譚文婷，鄧國宏

慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure,ACLF）是一種獨(dú)特的肝病類型，顯著特點(diǎn)為高病死率和高強(qiáng)度的全身炎癥反應(yīng)[1]。ACLF的發(fā)病是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)、多通路的復(fù)雜免疫病理過程。ACLF從急性發(fā)作、炎癥損傷、免疫失調(diào)到系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)（systematic inflammatory response syndrome, SIRS）、代償性抗炎反應(yīng)（compensatory anti-inflammatory response syndrome, CARS）、再生反應(yīng)等環(huán)節(jié)的強(qiáng)度和次序，決定著患者是炎癥消退還是進(jìn)展到器官衰竭[2]。近年來ACLF成為肝病領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)，本文就其免疫損傷機(jī)制的研究進(jìn)展作一綜述。

1 ACLF的天然免疫機(jī)制

宿主過度的炎癥反應(yīng)可引起組織免疫損傷和器官功能失調(diào)或衰竭[2]。歐洲CANONIC隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，ACLF患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血漿CRP、IL-6、TNF-α、IL-8等的水平顯著高于非ACLF患者[1，3-4]，且白細(xì)胞計(jì)數(shù)和CRP水平隨著ACLF嚴(yán)重程度加重而升高[2]。由此表明，過度炎癥活化在ACLF發(fā)生中發(fā)揮著核心作用[5-6]。

1.1 ACLF炎癥活化的啟動(dòng)分子DAMPs和PAMPs ACLF炎癥發(fā)作時(shí)，病原相關(guān)分子模式（pathogen-associated molecular patterns, PAMPs）和損傷相關(guān)分子模式（damage associated molecular patterns, DAMPs）可啟動(dòng)先天免疫系統(tǒng)。宿主天然模式識別受體（pattern-recognition receptors,PRRs）通過識別獨(dú)特的微生物分子基序即PAMPs來引發(fā)對細(xì)菌等入侵病原體的反應(yīng)，誘發(fā)炎癥[5-6]。在無菌狀態(tài)下，機(jī)體組織損傷釋放的DAMPs分子也能誘發(fā)肝臟炎癥[5-7]。目前已鑒定的DAMPs分子有數(shù)十種，與肝臟炎癥明確相關(guān)的包括HMGB-1、IL-1α、IL-33、ATP、S100A8/A9、線粒體 DNA、組蛋白相關(guān)DNA、嘌呤、熱休克蛋白以及膽汁酸等[7]。ACLF發(fā)作時(shí)，急性誘因或者病原體直接或間接活化免疫細(xì)胞和炎癥細(xì)胞因子通路，導(dǎo)致組織損傷、釋放DAMPs分子和其他細(xì)胞因子，肝臟免疫細(xì)胞上的PRRs如Toll-樣受體（Tolllike receptor, TLR）4、TLR2、嘌呤受體和糖基化終產(chǎn)物受體（receptor for advanced glycation endproducts, RAGE）等識別DAMPs分子上相應(yīng)配體，介導(dǎo)天然免疫細(xì)胞進(jìn)一步活化為促炎表型，通過釋放細(xì)胞因子和趨化因子啟動(dòng)炎癥信號，從而擴(kuò)大和維持炎癥反應(yīng)[7]。

1.2 參與ACLF天然免疫的效應(yīng)細(xì)胞 ACLF的發(fā)生、發(fā)展涉及天然免疫和獲得性免疫的多維度環(huán)節(jié)。其天然免疫環(huán)節(jié)的具體機(jī)制包括了單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞/Kupffer細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞（dendritic cell,DC）、中性粒細(xì)胞及髓源性抑制細(xì)胞的功能紊亂[2]。

