張 敏，王福川

藥物性肝損傷（drug-induced liver injury, DILI）是指由各類處方或非處方的化學(xué)藥物、生物制劑、傳統(tǒng)中藥、天然藥、保健品、膳食補(bǔ)充劑及其代謝產(chǎn)物乃至輔料等所誘發(fā)的肝損傷[1-2]。DILI屬藥物不良反應(yīng)之一，輕者僅表現(xiàn)為血清轉(zhuǎn)氨酶和膽紅素升高，重者可出現(xiàn)急性肝功能衰竭，甚至死亡。兒童肝臟發(fā)育相對不成熟，對藥物的代謝、轉(zhuǎn)化等功能與成人有諸多不同，同時很多藥物缺乏兒童應(yīng)用安全性相關(guān)數(shù)據(jù)，因此兒童DILI有特殊性[3]。本文從兒童DILI的流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及臨床診療的進(jìn)展等方面作一綜述。

1 流行病學(xué)

兒童DILI在臨床上相對較成人少見，WHO Vigibase數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)顯示，兒童DILI約占所有DILI的10%[4]。近期，一項(xiàng)來自中國的總結(jié)了多個中心共25 927例DILI的報道顯示，18歲以下DILI病例數(shù)占總數(shù)的4.29%[5]。兒童DILI少于成人的原因可能有：兒童服用肝毒性的藥物（如心血管藥、降壓藥、抗抑郁藥等）較少，飲酒和吸煙等情況較少，關(guān)于兒童DILI上報數(shù)據(jù)不全，導(dǎo)致兒童DILI的發(fā)病率數(shù)據(jù)不精準(zhǔn)[6]。隨著認(rèn)識提高，兒童DILI發(fā)病率有上升趨勢。我院2001—2010年收治了703例非肝炎病毒所致兒童肝病，由 DILI引起的達(dá)74例（10.53%）[7]；2011—2017年收治925例非肝炎病毒所致兒童肝病，由DILI引起的達(dá)到287例（31.00%）[8]。在年齡分布上，Vigibase數(shù)據(jù)庫收錄的6595例兒童DILI中，＜3歲、3～11歲和12～17歲患兒分別占20.62%、29.75%和49.63%，而性別分布無顯著性差異[4]。

可引起兒童DILI的常見藥物有解熱鎮(zhèn)痛藥（對乙酰氨基酚）、抗癲癇藥（如丙戊酸、卡馬西平）、抗微生物藥（如米諾環(huán)素、頭孢曲松、紅霉素、齊多夫定、伏立康唑）、免疫抑制劑（如巴利昔單抗、環(huán)孢素、甲氨蝶呤 ）、抗注意力缺陷多動障礙藥（阿托莫西汀）及抗精神病藥（奧氮平）等[6]。國內(nèi)研究中，引起兒童DILI的藥物排名前3位的是抗生素、中草藥和解熱鎮(zhèn)痛藥，多與兒童多發(fā)感染性疾病，血液、腫瘤系統(tǒng)等原發(fā)疾病有關(guān)[9]。值得注意的是，中草藥所致DILI日趨增多，如何首烏、雷公藤、土三七等中草藥導(dǎo)致的DILI，還有些成分不明中成藥導(dǎo)致的DILI[10-11]。

2 兒童藥物代謝特點(diǎn)

兒童不同發(fā)育階段的生理變化會影響藥物的吸收、分布、代謝以及消除。例如，新生兒時期，藥物經(jīng)胃腸道吸收率低，經(jīng)皮膚吸收率遠(yuǎn)大于成人，外用激素應(yīng)十分慎重。兒童體內(nèi)含水量、體表面積/體質(zhì)量較高，體內(nèi)血漿蛋白藥物結(jié)合力低，3～4歲時才能達(dá)到成人水平，藥物易蓄積導(dǎo)致DILI等不良反應(yīng)。因此兒童并不是成人縮小版，某些藥物需要嚴(yán)格推算使用方式和劑量[12]。

