加味葛根湯，該方由葛根湯合薏苡附子散化裁而來，方藥組成：葛根30g，麻黃9g，桂枝9g，芍藥9g，生姜6g，大棗9g，炙甘草6g，附子6g，薏苡仁30g，熟地30g，狗脊9g，主治頸椎病。筆者不自揣陋，做簡(jiǎn)要解析，以饗同道。

1.方藥解析

葛根湯出自《傷寒論·太陽病脈證并治中》，原文為“太陽病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，無汗惡風(fēng)者，葛根湯主之“，方藥組成：葛根四兩，麻黃（去節(jié)，三兩），桂枝（去皮，二兩），生姜（切，三兩），甘草（炙，二兩），芍藥（二兩），大棗（擘，十二枚）。葛根湯由桂枝湯加麻黃、葛根而成， “桂枝解肌，長(zhǎng)須識(shí)此，勿令誤也”，桂枝湯本有解肌的作用，即使患者表現(xiàn)為無汗，仍不可予麻黃湯。

葛根，《本草思辨錄》載：“太陽病而至項(xiàng)背不柔，則風(fēng)寒已化熱爍液，將入陽明，麻桂皆燥藥，未足專任，能入陽明起陰氣，滑澤其骨節(jié)，而又能化肌表之熱者，舍葛根奚屬”。現(xiàn)代藥理研究表明，葛根中含有豐富的異黃酮類化合物，能夠起到降低血清白細(xì)胞介素 -6水平的作用，從而提升人體骨密度，避免出現(xiàn)骨質(zhì)疏松癥狀[3]。

頸椎病常見兩側(cè)肌肉力量不對(duì)稱，桂枝可以解肌，方中的芍藥、甘草為芍藥甘草湯，現(xiàn)代藥理研究表明芍藥甘草湯對(duì)軀體、四肢、各種平滑肌性臟器組織（如胃腸、膀胱、尿道、膽囊、子宮、輸 卵管、氣管、血管等部位）的平滑肌的攣急均有鎮(zhèn)靜作用 [4]。

吳雄志教授將麻黃定位在風(fēng)府穴，麻黃湯證的人后腦勺常怕風(fēng)，足太陽膀胱經(jīng)和督脈經(jīng)過項(xiàng)背，“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾“即屬風(fēng)池、風(fēng)府受寒，固可與麻黃溫散表寒，兼通督脈[5]。

薏苡仁，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“味甘 ,微寒,主筋急拘攣 ,不可屈伸 ,風(fēng)濕痹 ,下氣 ,久服輕身益氣”。 現(xiàn)代藥理研究表明薏苡仁油低濃度對(duì)平滑肌有興奮作用[6]。薏苡仁合附子即薏苡附子散，出自《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》，原文：“胸痹緩急者，薏苡附子散主之”，為治少陰腎陽不足之胸痹重癥，可緩急冠狀動(dòng)脈血管平滑肌痙攣引起的胸前區(qū)疼痛，于此取其能解除平滑肌痙攣之效，增強(qiáng)葛根湯解肌的作用。

少陰虛寒是伏邪反復(fù)發(fā)作的一個(gè)病機(jī)，故以熟地配附子溫補(bǔ)少陰，取法金匱腎氣丸，復(fù)少陰形質(zhì)，“冬不藏精”之理若此。熟地劑量從30g起，劑量遞增，量少效果不明顯。三陰遞進(jìn)，腎陽虛常伴有脾陽虛，若出現(xiàn)礙胃，可加砂仁或防風(fēng)佐制。

一病有一方，一方有一藥，狗脊是脊柱疾病專藥?！侗静莩缭罚骸肮芳怪骼枪?jié)而通經(jīng)脈之藥也”，《本草疏證》：“凡獸之脊負(fù)重者坳貼而不撓，行遠(yuǎn)者平挺而矢發(fā)，絕有力者穹突而傾前，狗則便儇捷之尤也。故其脊坳突隨時(shí)，折旋任意，奔鼠則挺，捕逐則傾，回轉(zhuǎn)如風(fēng)，蹲起如浪，乃草之根有以似其形，則能通關(guān)節(jié)可知矣”，是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)象思維的體現(xiàn)。

