左明良，尹立雪△，李春梅，鄧 燕，舒 蘭，向 波，于 濤，黃克力

1.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 心血管超聲及心功能科(成都 610072);2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院 心外科(成都 610072 )

單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病微創(chuàng)(經(jīng)皮/經(jīng)胸)封堵技術(shù)是一項(xiàng)由中國學(xué)者倡導(dǎo)的新術(shù)式，主要適用于發(fā)病率最高的缺損類先天性心臟病(簡(jiǎn)稱“先心病”)的治療，具有不輸血、不用體外循環(huán)、不受年齡和體重限制、無X線輻射等優(yōu)點(diǎn)，迅速成為目前臨床上的熱點(diǎn)術(shù)式，并引起越來越多的國際同行的關(guān)注[1-2]。而精確評(píng)估房間隔缺損(atrial septal defect,ASD)大小，是封堵術(shù)能否成功的關(guān)鍵。因經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量值明顯小于房ASD實(shí)際測(cè)量值而造成封堵器脫落，或者殘余分流。盡管三維經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(3D-TEE)對(duì)ASD無論位置、形態(tài)、大小等，均能做出準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[3-4]。但3D-TEE設(shè)備及技術(shù)條件要求高，且屬于半侵入性檢查，部分患者難以耐受。本研究嘗試采用二維經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖(2D-TTE)，在3個(gè)標(biāo)準(zhǔn)切面(即“胸骨旁短軸”及“胸骨旁四腔心”、“劍突下兩心房”切面)的基礎(chǔ)上，通過增加1個(gè)胸骨旁短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量ASD，并與3D-TEE進(jìn)行比較，探討2D-TTE用于指導(dǎo)封堵術(shù)中ASD測(cè)量的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年4月至2018年6月在四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院接受單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病微創(chuàng)(經(jīng)皮/經(jīng)胸)封堵手術(shù)的繼發(fā)孔型ASD患者54例。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 設(shè)備與方法

1.2.1 超聲設(shè)備 Philips iE Elite、CX50彩色多普勒超聲診斷儀，經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖探頭S5-1，經(jīng)食管三維探頭X7-2t。所有病例均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的心血管超聲醫(yī)生完成TTE及TEE檢查。

1.2.2 2D-TTE檢查 受檢者平臥或左側(cè)臥位，取3個(gè)常規(guī)切面+1個(gè)非標(biāo)準(zhǔn)切面，分別為：1)胸骨旁短軸切面：獲得前后徑及前后邊緣，前緣即主動(dòng)脈瓣殘端；2)胸骨旁四腔心切面：獲得上下徑及距房室瓣、房頂部的距離，房室瓣緣位于房間隔缺損前下緣；3)劍突下雙心房切面：獲得斜徑及上下腔靜脈殘端的距離；并獲得房間隔伸展徑；4)胸骨旁短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面：調(diào)整探頭，在胸骨旁短軸切面，探頭以主動(dòng)脈與上腔靜脈之間為原點(diǎn)逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)約10 ℃，顯示下腔靜脈，獲得ASD前上-后下徑。肺動(dòng)脈收縮壓評(píng)估：2D-TTE清晰顯示心尖四腔心切面后，啟動(dòng)彩色多普勒血流成像，調(diào)整探頭方向，取樣容積角度使其與血流方向盡量平行，獲得三尖瓣反流速度。利用簡(jiǎn)化柏努力方程，根據(jù)三尖瓣反流速度，計(jì)算三尖瓣壓力階差。然后根據(jù)下腔靜脈內(nèi)徑及其呼吸變化估測(cè)右房壓，計(jì)算肺動(dòng)脈收縮壓=RAP+4V2。若肺動(dòng)脈收縮壓>35 mm Hg，則認(rèn)為肺動(dòng)脈壓增高(圖1)。

圖1 2D-TTE不同切面測(cè)量ASD大小注：A:胸骨旁短軸切面;B:胸骨旁四腔心切面;C:劍突下雙心房切面;D:胸骨旁短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面