Kupffer細(xì)胞是肝臟原居的巨噬細(xì)胞，占肝臟非實(shí)質(zhì)細(xì)胞的18%。Kupffer細(xì)胞具有可塑性，在不同肝臟微環(huán)境下，可以表現(xiàn)出促炎或抗炎兩種截然不同的特性，其交互作用和表型的轉(zhuǎn)換決定炎癥是持續(xù)進(jìn)展還是可逆恢復(fù)[8]。Kupffer細(xì)胞表面高表達(dá)多種DAMPs分子的受體，包括P2X7、TLR4、TLR9和RAGE。當(dāng)肝細(xì)胞發(fā)生氧化應(yīng)激、線粒體損傷或?qū)σ阴０被舆^載時(shí)，肝細(xì)胞釋放DAMPs分子，Kupffer細(xì)胞表面受體識別DAMPs分子而活化，活化的Kupffer細(xì)胞進(jìn)一步分泌促炎因子如TNF-α、趨化因子如CCL2、活性氧化物質(zhì)等，放大促炎信號，促進(jìn)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞向肝臟的募集，從而增強(qiáng)炎癥反應(yīng)，介導(dǎo)損傷[7]。

單核細(xì)胞是巨噬細(xì)胞庫的重要補(bǔ)充來源。在炎癥起始階段，Kupffer細(xì)胞識別PAMPs/DAMPs分子后被激活并啟動(dòng)促炎反應(yīng)。在免疫細(xì)胞擴(kuò)增、炎癥放大階段，一方面，骨髓來源的循環(huán)單核細(xì)胞可感應(yīng)肝細(xì)胞損傷釋放的DAMPs分子而激活，釋放TNF-α及IL-6等炎癥介質(zhì)；另一方面，激活的單核細(xì)胞經(jīng)CCR2/CCL2信號被趨化募集到肝臟，并分化為炎癥巨噬細(xì)胞，其細(xì)胞表面CXC3R1和F4/80高表達(dá)并能分泌釋放TNF-α、IL-6和活性氧類（reactive oxygen species, ROS）等炎癥介質(zhì)，破壞肝組織結(jié)構(gòu)[7]。效應(yīng)細(xì)胞的募集進(jìn)一步驅(qū)動(dòng)細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，釋放到體循環(huán)會引發(fā)SIRS。ACLF患者單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞分泌TNF-α能力下降，HLA-DR分子表達(dá)降低[7]，表明進(jìn)入衰竭階段的ACLF患者存在單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞功能紊亂。HLA-DR表達(dá)持續(xù)降低的ACLF患者預(yù)后差，且膿毒癥、多器官衰竭發(fā)生率和病死率上升。

DC分為髓樣DC（myeloid dendritic cells, mDC）和漿細(xì)胞樣DC（plasmacytoid dendritic cells, pDC）。pDC主要發(fā)揮調(diào)控免疫耐受和免疫抑制的作用，可從血液募集到肝臟，調(diào)節(jié)CD8+T細(xì)胞減少IFN-γ產(chǎn)生，減輕肝細(xì)胞損傷[9]。入院基線mDC數(shù)量低的患者，病死率高。存活的ACLF患者，可以見到其外周血和肝組織mDC數(shù)量從初期的快速下降到恢復(fù)期上升的現(xiàn)象[10]。粒細(xì)胞集落刺激因子及甲潑尼龍治療的ACLF患者，也可見到mDC數(shù)量上升與病情恢復(fù)相關(guān)[10]。另外，單核細(xì)胞和DC可通過HLA-II類分子提呈抗原，引起T細(xì)胞活化與增殖。

ACLF患者可出現(xiàn)肝組織中性粒細(xì)胞升高且功能紊亂，表現(xiàn)為靜息期呼吸爆發(fā)增強(qiáng)，吞噬功能降低，導(dǎo)致患者容易感染，并與肝衰竭嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。

髓源性抑制細(xì)胞（myeloid-derived suppressor cells, MDSCs）是一類具有免疫抑制活性的異質(zhì)細(xì)胞群，可通過調(diào)節(jié)CD3 ζ鏈的表達(dá)抑制效應(yīng)T細(xì)胞功能。Zeng等[12]研究發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者外周血 CD14+CD33+CD11b+HLA-DR-/lowMDSCs顯著高于慢性乙型肝炎（慢乙肝）患者和健康對照，而CD4+/CD8+T細(xì)胞及CD3 ζ鏈的表達(dá)顯著降低，MDSCs的頻率與肝損傷密切相關(guān)，MDSCs低水平的患者短期預(yù)后更好。Bernsmeier等[13]的研究也表明，SIRS和循環(huán)PAMPs可引發(fā)急性肝衰竭（acute liver failure, ALF）患者和ACLF患者外周血CD14+CD15-CD11b+HLA-DR-MDSCs顯著擴(kuò)增，除抑制T細(xì)胞增殖外，還可以抑制病原體的攝取、抑制TLR引發(fā)的抗微生物促炎反應(yīng)，TLR3激動(dòng)劑可逆轉(zhuǎn)MDSCs比例并增強(qiáng)天然免疫抗菌功能。