可見加味葛根湯是調(diào)氣化和復(fù)形質(zhì)一體的藥物，體現(xiàn)了吳雄志教授“病證癥有機(jī)結(jié)合，形氣神一體同調(diào)”的學(xué)術(shù)思想。復(fù)形質(zhì)以百日為期，此方可長(zhǎng)期服用。

2.合方加減

吳雄志教授強(qiáng)調(diào)直取其病，隨證加減的治療思路。常見配伍有補(bǔ)骨脂，忍冬藤，桃仁，土鱉蟲，皂角刺，白芥子等。

補(bǔ)骨脂，《本草經(jīng)解》：“補(bǔ)骨入腎”。頸椎間盤退變是導(dǎo)致頸椎病發(fā)生的基本病理基礎(chǔ)，補(bǔ)骨脂含有香豆素類成分補(bǔ)骨脂素和異補(bǔ)骨脂素具有雌激素樣作用，可以增強(qiáng)骨骼的代謝，有壯骨的作用。

慢性疾病急性發(fā)作屬于伏邪外發(fā)，容易“化火“，表現(xiàn)為炎癥反應(yīng)，炎癥反應(yīng)常伴有組織水腫。忍冬藤屬中藥的藤類植物，《草藥辯性歌》：“軟藤橫行筋骨中”，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為藤類藥物具有通絡(luò)的作用，忍冬藤正宜此證。頸椎病急性發(fā)作疼痛明顯者，可加入細(xì)辛、威靈仙等。

炎癥反應(yīng)反復(fù)發(fā)作，容易導(dǎo)致局部組織黏連、纖維化、結(jié)節(jié)，吳雄志教授認(rèn)為此屬伏邪入絡(luò)（厥陰絡(luò)阻）。項(xiàng)背部觸及結(jié)節(jié)者，可加入白芥子、天南星等藥。朱丹溪云：“痰在脅下及皮里膜外，非白芥子莫能達(dá)“，合上天南星化痰作用更強(qiáng)。局部纖維化等病理產(chǎn)物的形成，使局部組織缺少血供，血不足以載氣，正氣不能起到良好的抗邪氣作用，可選土鱉蟲、桃仁活血化瘀，取法大黃蟄蟲丸，為伏邪成巢之攻法。

骨刺可加上皂角刺、白術(shù)、威靈仙，及吳門驗(yàn)方六一煎。但皂角刺多用破氣，可配伍黃芪，取法《外科證治全生集》之代刀散，為伏邪成巢之破法。

綜上，加味葛根湯常有的加減法有失精者加補(bǔ)骨脂，疼痛明顯加細(xì)辛、雞屎藤，有熱加忍冬藤，有骨刺加皂角刺、土鱉蟲、白術(shù)，病邪入絡(luò)加土鱉蟲、桃仁，局部有結(jié)節(jié)加白芥子、天南星等等。不必拘泥于此，大可靈活應(yīng)用。

3.類證鑒別

“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”是頸椎病的一大臨床表現(xiàn)，但并不是所有的“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾“都是頸椎病范疇，但臨證需做一鑒別。

3.1 飲阻經(jīng)絡(luò)

《傷寒論》：“服桂枝湯，或下之，仍頭項(xiàng)強(qiáng)痛，翕翕發(fā)熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白術(shù)湯主之”。此為飲邪阻滯膀胱經(jīng)，太陽膀胱水氣不化。

3.2 陽明蓄血

《傷寒論·辨陽明病脈證并治》：“陽明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄?！薄督饏T要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》：“病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血?！薄堆C論》：“瘀血在上焦，或發(fā)脫不生，或頸膊胸膈頑硬刺痛，目不了了……”。可見陽明蓄血亦可引起頸項(xiàng)不適。

3.3 太陰虛勞

《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》： “腰背強(qiáng)痛……頭重不舉，多臥少起……名曰黃芪建中湯”。此為太陰虛勞中氣下陷，典型癥狀為“頭重不舉，多臥少起”，中午需要睡午覺，“小勞則身熱”等癥狀。