1.2.3 3D-TEE 全麻狀態(tài)下，采用ZOOM和實(shí)時(shí)模式，在線獲得ASD形態(tài)、位置、大小情況，形態(tài)分為橢圓形、圓形或不規(guī)則形。若長(zhǎng)徑/短徑>1.5為橢圓形，反之為圓形。若像鵝蛋或梨形或輕微不規(guī)則形，也歸為圓形。

1.2.4 重復(fù)性檢驗(yàn) 為了分析非標(biāo)準(zhǔn)切面測(cè)量的重復(fù)性，1 d內(nèi)在不知先前測(cè)量數(shù)據(jù)情況下，檢查者對(duì)所有患者重新測(cè)量，比較觀察者內(nèi)變異系數(shù)。

1.2.5 手術(shù)方法 所有手術(shù)均在單純超聲引導(dǎo)下進(jìn)行。術(shù)前以ASD大小確定分組標(biāo)準(zhǔn)。<20 mm行經(jīng)皮封堵，>20 mm患者行經(jīng)胸封堵。1)經(jīng)皮ASD封堵：局麻或全麻下，平臥位，穿刺股靜脈或頸內(nèi)靜脈，導(dǎo)絲穿過房間隔進(jìn)入左房，將輸送鞘送入左房，將封堵器沿鞘管經(jīng)輸送器送至左房，打開封堵器左傘盤及腰部，回拉封堵器至左房間隔面，腰部位于ASD內(nèi)張開右傘盤，TEE監(jiān)測(cè)封堵器傘盤形態(tài)是否正常，傘面與房間隔是否平行，封堵器是否影響房室瓣活動(dòng)、上下腔靜脈及肺靜脈回流，心房水平有無殘余分流等，若無異常情況，完全釋放封堵器，封堵治療結(jié)束。2)經(jīng)胸ASD封堵：全麻下，平臥位，自第四肋間乳房右前下方小切口(1～1.5 cm)，切開皮下組織及肌肉，打開并牽引懸吊心包，暴露右房。在TEE監(jiān)護(hù)下于右房壁選擇正對(duì)ASD的位置縫制直徑約1.0 cm荷包，在荷包線內(nèi)切開右房壁并置入鞘管。在TEE實(shí)時(shí)監(jiān)控下調(diào)至鞘管方向?qū)⑵浯怪狈块g隔經(jīng)ASD推送入左房，其余步驟同經(jīng)皮ASD封堵，封堵治療結(jié)束后撤出鞘管，荷包打結(jié)，逐層縫合胸壁。術(shù)中常規(guī)靜脈應(yīng)用肝素1 mg/kg，維持激活全血凝固時(shí)間(ACT)>250 s。所有病例均使用陶瓷膜ASD 封堵器)(深圳先健科技有限公司)。術(shù)后口服阿司匹林3～5 mg/(kg·d)，分2～3次口服，共3個(gè)月。若殘余分流<2 mm則認(rèn)為封堵成功。所有患者于術(shù)后1、3、6個(gè)月行2D-TTE隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基本資料比較

54例ASD患者中男16例，女38例，年齡15～52(28.55±11.99)歲。手術(shù)方法：經(jīng)皮封堵35例，經(jīng)胸封堵19例，兩組在年齡、性別方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組在中度以上三尖瓣反流比例比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而經(jīng)皮封堵組肺動(dòng)脈壓增高比例比經(jīng)胸封堵組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者基本資料比較

注：與經(jīng)皮封堵組比較，*P<0.05

2.2 兩組患者ASD形態(tài)、大小及位置比較

經(jīng)胸封堵組所有ASD測(cè)值均明顯大于經(jīng)皮封堵組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。3D-TEE顯示：39例為橢圓形，11例為圓形，4例為不規(guī)則或多孔形。其中，3D-TEE及術(shù)中顯示，橢圓形最大徑線方向?yàn)榍吧?后下徑線或后上-前下徑線，另選取常規(guī)手術(shù)患者(非同一患者)作對(duì)照。