1.3 細(xì)菌易位與天然免疫反應(yīng) 細(xì)菌易位可導(dǎo)致危及生命的感染。腸道菌群可釋放內(nèi)毒素入血，導(dǎo)致門脈及肝臟產(chǎn)生高水平IL-6和TNF-α[14]。細(xì)菌易位率隨Child-Pugh評分升高而增加，評分A、B、C級肝硬化患者對應(yīng)的細(xì)菌易位率分別為3.4%、8.1%、30.8%[15]。此外，有研究表明巴斯德菌科豐度與ACLF患者病死率呈正相關(guān)，而瘤胃菌科、毛螺菌科與IL-6和TNF-α水平呈負(fù)相關(guān)，表明后兩者對ACLF的保護(hù)作用[14]。

PRRs可識別易位細(xì)菌的PAMPs分子并誘發(fā)炎癥[5-6]。酒精性肝炎患者的肝細(xì)胞氧化應(yīng)激水平升高[16]，另外該類患者可發(fā)生腸道細(xì)菌PAMPs分子從門靜脈易位到肝臟。氧化應(yīng)激和細(xì)菌PAMPs分子均可刺激肝臟Kupffer細(xì)胞產(chǎn)生CXCL趨化因子[16-17]，趨化中性粒細(xì)胞浸潤，引發(fā)肝臟病變。

約50%的ACLF患者沒有明確誘因也可發(fā)展為過度的炎癥反應(yīng)[1]。SIRS可能由腸道細(xì)菌易位引起，不是活的細(xì)菌，而是細(xì)菌的PAMPs分子易位[6]。有研究發(fā)現(xiàn)肝硬化患者存在PAMPs分子易位[脂多糖（lipopolysacharide, LPS）或細(xì)菌 DNA][5-6，18]，易位的LPS可被TLR4識別，易位的細(xì)菌DNA可被TLR9識別[17]，進(jìn)而誘發(fā)炎癥。Bruns等[19]發(fā)現(xiàn)，腹水細(xì)菌DNA陽性與自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、血流感染、ACLF、腦病及炎癥因子相關(guān)。這些研究表明，細(xì)菌PAMPs分子易位可在沒有明顯感染的情況下誘發(fā)炎癥。最近一項(xiàng)針對失代償性肝硬化患者細(xì)菌易位的研究顯示，該類患者外周血與腹水的細(xì)菌種類和豐度存在顯著差異，但與全身炎癥反應(yīng)無明顯的相關(guān)性，表明失代償性肝硬化患者的免疫反應(yīng)可能存在局部區(qū)域，尤其是外周循環(huán)這一局部區(qū)域[20]。

1.4 從SIRS到器官衰竭的炎癥分子標(biāo)志物 隨著SIRS發(fā)生及炎癥介質(zhì)的持續(xù)釋放，ACLF患者出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)增強(qiáng)，平均動(dòng)脈壓降低，血管內(nèi)皮功能障礙，毛細(xì)血管滲漏和組織灌注不足導(dǎo)致微循環(huán)紊亂等，引發(fā)器官衰竭[2，6-7]。

血清炎癥因子譜分析顯示，與單純肝硬化急性失代償患者相比，ACLF患者血清顯著異常的因子有 12種：VCAM-1、VEGF-A、趨化因子CX3、MIP-1α、eotaxin、CXCL10、RANTES、GM-CSF、IL-1、IL-2、ICAM-1及 MCP-1。這些炎癥因子主要與白細(xì)胞（尤其是單核和巨噬細(xì)胞）的遷移和趨化通路有關(guān)。ACLF患者的SIRS主要表現(xiàn)為與白細(xì)胞粘附和遷移相關(guān)的炎癥介質(zhì)活化，炎癥反應(yīng)的強(qiáng)度與3個(gè)月病死率預(yù)后相關(guān)[21]。Claria等[22]針對522例失代償肝硬化患者（237例ACLF）的研究表明，ACLF患者血漿多種細(xì)胞因子、氧化還原態(tài)循環(huán)白蛋白HNA2、腎素/肽素水平均顯著高于非ACLF患者，且不同誘因的ACLF患者血漿細(xì)胞因子變化譜存在差異。

