黃大勇，袁 軍，胡長勇

(重慶市忠縣人民醫(yī)院:1.院辦公室;2.科教科 404300)

醫(yī)改是每個國家政府高度關注的民生問題，在幾十年醫(yī)改過程中，各個國家與地區(qū)經歷了無數(shù)成功與失敗。在我國，政府對衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)投入的條件下，如何實現(xiàn)衛(wèi)生資源公平和有效配置，2009年3月17日國家出臺《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“意見”)，《意見》提出了有效減輕居民就醫(yī)費用負擔，切實緩解“看病難、看病貴”的近期目標，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務”與“實施健康中國戰(zhàn)略”的長遠目標。結合忠縣實際和改革試點需要，忠縣人民醫(yī)院實施醫(yī)院管理、人事薪酬、分級診療、能力建設、費用控制五大醫(yī)改舉措進行公立醫(yī)院全面改革。

1 縣級公立醫(yī)院改革的基本思路

結合忠縣實際和改革試點需要，圍繞五大醫(yī)改舉措，理清“12345”的醫(yī)改推進思路[1-3]，逐項落實各項醫(yī)改任務。(1)圍繞“1”個核心：圍繞破除“以藥補醫(yī)”、建立完善科學的補償機制這一改革核心任務。在調整支出結構、落實財政投入，配合調研測算、理順服務價格，爭取醫(yī)保政策、強化醫(yī)保支持上下功夫，逐步建立科學、合理的長效補償機制，扭轉試點醫(yī)院逐利行為，實現(xiàn)公立醫(yī)院回歸公益性質、醫(yī)生回歸看病角色、藥品回歸治病功能“三個回歸”。(2)做到“2”個堅持：一是堅持保基本、強基層、建機制的基本原則。探索建立既保障基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務供給，又提高基本醫(yī)療保障水平的長效機制；加快醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設，切實增強基層的服務能力；逐步建立管全局、管根本、管長遠的醫(yī)療衛(wèi)生運轉新機制。二是堅持公立醫(yī)院公益性質。(3)通過優(yōu)化布局、改革管理體制等措施，促進優(yōu)質醫(yī)療資源公平分配、有效控制醫(yī)院費用不合理增長，真正體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性質。把握“3”個節(jié)點：一是改善醫(yī)患關系，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好氛圍；二是提高服務質量，增強患者就醫(yī)舒適度和安全感。三是健全管理體制，實現(xiàn)“以藥養(yǎng)醫(yī)”向“以技養(yǎng)醫(yī)”轉變。(4)突出“4”個重點：一是改革完善激勵機制，逐步建立起競爭性的用人機制、符合衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度和科學的醫(yī)院內部績效考核評價機制，充分調動醫(yī)務人員積極性。二是完善藥品供應保障，做到既保障藥品供給，又降低藥品費用，防范商業(yè)賄賂。三是建立健全監(jiān)管機制，逐步建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制約的權力運行機制。四是加強服務能力建設，全方位、多角度、高質量提升全縣醫(yī)療機構服務能力。(5)實現(xiàn)“5”大目標：到2018年底，實現(xiàn)服務能力明顯增強、服務質量明顯提升、服務效率明顯提高、費用控制明顯見效、滿意度明顯提高“五個明顯”的改革目標[4]，有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”問題，讓人民群眾享受更多改革紅利。

2 縣級公立醫(yī)院改革的具體做法

忠縣于2014年4月被確定為重慶市唯一一個國家縣級公立醫(yī)院綜合改革試點縣，各項工作為公立醫(yī)院改革提供了優(yōu)質環(huán)境與平臺。(1)改革環(huán)境日趨優(yōu)化，采取多種形式精研細讀醫(yī)改政策，形成了改革共識。(2)政策措施有序推出，組織開展實地調研，摸清了試點醫(yī)院的人員、資產、負債、運營等基本情況。三是改革試點全面推進，組織召開了“忠縣推進縣級公立醫(yī)院綜合改革試點動員大會”，對改革試點工作進行了廣泛動員和全面部署?？h級各相關部門、單位及試點醫(yī)院按照動員大會的部署和要求，圍繞既定的改革目標，有力有序地逐項落實各項改革任務。