藥物在肝臟內(nèi)代謝、轉(zhuǎn)化可分為3相反應(yīng)：I相 （活化）、II相 （解毒）和III相（排泌）。I相反應(yīng)為氧化還原水解，使脂溶性物質(zhì)變成水溶性物質(zhì)，需要細(xì)胞色素P450（cytochrome P450,CYP450）參與。CYP450依據(jù)基因多態(tài)性可分為快代謝型和慢代謝型。慢代謝型者可能出現(xiàn)服用某些藥物時血藥濃度升高，機(jī)體對這些藥物耐受性差。II相反應(yīng)為結(jié)合反應(yīng)，是將I相反應(yīng)的產(chǎn)物在UDP-葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶、谷胱甘肽S -轉(zhuǎn)移酶等催化下，與葡萄糖醛酸、硫酸、乙?；冉Y(jié)合，使藥物活性降低或滅活，并使極性增加，易于從尿液或膽汁排出，達(dá)到解毒的目的。II相酶也有多態(tài)性，可被誘導(dǎo)，慢速型可以引起藥物毒物的蓄積。I相和II相反應(yīng)之間的平衡至關(guān)重要。I相反應(yīng)的產(chǎn)物可能是一種 “有毒的”活性代謝產(chǎn)物，II相反應(yīng)通常使這些化學(xué)物質(zhì)在損害肝細(xì)胞之前失活。III相反應(yīng)是經(jīng)歷前2相反應(yīng)的藥物及其代謝產(chǎn)物通過主動耗能的方式排入膽道的過程，在這一過程中發(fā)揮作用的物質(zhì)主要有肝細(xì)胞膜上的轉(zhuǎn)運(yùn)體，如多藥耐藥蛋白和多藥耐藥相關(guān)蛋白等[13]。

肝臟內(nèi)這3相反應(yīng)的酶和蛋白隨著兒童生長發(fā)育而變化。I相反應(yīng)中的CYP450的發(fā)育表達(dá)有3種模式：①在胎兒肝臟中表達(dá)，隨著胎齡增長表達(dá)量逐漸下降（如CYP450酶3A7亞型，即CYP3A7）；②在新生兒早期開始表達(dá)（如CYP2D6和CYP2E1）；③在新生兒發(fā)育后期開始表達(dá)（如CYP1A2和CYP3A4）[14]。新生兒特別是早產(chǎn)兒肝臟的CYP3A4活性遠(yuǎn)低于成年人，導(dǎo)致對抗生素、抗真菌藥、抗病毒藥、免疫調(diào)節(jié)劑、激素等藥物在肝臟的代謝和清除率降低，藥物易蓄積導(dǎo)致DILI。但兒童某些CYP450活性低可能是有益的，例如新生兒CYP2D6活性僅相當(dāng)于成人的3%～5%，因而攝入對乙酰氨基酚時轉(zhuǎn)化生成的肝毒性代謝產(chǎn)物N-乙酰-P-苯唑醌較少，對乙酰氨基酚相關(guān)的DILI及肝衰竭發(fā)生率較成人低[15]。在兒童時期，肝臟清除許多藥物速度比成年人更快，比如茶堿、苯巴比妥、苯妥英和咖啡因；到了青春期，肝藥物代謝的模式基本與成人相同。 II相反應(yīng)中，也顯示出隨機(jī)體發(fā)育進(jìn)展而變化的特性：葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶通常在出生后短時間內(nèi)缺乏，不僅可影響膽紅素偶聯(lián)造成生理性黃疸，還可使氯霉素在肝臟內(nèi)代謝障礙，引起灰嬰綜合征。在幼兒期，對乙酰氨基酚代謝時磺化作用往往比葡萄糖醛酸作用更占優(yōu)勢，這也是幼兒能更好地耐受對乙酰氨基酚的原因之一。III相轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白、影響藥物生物利用度的腸道菌群活性、腸道藥物代謝酶也都隨機(jī)體生長發(fā)育有所差異，具體尚無精確數(shù)據(jù)[13]。

3 發(fā)病機(jī)制和病理

DILI發(fā)病機(jī)制通常可概括為直接肝毒性和特異質(zhì)性肝毒性。

直接肝毒性指攝入體內(nèi)的藥物和/或其代謝產(chǎn)物對肝臟產(chǎn)生的直接損傷，往往呈劑量依賴性，通常可預(yù)測，也稱固有型DILI[16]。肝損傷機(jī)制包括：①有毒代謝物與細(xì)胞內(nèi)蛋白或細(xì)胞膜結(jié)合，影響細(xì)胞完整性，引起肝細(xì)胞死亡；②毒物與細(xì)胞蛋白結(jié)合并改變其結(jié)構(gòu)，產(chǎn)生新抗原引發(fā)免疫反應(yīng)；③毒物損傷膽管膜內(nèi)蛋白，影響糖蛋白、膽鹽排泄泵及其他膽管轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的功能，干擾膽汁的生成，從而導(dǎo)致膽汁淤積；④有毒代謝物與細(xì)胞DNA結(jié)合，最終可能引起基因突變或產(chǎn)生致癌物等，導(dǎo)致胎兒組織發(fā)生畸形。