成人肝細(xì)胞表達(dá)細(xì)胞角蛋白（keratin, K）8和K18，可保護(hù)肝細(xì)胞避免凋亡和壞死。當(dāng)藥物、毒素、病毒感染、應(yīng)激等因素導(dǎo)致急、慢性肝損傷時(shí)，級聯(lián)酶可在保守的235位和394位天冬氨酸裂解K18，其暴露表位可被M30抗體識別。裂解后的骨架蛋白表位可被M65抗體識別。釋放入血的K18及其肽片段可反映肝細(xì)胞凋亡及壞死程度[23]。另外，有研究發(fā)現(xiàn)ACLF患者尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白（neutrophil gelatinase-associated lipocalin, NGAL）顯著高于非ACLF患者，且與28 d病死率顯著相關(guān)。此外，ACLF患者肝組織中NAGL的編碼基因LCN2表達(dá)顯著上調(diào)，表達(dá)量與血清膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、MELD值及IL-6水平顯著相關(guān)。因此，NGAL作為傳統(tǒng)的腎損傷標(biāo)志及急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，也能反映肝衰竭、SIRS及ACLF患者的生存預(yù)后[24]。

2 HBV-ACLF的適應(yīng)性免疫機(jī)制

歐洲基于酒精性肝硬化的ACLF以急性肝損傷和膿毒癥所致的全身炎癥反應(yīng)及多器官衰竭為顯著特點(diǎn)，主要激發(fā)天然免疫損傷[7]。而我國ACLF與歐洲有所不同，多以HBV感染為主，HBV介導(dǎo)的特異性免疫損傷在其發(fā)病過程中起重要作用[2]，但是目前對其過度炎癥活化的免疫始動(dòng)因素及早期過程并不清楚。

2.1 天然免疫與適應(yīng)性免疫 HBV為嗜肝病毒，研究表明病毒本身并不直接引起肝細(xì)胞病變。與EBV、巨細(xì)胞病毒、HCV等在感染初期即出現(xiàn)病毒快速擴(kuò)增、天然免疫迅速激活不同，HBV難以激發(fā)PRRs，表現(xiàn)為天然免疫不識別的“隱秘病毒”[25]。最近，Lebossé等[26]研究發(fā)現(xiàn)慢乙肝患者肝內(nèi)67個(gè)天然免疫基因（IFN通路、TLR通路、PRR通路）的表達(dá)顯著下調(diào)。Suslov等[25]的研究也同樣證實(shí)，慢性HBV感染本身并不活化天然免疫反應(yīng)，但用TLR3激動(dòng)劑poly I∶C刺激或仙臺病毒感染慢乙肝患者肝組織，能產(chǎn)生IFN及誘導(dǎo)ISG表達(dá)，說明HBV是逃避PRRs識別而不是抑制天然免疫通路。臨床實(shí)踐中，IFN治療的適應(yīng)證為轉(zhuǎn)氨酶升高的患者，也從側(cè)面說明先有免疫損傷、肝炎活化之后，才能有效利用IFN激活天然免疫抗病毒活性。

2.2 CD4+T細(xì)胞應(yīng)答 近年，Gehring等[27]發(fā)現(xiàn)慢性HBV感染者肝組織存在一種HBV特異性產(chǎn)CXCL8的CD4+T細(xì)胞，CXCL8能導(dǎo)致單核細(xì)胞和粒細(xì)胞浸潤，引發(fā)肝損傷。