2.1先行先試，探索建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 (1)探索法人治理結構改革。圍繞“政事分開、管辦分離”的改革目標，探索建立“決策、執(zhí)行、監(jiān)督”三權分離的工作機制。構建“縣級公立醫(yī)院管理委員會--理事會監(jiān)事會--縣級公立醫(yī)院”管理體系，成立理事會、監(jiān)事會，制訂《醫(yī)院章程》，建立決策權、執(zhí)行權、監(jiān)督權相互制約又相互協(xié)調的權力結構和運行機制，縣級公立醫(yī)院逐步建立起功能明確、治理完善、運行高效、監(jiān)管有力的現(xiàn)代醫(yī)院管理體制。(2)推進內部管理體制改革。取消公立醫(yī)院行政級別，建立了理事會領導下的院長負責制，配套制訂院長任期目標制、院長及理事會離任審計制、決策失誤追究制等制度。院長擁有醫(yī)院內部的經營管理和人事管理權限，充分保障了醫(yī)院法人的自主權。用人方面，進一步完善崗位管理制度、聘用制度和公開招聘制度。縣級公立醫(yī)院派駐總會計師，實施中層干部競爭上崗，中層干部任免由醫(yī)院自行確定；推行因事設崗、按崗聘用的全員聘用制管理，編制外職工由醫(yī)院自主招聘，編制內職工按人社部門程序進行公開招聘。分配方面，不分編制內外核定單位薪酬總額，醫(yī)院按照“按勞分配、多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬、效率優(yōu)先、兼顧公平”等基本原則，制訂分配方案，經縣衛(wèi)生健康委員會審核備案后實施。

2.2積極探索，創(chuàng)新公立醫(yī)院薪酬制度改革 (1)改革完善薪酬分配制度。建立“三制一控一考核”的績效薪酬機制(即職工崗位績效工資制、院長目標年薪制、動態(tài)調整機制，醫(yī)院薪酬總額控制在醫(yī)院基本支出總額的36%以內、實施績效綜合評價考核)。構建以服務數(shù)量、服務質量、費用控制、群眾滿意度為重點的績效考核制度。(2)實施院長目標年薪制。為進一步強化院長的管理職責，實施院長任期目標制和目標年薪制。明確縣級公立醫(yī)院院長的任期目標及年度分目標，院長目標年薪發(fā)放嚴格根據(jù)考核結果計算，且對考核結果在95分以上者給予適當獎勵，低于90分者扣發(fā)目標年薪。其他管理成員的目標年薪總額按院長的90%計算；院長目標年薪的增減幅度與職工薪酬的增減幅度原則上保持一致。(3)做實做細績效考核。從醫(yī)療服務、人才學科建設、平安醫(yī)院建設、醫(yī)藥費用控制、滿意度等方面對公立醫(yī)院進行全面考評，并嚴格按照考核結果核發(fā)醫(yī)院崗位績效總額及院長目標年薪，充分維護公立醫(yī)院公益性。

2.3有序推進，積極推進創(chuàng)新分級診療制度建設 一是強力推進醫(yī)共體建設。圍繞“資源配置、基礎建設、人才建設、技術建設、質量建設、中醫(yī)特色建設”六大措施助推分級診療，實施“基層首診、雙向轉診、急慢分診、上下聯(lián)動”的分級診療模式，在采取“1+1+X+N”(即：1所城市三級醫(yī)院，1所縣級公立醫(yī)院，X個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，N個村衛(wèi)生室)基礎上，組建以公立醫(yī)院為核心的區(qū)域醫(yī)療管理集團，實現(xiàn)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)共體全覆蓋。二是全面推進家庭醫(yī)生簽約服務。以“1+1+1”模式(1名縣級專家，1名鄉(xiāng)鎮(zhèn)全科醫(yī)生，1名鄉(xiāng)村醫(yī)生)組成家庭醫(yī)生簽約服務團隊，縣級專家出點子、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)師開方子、鄉(xiāng)村醫(yī)師結對子，三級醫(yī)師各司其職。全縣縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)生1 026人組建家庭醫(yī)生簽約服務團隊402個，簽約服務人群20萬人，其中貧困戶及特殊家庭簽約服務覆蓋率100%。三是健全完善人才考核機制。將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的一定編制調劑到縣級公立醫(yī)院，由公立醫(yī)院招聘大學生，并按調劑的編制數(shù)量長期向基層衛(wèi)生院派駐中高級衛(wèi)生技術人員。加強支醫(yī)人員的考核管理，落實支醫(yī)人員的待遇，晉升中、高級職稱前必須到鄉(xiāng)鎮(zhèn)(中心)衛(wèi)生院完成支醫(yī)任務，考核結果為優(yōu)秀的，其年度考核等次可確定為優(yōu)秀且不受單位優(yōu)秀指標限制，派駐到醫(yī)共體支醫(yī)人員縣財政給予每人每年2萬元補助。