2D-TTE和3D-TEE的ASD最大徑測(cè)值比較：無論經(jīng)皮或經(jīng)胸ASD封堵組，2D-TTE常規(guī)切面最大徑線均小于3D-TEE的測(cè)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。然而，2D-TTE胸骨旁短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面最大徑測(cè)值與3D-TEE最大徑測(cè)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(圖2、表2)。

圖2 不同手術(shù)患者ASD情況比較注：A：三維TEE顯示ASD； B：非本研究對(duì)象之術(shù)中ASD顯示

表2 兩組患者2D-TTE不同切面測(cè)值與3D-TEE測(cè)值的比較

注：與3D-TEE最大徑測(cè)值比較，*P<0.05。重復(fù)性檢驗(yàn)：非標(biāo)準(zhǔn)切面房間隔缺損最大測(cè)值一致性好，觀察者內(nèi)變異約3.1%

2.3 兩組患者術(shù)中及術(shù)后隨訪情況比較

所有病例均成功完成在單純超聲引導(dǎo)下完成ASD封堵。術(shù)后并發(fā)癥：經(jīng)皮ASD封堵組術(shù)中2例發(fā)生短暫性心率增快，術(shù)后即刻殘余分流1例，隨訪半年殘余分流消失。經(jīng)胸ASD封堵組心包積液2例，其中1例為經(jīng)皮封堵失敗轉(zhuǎn)經(jīng)胸封堵成功，經(jīng)穿刺引流好轉(zhuǎn)；術(shù)后發(fā)熱1例，經(jīng)治療后正常；術(shù)后殘余分流2例，其中1例術(shù)前為多孔型房缺，隨訪半年殘余分流約2 mm。術(shù)后1、3、6個(gè)月隨訪所有病例無封堵器脫位、主動(dòng)脈瓣扭曲，心電圖無完全性房室傳導(dǎo)阻滯等并發(fā)癥，無腦血管事件或死亡發(fā)生。

3 討論

單純超聲引導(dǎo)下先天性心臟病微創(chuàng)封堵技術(shù)是近年來由中國學(xué)者倡導(dǎo)的一種新術(shù)式，不但使患者免于開胸之苦，而且完全不需要使用放射線及造影劑，沒有輻射損傷、沒有過敏、腎功能損傷等風(fēng)險(xiǎn)，因此一經(jīng)推廣，便很快得到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注和認(rèn)可[1-2]。尤其近年開展的經(jīng)胸封堵術(shù)，將封堵適應(yīng)癥進(jìn)一步擴(kuò)大，而對(duì)于缺損超過36 mm、邊緣尤其下緣不足的患者，行經(jīng)胸封堵則是更佳的選擇。本研究經(jīng)胸封堵組缺損明顯大于經(jīng)皮封堵組，與Wei等[5]結(jié)果相似。而經(jīng)胸封堵組肺動(dòng)脈壓增高比例大于經(jīng)皮封堵組，考慮經(jīng)胸封堵組ASD房水平分流大，右室容量負(fù)荷明顯增加，而通過三尖瓣反流法所估測(cè)的肺動(dòng)脈收縮壓明顯增高。