研究顯示，CD4+T細(xì)胞亞群在HBV-ACLF的免疫損傷中起重要作用[28]。Th1與Th2的比例，Treg與Th17的平衡以及Th22的功能等與HBVACLF有著重要的關(guān)系。ACLF患者肝組織和外周血有大量Th17細(xì)胞聚集，且與HBV載量和肝損傷程度呈正相關(guān)，HBcAg可刺激HBV特異性Th17亞群的產(chǎn)生[29]。另有研究發(fā)現(xiàn)，與健康對照和慢乙肝患者相比，HBV-ACLF患者Th22、Th17、IL-22和IL-17均升高，而Th1亞群減少，且Th22和IL-22水平與ACLF嚴(yán)重程度相關(guān)，基線IL-22水平與病死率呈正相關(guān)[30]。另外，HBV抗原可刺激肝內(nèi)抗原遞呈細(xì)胞釋放IL-23，誘導(dǎo)Th17細(xì)胞擴(kuò)增并通過IL-23/ IL-17軸介導(dǎo)嚴(yán)重的肝損傷。全基因組關(guān)聯(lián)研究也顯示，HLA-DR等位限制的病毒特異性CD4+T細(xì)胞途徑在HBVACLF發(fā)病中發(fā)揮重要作用[31]。這些研究表明，病毒抗原特異性的CD4+T細(xì)胞致炎亞群應(yīng)答可能是HBV-ACLF免疫損傷的關(guān)鍵驅(qū)動(dòng)因素，但其啟動(dòng)機(jī)制仍不十分清楚。

肝細(xì)胞受IFN-γ誘導(dǎo)后可產(chǎn)生T細(xì)胞特異的趨化因子CXCL10。重型肝炎患者血清和肝組織中的CXCL10水平顯著高于無癥狀攜帶者[32]，CXCL10、CXCL9介導(dǎo)的T細(xì)胞向肝組織趨化是慢性HBV感染者肝臟免疫損傷的重要環(huán)節(jié)。Tang等[33]研究發(fā)現(xiàn)CD39+CD4+Foxp3+Treg也與肝損傷程度呈負(fù)相關(guān)。另外，IL-17A是誘導(dǎo)中性粒細(xì)胞趨化和活化的重要細(xì)胞因子。在重型乙型肝炎患者中，分泌IL-17A的CD4+CD45RA-Foxp3lowTreg亞群（non-Treg）顯著升高，而CD4+CD45RA-Foxp3high活化Treg亞群發(fā)揮免疫抑制作用[34]。單核細(xì)胞及Kupffer細(xì)胞分泌的TGF-β和IL-6可誘導(dǎo)產(chǎn)IL-17A的CD4+T細(xì)胞（Th17），Th17/Treg比例與ACLF患者的生存率呈負(fù)相關(guān)。

另外，病毒變異會引起HBV特異性免疫改變或失控，導(dǎo)致針對HBeAg和HBcAg的特異性T細(xì)胞增殖，PD-1表達(dá)下降，過度活化，肝細(xì)胞損傷。病毒變異是慢性HBV感染者嚴(yán)重急性加重及不良預(yù)后的高危風(fēng)險(xiǎn)因素[35]。一些變異位于HLA限制表位區(qū)域，降低了與HLA分子的結(jié)合能力，可能導(dǎo)致免疫逃逸。HBV核心啟動(dòng)子區(qū)和前C區(qū)變異可導(dǎo)致病毒復(fù)制量和HBeAg水平的下降[35]。HBV特異性CD4+T細(xì)胞可感應(yīng)病毒載量、抗原量及抗原位置分布的變化，釋放致炎因子，繼而引發(fā)后續(xù)天然免疫細(xì)胞的活化瀑布效應(yīng)，導(dǎo)致肝炎活化和免疫損傷[36]。