2.4把握重點，全面推進縣級醫(yī)院公立醫(yī)院服務能力提升 一是以“全面提升縣級醫(yī)院綜合能力第一階段”項目為契機，按照國家衛(wèi)生健康委員會關于縣級公立醫(yī)院建設基本標準與推薦標準，分年度逐步落實各項技術指標，著力加強與提升縣級公立醫(yī)院的綜合服務能力，實現(xiàn)“大病不出縣”的醫(yī)改目標。二是加強縣級與市級重點特色專科建設，加快人才引進、人才培訓，加大設施設備投入，加強與上級醫(yī)院的銜接與聯(lián)系，著力提升?？品漳芰?，建成市級重點(特色)?？?個，縣級重點(特色)?？?6個，以?？平ㄔO帶動公立醫(yī)院學科建設與綜合服務能力提升。三是加快推進醫(yī)院等級復審與三級醫(yī)院創(chuàng)建工作，通過復審與創(chuàng)建過程，規(guī)范醫(yī)院運行流程與科學化、精細化管理水平，促進醫(yī)院健康、可持續(xù)發(fā)展[5]。(4)完善覆蓋全縣各醫(yī)療機構的“心電診斷、影像診斷、遠程會診、臨床檢驗、病理會診”五大中心項目，按照“強基層、保基本、建機制”的原則，全面加強縣鄉(xiāng)村三級醫(yī)療服務體系建設。以衛(wèi)生健康信息平臺建設為支撐，以縣級公立醫(yī)院為依托，逐步實現(xiàn)全縣各級醫(yī)療機構之間相互協(xié)作和城鄉(xiāng)醫(yī)療資源共享，方便群眾就近就醫(yī)。

2.5著眼惠民，嚴格控制醫(yī)療費用彰顯公益性 (1)嚴格控制醫(yī)藥費用不合理增長。采取“八項措施”(規(guī)范醫(yī)務人員診療行為、強化醫(yī)療機構內控制度、加強醫(yī)療服務要素準入管理、降低藥品耗材虛高價格、推進醫(yī)保支付方式改革、轉變公立醫(yī)院補償機制、構建分級診療體系、實施全民健康促進和健康管理)控制醫(yī)療費用，每年下達縣級公立醫(yī)院的控費具體指標。推行同級醫(yī)療機構檢驗檢查結果互認，實施單病種付費改革，藥品收入、醫(yī)療檢查等不納入獎勵性績效核算，嚴控醫(yī)療機構藥品占比、檢查檢驗收入比、大型設備檢查陽性率、平均住院時間、次均費用等[6]。(2)改革完善藥品保障制度。在縣級公立醫(yī)院全面實施基本藥物制度，嚴格執(zhí)行藥品零差率銷售。鞏固醫(yī)療機構基本藥物配備使用比例，開展基本藥物合理使用評價，推進基層藥事管理和服務幫扶行動。推行藥品帶量采購和聯(lián)合采購試點。實施常用低價藥品全面掛網采購和高值醫(yī)用耗材集中采購，保障兒童、老年等特殊人群用藥工作[7]。

3 縣級公立醫(yī)院的運營情況與社會效益

忠縣作為國家級公立醫(yī)院改革試點縣與示范縣，結合本縣實際，全面推進公立醫(yī)院改革，達到了“三增”“三升”“三降”“兩優(yōu)”的醫(yī)改目標，彰顯公立醫(yī)院公益性[8]。

3.1“三增”體現(xiàn)公立醫(yī)院服務數(shù)量明顯提升 2018年與2014年比較，縣級公立醫(yī)院門急診人次上升25.32%，出院人次增加19.26%，住院床日增幅19.15%。

3.2“三升”體現(xiàn)公立醫(yī)院服務能力明顯提升 近5年來，縣級公立醫(yī)院副高職稱以上人才增加52%，成熟人才引進5人；三四級手術占比增加73%，微創(chuàng)手術占比增加49%；群眾的滿意度逐年提升，持續(xù)在90%以上。

3.3“三降”體現(xiàn)公立醫(yī)院公益性 (1)藥品占比逐年下降，達到縣級公立醫(yī)院改革指標低于30%的要求，控制在28%以下；(2)出院患者平均住院時間逐年下降，達到縣級公立醫(yī)院改革指標要求，控制在8.0 d以下；三是患者醫(yī)藥費用負擔下降，門(急)診人次費用、住院次均費用增幅低于全市同級醫(yī)院平均水平。

3.4“兩優(yōu)”指標惠及老百姓 (1)基本藥物配備使用優(yōu)于重慶市指標，試點醫(yī)院基本藥物品規(guī)數(shù)和銷售額占醫(yī)院藥品總品規(guī)數(shù)和總銷售額比例均高于55%，優(yōu)于市級標準50%。(2)抗菌藥物使用指標優(yōu)于國家標準，縣醫(yī)院門(急)診患者和住院患者抗菌藥物使用比例低于20%、60%。

4 展 望

醫(yī)改是國家、政府高度關注的民生實事，是評估政府、各級衛(wèi)生行政主管部門目標考核指標，以及公立醫(yī)院彰顯公益性的重要評價內容[9]。忠縣人民醫(yī)院作為2014年醫(yī)改以來重慶市唯一一家縣級公立醫(yī)院改革試點醫(yī)院，縣委縣政府、各級主管部門通過不斷探索與努力，在醫(yī)院管理、人事薪酬、分級診療、能力建設、費用控制5個方面推進國家縣級公立醫(yī)院綜合改革。忠縣公立醫(yī)院改革五大醫(yī)改舉措的落地，彰顯了縣級公立醫(yī)院的公益性，為重慶市及國家縣級公立醫(yī)院改革提供了可借鑒的醫(yī)改思路。