由于不同于心導(dǎo)管造影介入術(shù)中造影測(cè)量，單純超聲引導(dǎo)下先心病微創(chuàng)封堵手術(shù)封堵器的選擇完全依賴超聲心動(dòng)圖的準(zhǔn)確測(cè)量評(píng)估。ASD封堵術(shù)后早期的并發(fā)癥及操作失敗率并不低于外科修補(bǔ)術(shù)，封堵器脫落則是ASD介入治療的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[6-7]。徐爭(zhēng)鳴等[8]報(bào)道，10例介入失敗的患者中，有6例因術(shù)前經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖測(cè)量值明顯小于房間隔缺損實(shí)際測(cè)量值而造成封堵器脫落，或者殘余分流，封堵器術(shù)后血栓形成。而高估缺損大小、選擇過大封堵器雖然可提高成功率，但房室傳導(dǎo)阻滯，封堵器變形、主動(dòng)脈瓣返流，主動(dòng)脈根部腐蝕穿孔等并發(fā)癥亦明顯增加[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，目前最常使用的3個(gè)傳統(tǒng)的2D-TTE常規(guī)切面的最大徑測(cè)值均小于3D-TEE的最大徑測(cè)值(P<0.05)。既往研究[11]結(jié)果顯示，大多數(shù)ASD為橢圓形而非圓形，而大部分繼發(fā)孔ASD最大徑為前上-后下緣[12]。因此，傳統(tǒng)的經(jīng)胸常規(guī)切面并未獲取真正的最大徑。

盡管相關(guān)研究[13]推薦球囊測(cè)量作為金標(biāo)準(zhǔn)，但也存在過高估計(jì)缺損及X線輻照等不足；盡管2D-TEE被認(rèn)為較2D-TTE與封堵器直徑相關(guān)性更強(qiáng)，具有更好的指導(dǎo)意義，但與最大徑相比，2D-TEE短軸、長(zhǎng)軸切面測(cè)值介于最大值與最小值之間。目前，3D-TEE可直視ASD形狀，可準(zhǔn)確評(píng)價(jià)ASD形狀、位置，獲知真正的長(zhǎng)徑和短徑，而且其最大徑測(cè)值與球囊測(cè)值具有極強(qiáng)的相關(guān)性[14]，且可作為最終植入封堵傘的依據(jù)，如封堵傘大小=0.964×3D-TEE最大徑測(cè)值-2.622×圓形指數(shù)+7.084[13]。然而，由于3D-TEE設(shè)備及技術(shù)條件要求高，且屬于半侵入性檢查，部分患者難以耐受。故基層醫(yī)院難以推廣，3D-TEE的開展及應(yīng)用有限。

在臨床實(shí)踐中探討更適合的TTE切面非常有必要，以期更準(zhǔn)確地測(cè)定ASD最大徑[15]。盡管研究[16]認(rèn)為，2D-TTE僅用于證實(shí)右心增大，證實(shí)有ASD，而詳細(xì)缺損大小、邊緣情況需要2D或3D-TEE獲知。但臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)采用2D-TTE胸骨旁短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面，即胸骨旁短軸沿主動(dòng)脈與上腔靜脈之間作為原點(diǎn)旋轉(zhuǎn)探頭，向后下掃查，發(fā)現(xiàn)前上-后下切面測(cè)值最大，均大于常規(guī)切面測(cè)值。本研究中，比較兩種不同的ASD封堵入路(即經(jīng)皮封堵與經(jīng)胸封堵)中的超聲測(cè)值結(jié)果，發(fā)現(xiàn)胸骨旁短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面無論在經(jīng)皮封堵組與經(jīng)胸封堵組入路中，均與3D-TEE最大徑測(cè)值一致，表明最大徑線切面為前上-后下切面，與Chan等[12]術(shù)中所見一致。

綜上所述，傳統(tǒng)的2D-TTE常規(guī)切面低估房間隔缺損大小。2D-TTE胸骨旁短軸非標(biāo)準(zhǔn)切面評(píng)估ASD大小是可靠、易行，能夠獲得與3D-TEE相似的最大徑測(cè)值，可準(zhǔn)確指導(dǎo)單純超聲引導(dǎo)下ASD封堵手術(shù)。而2D-TTE具有經(jīng)濟(jì)、價(jià)廉、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，有望在基層醫(yī)院普及和推廣。然而，由于本研究樣本量少，為非隨機(jī)、非對(duì)照雙盲研究，可能存在偏倚，結(jié)論的推廣還有待進(jìn)一步多中心大樣本的前瞻性研究。