2.3 CD8+T細(xì)胞應(yīng)答 CD8+的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxic lymphocyte, CTL）是導(dǎo)致病毒性肝衰竭中肝細(xì)胞廣泛死亡的主要效應(yīng)T淋巴細(xì)胞，可通過分泌穿孔素、顆粒酶殺傷感染的肝細(xì)胞，或通過Fas/FasL途徑啟動(dòng)靶細(xì)胞凋亡，在清除病毒的同時(shí)造成肝細(xì)胞的損傷。盲腸結(jié)扎穿孔模型的膿毒癥小鼠其肝臟CD8+T細(xì)胞上FasL表達(dá)上調(diào)且CD8+T細(xì)胞比例和數(shù)量增加，將FasL+CD8+T細(xì)胞過繼輸注給免疫缺陷小鼠可引發(fā)強(qiáng)烈的炎癥和細(xì)胞凋亡，阻斷Fas/FasL途徑可改善膿毒癥小鼠預(yù)后生存并減少器官損傷[37]。Zhang等[38]發(fā)現(xiàn)HBV-ACLF患者外周血產(chǎn)IL-17的CD8+T細(xì)胞（即Tc17細(xì)胞）頻率明顯高于慢乙肝患者和正常對照，且與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Tc17細(xì)胞可能在HBV-ACLF發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮促炎和促肝損傷作用。

CD8+T細(xì)胞向肝臟募集需要趨化因子CXCL10等的參與[39]，ACLF患者外周血CD8+T細(xì)胞上趨化因子受體3（C-X-C motif chemokine receptor 3, CXCR3）表達(dá)下調(diào)[40]，PD-1表達(dá)上調(diào)[41]。PD-1是一種重要的免疫抑制分子，其高表達(dá)可以抑制病毒特異性CD8+T細(xì)胞應(yīng)答，但是HBVACLF患者外周血CD8+T細(xì)胞上顆粒酶A、穿孔素和CD107a等代表CD8+T細(xì)胞殺傷能力的分子的表達(dá)隨著病情的加重逐漸升高，與病情嚴(yán)重程度呈正比，且穿孔素、顆粒酶和CD107a呈陽性表達(dá)的這群CD8+T細(xì)胞上PD-1表達(dá)率較低，僅有約5%，遠(yuǎn)低于健康人群的30%，提示PD-1/PD-L系統(tǒng)對T細(xì)胞功能抑制和促凋亡作用在ACLF患者的CD8+T細(xì)胞上未能體現(xiàn)，PD-1上調(diào)表達(dá)未能起到抑制肝組織炎性損傷的作用[41]。Kondo等[42]研究顯示，與急性肝炎患者相比，暴發(fā)性肝炎患者的外周血和肝臟中會出現(xiàn)更多的HBV特異性CTL，暴發(fā)性肝炎患者體內(nèi)CD8+T細(xì)胞活化劇烈。另外，前列腺素E受體2（prostaglandin E receptor 2,EP2）是一種免疫平衡調(diào)節(jié)分子。Wang等[43]發(fā)現(xiàn)，與慢乙肝患者和健康對照相比，HBV-ACLF患者血漿中前列腺素E2（prostaglandin E2, PGE2）水平升高，CD8+T細(xì)胞表面EP2表達(dá)降低，兩者與全身性炎癥和疾病嚴(yán)重程度相關(guān)。EP2的小分子拮抗劑可增加外周血單個(gè)核細(xì)胞的細(xì)胞因子分泌以及中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞ROS的產(chǎn)生，降低單核細(xì)胞的吞噬作用。PGE2及EP2的改變可增強(qiáng)ACLF患者先天性和適應(yīng)性免疫細(xì)胞對LPS或大腸桿菌的過度炎癥反應(yīng)[43]。這些結(jié)果提示CD8+T免疫應(yīng)答參與了HBV-ACLF的發(fā)病過程，但具體的作用機(jī)制還有待進(jìn)一步探索。

2.4 體液免疫應(yīng)答 一般認(rèn)為HBV-ACLF損傷過程中適應(yīng)性免疫反應(yīng)以細(xì)胞免疫為主，對于該過程中的體液免疫反應(yīng)機(jī)理知之甚少。Farci等[44]在2例HBV-ALF患者的肝組織中（肝移植時(shí)采集）觀察到明顯的B細(xì)胞反應(yīng)，大量漿細(xì)胞分泌HBcAg特異性的IgG和IgM抗體，提示體液免疫可能在HBV-ALF的病理過程中發(fā)揮重要作用，進(jìn)一步研究認(rèn)為HBV-ALF可能是T細(xì)胞非依賴的HBV核心抗原驅(qū)動(dòng)的B細(xì)胞疾病，由具有異常B細(xì)胞應(yīng)答的宿主遇到核心抗原高度突變的HBV感染后引起[45]。Yan等[46]采用二代測序?qū)?例HBV-ACLF患者和6例健康對照的B細(xì)胞受體（B cell receptor, BCR）重鏈譜庫的組成和變異進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示HBV-ACLF患者的BCR的克隆擴(kuò)增程度顯著高于健康對照，兩組間互補(bǔ)決定區(qū)的V、D、J及V-J片段的表達(dá)比例存在顯著差異，提示BCR受體譜庫及體液免疫可能參與了HBV-ACLF過程。