特異質(zhì)性肝毒性引起特異質(zhì)性藥物性肝損傷（idiosyncratic drug-induced liver injury, IDILI），特點(diǎn)是不可預(yù)測，不呈劑量依賴性，個體差異大，是近年的研究熱點(diǎn)[17]。不同個體的藥物代謝酶系的基因多態(tài)性如CYP450、跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（ATP結(jié)合盒轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白B11等）、HLA基因多態(tài)性決定了個體對某些藥物是否發(fā)生特異質(zhì)性肝毒性，是否較易產(chǎn)生適應(yīng)性免疫應(yīng)答，從而對DILI有更高易感性。發(fā)生肝損傷的共同機(jī)制包括肝臟靶細(xì)胞損傷通路和保護(hù)通路失衡，這包括肝細(xì)胞線粒體受損和氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激反應(yīng)、活化多種死亡信號通路，促進(jìn)細(xì)胞凋亡、壞死和自噬，最后發(fā)生適應(yīng)性免疫攻擊[2，18]。適應(yīng)性免疫應(yīng)答不僅可以介導(dǎo)IDILI，還可能引起肝外免疫損傷，產(chǎn)生發(fā)熱和皮疹等全身性表現(xiàn)[19]。

值得一提的是，隨著兒科重癥搶救水平的提高，兒童IDILI的比例有上升趨勢。固有型DILI一般與藥物使用劑量、時間相關(guān)，臨床用藥過程中相對容易識別和控制。但I(xiàn)DILI與個體遺傳特質(zhì)相關(guān)，表現(xiàn)多樣，不易控制。個別患者病情呈暴發(fā)性進(jìn)展，即使停藥后也可能出現(xiàn)急性肝衰竭進(jìn)展，須要實(shí)施肝移植。

兒童DILI病理表現(xiàn)與成人相似，以肝細(xì)胞損傷型多見[20]。肝細(xì)胞的區(qū)域性壞死常位于肝小葉腺泡3區(qū)，因?yàn)?區(qū)肝細(xì)胞CYP450濃度最高，提示為毒性代謝物導(dǎo)致。細(xì)胞毒性也可干擾特定的代謝，如干擾蛋白質(zhì)、脂質(zhì)合成或能量產(chǎn)生，導(dǎo)致肝細(xì)胞內(nèi)脂肪或其他物質(zhì)的積累，例如四環(huán)素肝毒性導(dǎo)致脂肪肝。當(dāng)肝細(xì)胞損傷足夠嚴(yán)重時，會出現(xiàn)不同程度的膽汁淤積。細(xì)胞毒性損傷還可以出現(xiàn)于肝內(nèi)各種細(xì)胞，如膽管細(xì)胞（如氯丙帕胺）、肝星狀細(xì)胞（維生素A毒性）或內(nèi)皮細(xì)胞（如某些藥茶中的吡咯利嗪生物堿中毒），引起膽汁淤積、纖維化和血管病變，導(dǎo)致肝硬化、靜脈阻塞疾病等更廣泛的后果[21]。最后，肝毒性還可能導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生[22]。

4 臨床分型和表現(xiàn)

DILI可按臨床肝損傷特點(diǎn)（肝細(xì)胞性、膽汁淤積或肝膽混合型、肝血管損傷型），有或沒有相關(guān)的全身綜合征[藥物過敏綜合征，自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis, AIH）樣綜合征]和時間進(jìn)程（急性、亞急性或慢性）來描述[19]。

DILI按臨床肝損傷特點(diǎn)分4型。①肝細(xì)胞損傷型：患者有肝炎樣表現(xiàn)，疲勞、厭食癥、惡心或嘔吐等非特異性癥狀或無癥狀，血清轉(zhuǎn)氨酶單獨(dú)升高；②膽汁淤積型：臨床表現(xiàn)為黃疸、瘙癢、ALP明顯升高、轉(zhuǎn)氨酶輕度升高；③肝炎和膽汁淤積混合型：由于肝細(xì)胞和膽管上皮細(xì)胞的損傷，或肝細(xì)胞膽管側(cè)膜的損傷，患者臨床表現(xiàn)兼有前2者特點(diǎn)，如氯丙嗪和紅霉素引起的肝毒性；④肝血管損傷型：兒童相對少見，多與化療藥物相關(guān)，靶細(xì)胞可為肝竇、肝小靜脈和肝靜脈主干及門靜脈等的內(nèi)皮細(xì)胞，臨床類型包括肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病，還可見特發(fā)性門靜脈高壓癥、肝臟結(jié)節(jié)性再生性增生等。

