岳 燕,張 煉,陳 樑

(1.重慶醫(yī)科大學(xué)超聲醫(yī)療國家工程研究中心 401121;2.四川省德陽市人民醫(yī)院婦科 618000)

高強(qiáng)度聚焦超聲(HIFU)消融是一種新的非侵入性治療子宮肌瘤的方法。其原理是利用超聲波在人體組織中的良好穿透性，將體外發(fā)射的超聲波聚焦于體內(nèi)靶點(diǎn)，通過熱效應(yīng)、空化效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)作用，使子宮肌瘤壞死，壞死的子宮肌瘤經(jīng)周圍組織吸收，逐漸縮小，甚至消失[1]。由于HIFU治療具有創(chuàng)傷小、無放射性、治療后患者恢復(fù)快及可重復(fù)性治療等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)越來越廣泛地用于子宮肌瘤的治療[2-3]。盡管HIFU治療后，壞死的子宮肌瘤組織被周圍組織緩慢吸收，不會(huì)加重腎臟的負(fù)擔(dān)，但由于HIFU治療前患者需要進(jìn)行飲食及腸道準(zhǔn)備，患者攝入量減少，可能導(dǎo)致腎血流量不足；HIFU治療前、后使用的藥物，尤其非甾體抗炎藥的使用，以及HIFU治療前、后超聲造影劑的使用均可能引起腎功能的改變，但目前有關(guān)HIFU治療后患者腎功能變化的研究尚不多。本研究擬通過監(jiān)測(cè)子宮肌瘤患者HIFU治療前、后血尿素、血肌酐的變化，觀察HIFU治療對(duì)子宮肌瘤患者腎功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究回顧性分析了2017年1月至2018年10月經(jīng)病史、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查確診為子宮肌瘤并在四川省德陽市人民醫(yī)院婦科接受了HIFU治療的400例患者。HIFU治療納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)診斷明確的子宮肌瘤患者；(2)均有子宮肌瘤相關(guān)癥狀；(3)自愿接受HIFU治療并同意接受核磁共振(MRI)檢查；(4)術(shù)中能和醫(yī)護(hù)人員流暢地交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：有長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、嚴(yán)重貧血、結(jié)締組織疾病、腎小球腎炎、腎病綜合征等病史的患者及治療前腎功能明顯異常的患者、對(duì)超聲造影劑過敏的患者。患者平均年齡(42.7±5.8)歲。400例子宮肌瘤患者中單發(fā)性子宮肌瘤患者277例，多發(fā)性子宮肌瘤患者123例。肌瘤總數(shù)591個(gè)，其中黏膜下肌瘤82個(gè)，肌壁間肌瘤218個(gè)，漿膜下肌瘤291個(gè)；前壁肌瘤231個(gè)，后壁肌瘤170個(gè)，側(cè)壁肌瘤143個(gè)，宮底肌瘤47個(gè)。肌瘤直徑中位數(shù)為4.7 cm。所有患者在HIFU治療前均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療前準(zhǔn)備 HIFU治療前常規(guī)行盆腔MRI檢查以明確肌瘤個(gè)數(shù)、位置及大小。治療前3天行腸道準(zhǔn)備，包括飲食、導(dǎo)瀉及灌腸。具體如下：治療前3 d進(jìn)清淡少渣飲食，治療前2 d進(jìn)流食，治療前1 d進(jìn)食湯水。治療前1 d下午17:00將150 g復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散兌于2 000 mL溫水中導(dǎo)瀉。治療前1 d晚上及治療當(dāng)天清晨行清潔灌腸各2次。治療前常規(guī)腹部皮膚備皮、乙醇脫脂、脫氣，導(dǎo)尿并留置尿管。

1.2.2HIFU治療 采用重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的JC200D型HIFU腫瘤治療系統(tǒng)。超聲換能器頻率1.035 MHz，直徑220 mm，焦距150 mm，焦域形態(tài)呈橢球體，長(zhǎng)軸8 mm，短軸3 mm。機(jī)載定位及監(jiān)控超聲設(shè)備采用Esaote Mylab70 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號(hào)CA430，頻率3.5 MHz?；颊呷「┡P位，治療區(qū)皮膚浸泡在脫氣水中，根據(jù)聲通道需要適度充盈膀胱，在治療頭與皮膚之間置脫氣水囊將腸管推出聲通道。治療在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛條件下進(jìn)行，根據(jù)患者體質(zhì)量計(jì)算藥物推注劑量，芬太尼1 μg/kg緩慢靜脈推注，5 min后給予咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg緩慢靜脈推注。30～40 min追加1次芬太尼和咪達(dá)唑侖，其中咪達(dá)唑侖1次治療的最大用量不超過0.15 mg/kg。治療中患者理想的鎮(zhèn)靜深度為 3～4 級(jí)，即保持安靜入睡狀態(tài)，但對(duì)口頭指令和輕微觸摸反應(yīng)靈敏，能及時(shí)準(zhǔn)確地表達(dá)治療中的不適。術(shù)中需要密切觀察患者的呼吸頻率、心率、血壓及血氧飽和度，避免呼吸抑制的發(fā)生。術(shù)中輔助80 U縮宮素加入500 mL的0.9%生理鹽水中，滴速為30～40滴/min。