3 ACLF的免疫檢查點(diǎn)

ACLF患者的特點(diǎn)是免疫活性增加，炎癥過程加劇，但無法應(yīng)對細(xì)菌感染。ACLF患者發(fā)生SIRS的同時(shí)，由于肝臟中抗炎、抗凋亡介質(zhì)的釋放，巨噬細(xì)胞經(jīng)歷功能性重編程（促恢復(fù)表型）以促進(jìn)組織修復(fù)。從肝臟到體循環(huán)的抗炎介質(zhì)的“溢出”增強(qiáng)了CARS的發(fā)展，最終導(dǎo)致相對免疫抑制，易于并發(fā)感染[7]。由此表明在宿主免疫效應(yīng)細(xì)胞活化的同時(shí)，其抗菌效應(yīng)功能被關(guān)閉，反映了抗病原體免疫與宿主誘導(dǎo)的免疫損傷之間的穩(wěn)態(tài)平衡。這種平衡須要通過多個(gè)免疫調(diào)節(jié)檢查點(diǎn)維持，在慢性病毒感染和敗血癥的臨床前研究中，已證實(shí)阻斷免疫檢查點(diǎn)受體可有效挽救免疫力紊亂和失調(diào)[47]。

PD-1是一種重要的免疫抑制分子，是最常見的免疫檢查點(diǎn)靶標(biāo)。PD-1及其配體PD-L1和PD-L2在HBV-ACLF患者肝組織的多種免疫細(xì)胞表面高表達(dá)[48]，PD-1在HBV-ACLF患者外周血CD8+T細(xì)胞上表達(dá)上調(diào)，且與病情嚴(yán)重程度呈正比，其上調(diào)表達(dá)可能促進(jìn)總CD8+T細(xì)胞的凋亡，但對于具有殺傷活性的CD8+T細(xì)胞抑制作用相對較弱[41]。

酪氨酸蛋白酶Mer（tyrosine-protein kinase Mer, MERTK）是免疫細(xì)胞表面的負(fù)調(diào)控分子。ACLF患者外周血單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞表面MERTK表達(dá)增加并抑制其對微生物的天然免疫反應(yīng)，與SIRS和膿毒癥發(fā)生率呈正相關(guān)，與HLADR表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，MERTK抑制劑可逆轉(zhuǎn)單核細(xì)胞的免疫失調(diào)[4]，谷氨酰胺合成酶抑制劑能部分修復(fù)ACLF患者單核-巨噬細(xì)胞吞噬病原體和炎癥反應(yīng)的能力[49]。上述發(fā)現(xiàn)表明，免疫檢查點(diǎn)阻斷也可能是未來ACLF的安全治療方法的靶點(diǎn)之一，但尚須進(jìn)一步深入研究[47，50]。

4 ACLF的免疫病理機(jī)制

由于ACLF的復(fù)雜性，病理表現(xiàn)的異質(zhì)性以及患者肝臟組織難以獲得，ACLF的組織病理與免疫機(jī)理的相關(guān)性研究極少。

孫艷玲等[51]研究顯示，急性與亞急性重型肝炎有其各自獨(dú)特的病理學(xué)特征，而慢性重型肝炎（大致相當(dāng)于ACLF）為慢性肝病背景下前兩型病變之一的再現(xiàn)，而非獨(dú)特的病理類型。Li等[52]研究顯示，40%的HBV相關(guān)肝硬化急性失代償存在廣泛的融合的亞大塊肝壞死，壞死最常見于病毒再活化和細(xì)菌膿毒癥患者的肝組織。存在亞大塊肝壞死的患者血清IL-6和IL-10水平更高，另外存在細(xì)膽管內(nèi)膽汁淤積的患者預(yù)后差。而肝組織中性粒細(xì)胞浸潤以及膽紅素淤積則提示預(yù)后不好。不管何種病因引起的ACLF，細(xì)膽管膽汁淤積與發(fā)生細(xì)菌感染相關(guān)，而嚴(yán)重纖維化預(yù)示肝再生能力差。