DILI的特定綜合征可以有2種。①藥物過敏綜合征：包括發(fā)熱、各種器官系統(tǒng)的炎癥（肝炎、麻疹樣皮疹或Steven-Johnson綜合征、腎功能障礙或心肌炎）、淋巴結(jié)病、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和非典型淋巴細(xì)胞增多癥。皮膚科將藥物過敏綜合征稱為藥物皮疹伴嗜酸性粒細(xì)胞增多和全身癥狀（drug rash with eosinophilia and systemic symptoms,DRESS）[23]，這是機(jī)體對毒性代謝物產(chǎn)生免疫過敏反應(yīng)的結(jié)果。某些病毒合并感染也可能是“藥物過敏綜合征”的誘因。②AIH樣綜合征[24]：包括亞急性或慢性活動性肝炎、疲勞、厭食、肝外表現(xiàn)（狼瘡樣皮疹、關(guān)節(jié)炎）、血清IgG升高以及非特異性自身抗體如抗核抗體陽性。與AIH樣綜合征肝毒性相關(guān)的藥物包括氧化非尼沙汀和α-甲基多巴（均已廢棄）、呋喃妥因和米諾環(huán)素。藥物引起的肝毒性與某些抗肝腎微粒體抗體相關(guān)。一般具有超敏特征的兒童DILI患者會顯示出更好的臨床結(jié)局[25]。

DILI根據(jù)進(jìn)程可分3類。①急性肝損傷：在相對較短的時間內(nèi)發(fā)生，并沒有導(dǎo)致任何組織學(xué)特征的病變；②亞急性肝損傷：病變發(fā)生在接觸藥物后數(shù)周至數(shù)月，表現(xiàn)為肝纖維化和可能的再生如結(jié)節(jié)性再生性增生；③慢性肝損傷：病程半年以上，病變包括肝纖維化或肝硬化、小膽管缺乏、血管改變和腫瘤[26]。

5 診 斷

兒童DILI尚缺乏獨(dú)立的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前兒童DILI的研究多套用成人Roussel Uclaf因果關(guān)系評估量表（Roussel Uclaf assessment method, RUCAM）標(biāo)準(zhǔn)診斷，這是迄今為止適用范圍最廣、準(zhǔn)確率最高的評分表，受到多國DILI臨床指南的推薦[27]。但由于生理、病理特點(diǎn)及疾病譜特殊性等因素的影響，RUCAM用于兒童DILI的診斷不夠準(zhǔn)確。例如兒童處于骨骼生長發(fā)育旺盛期，血清中的ALP高，ALP比（ALP/ALP正常值上限）不宜用來評估淤膽情況。又如，兒童疾病譜與成人有很大的差別，非嗜肝病毒感染、遺傳代謝性肝病和膽道疾病是兒童肝損傷常見的原因，需要特殊檢查以排除或確定是否伴發(fā)DILI。藥物再次應(yīng)用具有潛在的風(fēng)險，也存在一定誤差，不宜在兒科實(shí)踐中應(yīng)用。體外的再次應(yīng)用試驗(yàn)有時可能有所幫助，但并非常規(guī)開展。

兒童DILI的一般診斷思路是[28]：①3個月內(nèi)有明確的用藥史。須注意有些被認(rèn)為“安全的”藥物如中草藥制劑和保健品的使用，以及接觸環(huán)境或工業(yè)毒素的機(jī)會包括家庭殺蟲劑或孩子誤服成人藥物的可能性。②有肝損傷的臨床癥狀和肝臟生化指標(biāo)異常。有些可能伴有DRESS等過敏反應(yīng)表現(xiàn)。③藥物與肝損傷之間有時序關(guān)聯(lián)性，再暴露試驗(yàn)陽性。④除外其他可能導(dǎo)致肝損傷的病因，如病毒性肝炎、脂肪肝、代謝性肝病等，這是診斷兒童DILI必要的步驟也是難點(diǎn)。有時也有在原發(fā)肝病的基礎(chǔ)上合并發(fā)生DILI的情況，需要綜合判斷。⑤參考RUCAM等DILI診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，必要時可進(jìn)行肝臟穿刺活檢。肝臟活檢通常包含豐富信息，有時可以決定性地鑒別AIH[29]。但DILI病理損害譜廣，缺乏特異性。有學(xué)者提出了DILI病理評分系統(tǒng)[30]，將DILI的特征性病理變化賦分：肝細(xì)胞脂肪變性為3分（大泡性1分，小泡性2分），肝細(xì)胞性膽汁淤積1分，凋亡小體1分，嗜伊紅白細(xì)胞浸潤2分，總計7分，另有上皮性肉芽腫附加1分，壞死區(qū)鐵沉著附加1分。根據(jù)DILI病理評分系統(tǒng)得分高低進(jìn)行DILI可能性評判，具有一定參考價值。