4.思維拓展

“陰陽相得，其氣乃行，大氣一轉(zhuǎn)，其氣乃散”，“陰陽相得”即指任督二脈，“大氣一轉(zhuǎn)”即黃元御講的一氣周流。加味葛根湯原為頸椎病而設(shè)，但方中麻黃定位在風(fēng)府穴，可通督脈，桂枝定位在膻中穴，可通任脈[5]，熟地、附子溫補(bǔ)少陰，此四味藥似乎又有它用。

4.1 強(qiáng)直性脊柱炎

強(qiáng)直性脊柱炎是自身免疫性疾病，病在脊柱，屬督脈。強(qiáng)直性脊柱炎容易合并潰瘍性結(jié)腸炎，“太陽陽明合病，必下利，葛根湯主之”、“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯”，葛根湯與黃芩湯均可出現(xiàn)下利，但葛根湯證之強(qiáng)直性脊柱炎為陽虛型與黃芩湯證的熱型不同。

4.2 男子不育，陽痿

“太陽之上，寒氣治之，中見少陰”，明顯腎陽不足的不育患者使用溫補(bǔ)少陰的方法不見效時(shí)，可從太陽去治，因?yàn)樘柹訇帪楸砝?，少陰不治，治從太陽。麻黃含有的麻黃堿可引起并增強(qiáng)小鼠輸精管的自發(fā)收縮[7]，熟地補(bǔ)腎填精，桂枝通任脈，亦為“陰陽相得”之理，代表方為陽和湯（麻黃、肉桂、姜炭、熟地、鹿角膠、生甘草、白芥子）。麻黃通督脈，亦可用于治療陽痿，麻黃可以興奮盆底肌肉，對(duì)性神經(jīng)有一定的興奮作用[8]?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載葛根能“起陰氣”，從原文釋義上看 “起陰氣”是指葛根具有治療男性性功能障礙，黃煌教授記載江蘇名醫(yī)陳趾麟先生經(jīng)驗(yàn)： 對(duì)糖尿病 伴發(fā)陽痿的患者, 方中配合葛根、石斛,葛根用20g，能提高療效。但此法對(duì)先天性生理缺陷或精神病長(zhǎng)期服 用鎮(zhèn)靜藥而致陽痿者無效[9]。

4.3 多囊卵巢綜合征

多囊卵巢綜合征主要表現(xiàn)為失精（不孕，月經(jīng)量少、閉經(jīng)），化火（痤瘡）、伏邪成巢（部分患者超聲下可見卵巢多囊樣改變），致勞（日久有形成子宮內(nèi)膜癌可能），屬伏邪溫病及陰陽易病癥范疇。多囊卵巢綜合征的治療現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抗雄激素治療為主，同理，葛根含有的異黃酮具有強(qiáng)力的擬雌激素活性作用，可以起到補(bǔ)充外源性雌激素作用。桂枝通任脈可促進(jìn)月經(jīng)的到來，麻黃能促進(jìn)輸卵管平滑肌的收縮，促進(jìn)排卵。地黃、附子溫補(bǔ)少陰，治失精之癥。但此病患者常伴有痰、瘀、毒等臨床表現(xiàn)，治療上可酌情加入化痰、活血、解毒等法。

5.小結(jié)

加味葛根湯治療頸椎病療效確切。吳雄志教授根據(jù)頸椎病病因、病位、病機(jī)，結(jié)合現(xiàn)代藥理研究組方，臨床應(yīng)用中充分體現(xiàn)直取其病，隨證加減的學(xué)術(shù)思想。同時(shí)引起“項(xiàng)背強(qiáng)幾幾”的原因很多，還需進(jìn)行類證鑒別，避免誤診。不論是經(jīng)方還是時(shí)方，都應(yīng)細(xì)探方中藥物核心配伍關(guān)系，知曉立方之本，用方而又不拘泥于方，可有效拓展臨床遣方用藥思路，開拓臨床思維，提高臨證能力。