Cao等[48]研究發(fā)現(xiàn)，HBV-ACLF患者肝組織PD-1及其配體PD-L1、PD-L2顯著高于慢乙肝對照，PD-1、PD-L1在HBV-ACLF患者肝組織的CD3+及CD8+T細(xì)胞、CD56+NK細(xì)胞、CD68+巨噬細(xì)胞、CK-18+上皮細(xì)胞以及CD16+單核細(xì)胞均有表達(dá)，而PD-L2主要表達(dá)于CK-18+上皮細(xì)胞和CD31+內(nèi)皮細(xì)胞，另外還觀察到HBV-ACLF患者肝組織病毒誘導(dǎo)的促凝血分子纖維蛋白樣蛋白2高表達(dá)。Farci等[44]觀察到HBV-ALF患者的肝組織有明顯的B細(xì)胞反應(yīng)，大量漿細(xì)胞浸潤、聚集，分泌HBcAg特異性的IgG和IgM抗體，并伴有補(bǔ)體沉積。這些表明HBV-ACLF患者存在顯著的免疫病理特征。

由于ACLF患者大多存在凝血衰竭和腹水，肝穿刺活檢有一定風(fēng)險(xiǎn)，開展不多。經(jīng)頸靜脈肝活檢是ACLF患者較為安全的方式，同時(shí)可以測量肝靜脈壓力梯度。ACLF的肝組織免疫病理學(xué)特點(diǎn)仍須進(jìn)行大樣本研究，今后尤其須要關(guān)注：①觀察不同病因ACLF，尤其是HBV相關(guān)ACLF的肝組織學(xué)特征；②前瞻性ACLF隊(duì)列研究，尤其是ACLF早期肝穿刺組織學(xué)研究；③統(tǒng)一ACLF定義標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床并發(fā)癥（感染、腦病、血流動(dòng)力學(xué)等）、免疫學(xué)特征及MELD、CLIF-SOFA評分進(jìn)行肝組織病理學(xué)評估；④引入液體活檢、新型標(biāo)記影像學(xué)、ICG清除率等新指標(biāo)進(jìn)行ACLF患者免疫病理學(xué)特征研究[53-54]。

5 展 望

已有的觀察證據(jù)表明，ACLF是一個(gè)多因素、多環(huán)節(jié)、多通路的復(fù)雜免疫病理過程。ACLF患者存在嚴(yán)重的免疫失調(diào)，包括了從抗原提呈、效應(yīng)細(xì)胞功能到細(xì)胞因子釋放的多個(gè)環(huán)節(jié)。活化的免疫細(xì)胞存在功能紊亂、免疫癱瘓和失能。所有這些環(huán)節(jié)匯總，導(dǎo)致ACLF患者表現(xiàn)出過度的SIRS、缺陷的CARS以及對感染的敏感性上升。即使沒有明顯的感染，ACLF患者也表現(xiàn)出類似膿毒癥的炎癥反應(yīng)特點(diǎn)。由于缺乏動(dòng)物模型，且ACLF的病因和誘因存在很大的異質(zhì)性，目前對ACLF的肝臟免疫學(xué)應(yīng)答及免疫病理過程（活化信號、放大、SIRS、CARS、肝細(xì)胞壞死）仍然知之甚少。多數(shù)的研究套用膿毒癥SIRS的指標(biāo)體系，且觀察點(diǎn)往往位于病程的中后期。今后這方面的研究可從兩個(gè)方面來深入：①針對單一病因的ACLF展開前瞻性連續(xù)觀察，比如單純HBV-ACLF、酒精性ACLF、遺傳代謝性肝病基礎(chǔ)上的ACLF；②建立適宜的ACLF動(dòng)物模型，明確參與ACLF早期的活化信號及放大過程中具體的效應(yīng)細(xì)胞、細(xì)胞因子、放大環(huán)路及其先后次序。