近年報道多種新的DILI相關(guān)血清標(biāo)志物，如細(xì)胞角蛋白18片段、高遷移率族B1蛋白等[31]。HLA、藥物代謝酶和藥物轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白等的基因多態(tài)性檢測也有助于識別DILI。但上述標(biāo)志物對DILI診斷均缺乏特異性，臨床應(yīng)用價值尚需廣泛驗(yàn)證。目前發(fā)現(xiàn)吡咯-蛋白加合物是診斷土三七引起肝竇阻塞綜合征/肝小靜脈閉塞病的重要生物標(biāo)志物[32]，對乙酰氨基酚-蛋白加合物是診斷對乙酰氨基酚導(dǎo)致的DILI的特異性生物標(biāo)志物[33]。

6 治 療

兒童DILI的治療原則是[34]：①停止使用可能導(dǎo)致肝損傷的藥物，應(yīng)充分權(quán)衡停藥引起原發(fā)病進(jìn)展和繼續(xù)用藥導(dǎo)致肝損傷加重的風(fēng)險；②根據(jù)肝損傷的程度予以相應(yīng)藥物保肝或其他治療措施；③肝移植。

停止使用肝損傷藥物是處理DILI的優(yōu)先選項(xiàng)，停藥原則可以參考美國FDA臨床藥物試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)[35]，但仍需根據(jù)臨床情況，有時需要充分權(quán)衡基礎(chǔ)病情并考慮到藥物可能會產(chǎn)生適應(yīng)，即在不停藥的情況下后續(xù)肝損害可以自行減輕甚至消失。

關(guān)于保肝對癥治療：①護(hù)肝藥物的選擇。甘草酸類制劑、細(xì)胞膜穩(wěn)定劑和抗氧化劑可考慮優(yōu)先使用。根據(jù)患兒病情，選擇恰當(dāng)?shù)摹白o(hù)肝、降酶、退黃”等藥物。需要注意的是“護(hù)肝”藥物不宜超過2種，以防加重肝臟的代謝負(fù)擔(dān)或藥物之間相互作用而產(chǎn)生肝毒性中間產(chǎn)物。② 某些肝毒素，如對乙酰氨基酚，可使用特定的解毒劑N-乙酰半胱氨酸解除肝毒性[36]。③糖皮質(zhì)激素的使用。某些特殊DILI，如嚴(yán)重淤膽性肝炎、AIH樣綜合征、DRESS等，可考慮使用糖皮質(zhì)激素，強(qiáng)的松龍起始用量為1～2 mg/（kg·d），根據(jù)病情調(diào)整，一般在3～6個月內(nèi)減停。如果停藥后再次出現(xiàn)無誘因肝功能指標(biāo)波動，應(yīng)警惕藥物誘導(dǎo)的AIH。④血漿置換和血液濾過可緩解臨床癥狀，延緩疾病進(jìn)展，但難以改變臨床結(jié)局。

對于某些DILI迅速進(jìn)展為肝衰竭患者，最有效的治療方法為及時行肝移植。

7 展 望

對于新藥研制而言，基因組學(xué)和生物信息學(xué)技術(shù)也可以在兒童藥物開發(fā)之初發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝毒性，避免兒童固有肝毒性藥物的出現(xiàn)，因此特異質(zhì)肝毒性的預(yù)警是兒童DILI未來研究的重點(diǎn)。毒物基因組學(xué)和代謝組學(xué)的各種新方法可以更好地描述特定藥物的兒童肝毒性及其與免疫關(guān)系的各種組學(xué)圖譜，未來也許能夠做到不僅避免藥物引起的特異質(zhì)肝損傷，還能根據(jù)預(yù)測療效而甄選藥物，實(shí)現(xiàn)真正的“個性化醫(yī)療”。