1.2.3血尿素、血肌酐的測(cè)定 HIFU治療前1 d及治療后第1天清晨采集空腹靜脈血清(0.1 mg肝素抗凝1 mL血液)測(cè)定血尿素、血肌酐值。血尿素采用邁克生物股份有限公司的尿素測(cè)定試劑盒(尿素酶-谷氨酸脫氫酶法)測(cè)定；血肌酐采用日本和光純藥工業(yè)株式會(huì)社的肌酐(酶法)測(cè)定試劑盒測(cè)定。

1.2.4超聲造影 HIFU治療前、后均行超聲造影檢查。將25 mg瓶裝的造影劑凍干粉(SonoVue,Bracco Suisse SA)加入5 mL的0.9%生理鹽水，用力振搖20 s后形成乳白色微泡混懸液。靜脈推注超聲造影劑前，先靜脈推注5 mg地塞米松，以預(yù)防超聲造影劑可能引起的過敏反應(yīng)[4]。超聲造影劑每次用量1.5～2.0 mL，快速推注造影劑后，立即給予5 mL 0.9%生理鹽水沖管。連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察肌瘤病灶內(nèi)造影劑的灌注及變化情況。通過術(shù)后超聲造影明確子宮肌瘤的消融效果以結(jié)束治療[5]。術(shù)后第1天常規(guī)復(fù)查增強(qiáng)MRI測(cè)量子宮肌瘤的消融率(消融率=術(shù)后肌瘤無強(qiáng)化體積/術(shù)后肌瘤體積)。

2 結(jié) 果

2.1HIFU治療結(jié)果 HIFU輻照功率400.0 W，治療時(shí)間中位數(shù)為71.5(48.0,98.0)min，輻照時(shí)間中位數(shù)為536.5(350.0,850.8)s，治療強(qiáng)度中位數(shù)為479.5(410.0,573.8)s/h，輻照總劑量中位數(shù)為213 000.0(140 000.0,340 187.5) J。術(shù)后MRI肌瘤體積中位數(shù)為37.4(13.2,74.1)cm3，術(shù)后MRI顯示肌瘤無強(qiáng)化體積中位數(shù)為31.9(11.2,66.1) cm3，子宮肌瘤消融率中位數(shù)為93.2%(86.2%,96.7%)。

2.2HIFU治療前、后血尿素、血肌酐的比較 HIFU治療前、后血尿素均值分別為(4.31±1.13)、(3.33±1.14)mmol/L，血尿素術(shù)后較術(shù)前顯著降低(P=0.000)。HIFU治療前、后血肌酐分別為(53.32±8.03)、(54.37±8.15)μmol/L，血肌酐術(shù)前術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3不良反應(yīng) HIFU治療過程中有51例(12.8%)患者出現(xiàn)下肢放射痛，255例(63.8%)患者出現(xiàn)骶尾部脹痛，236例(59.0%)患者出現(xiàn)下腹部皮膚燙，252例(63.0%)患者出現(xiàn)治療區(qū)疼痛，術(shù)中通過調(diào)整治療焦點(diǎn)的位置，控制治療節(jié)奏，定時(shí)休息皮膚，上述各種不良反應(yīng)均可得到緩解。HIFU治療后2例患者出現(xiàn)腹壁水泡，18例患者出現(xiàn)下肢放射痛，1例患者出現(xiàn)尿潴留，1例患者出現(xiàn)發(fā)熱。按美國介入放射學(xué)會(huì)(SIR)不良反應(yīng)分級(jí)[6]，均為A、B級(jí)。所有患者經(jīng)過積極對(duì)癥處理后，無嚴(yán)重不良后果發(fā)生。無1例患者出現(xiàn)少尿、排尿困難等癥狀。

3 討 論

許多研究證實(shí)HIFU能安全有效地用于子宮肌瘤的治療，在肌瘤體積消融率大于70%時(shí)，肌瘤2年平均縮小率達(dá)78%[7-9]。本研究比較了400例子宮肌瘤患者HIFU治療前、后的血尿素、血肌酐值，400例子宮肌瘤患者HIFU治療后血肌酐值均未超過正常范圍，患者無少尿、排尿困難等不適。根據(jù)2012年改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)提出的成人急性腎損傷(AKI)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]：48 h內(nèi)血肌酐水平增加大于或等于26 μmol/L或7 d內(nèi)血肌酐水平增加超過基線值1.5倍；或超過6 h以上尿量<0.5 mL·kg-1·h-1。本研究中所有患者HIFU治療后均未出現(xiàn)血肌酐值的明顯升高，表明子宮肌瘤經(jīng)HIFU治療后出現(xiàn)凝固性壞死，壞死的肌瘤組織吸收緩慢，不會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān)，腎功能未出現(xiàn)明顯損害。

HIFU治療前患者血尿素盡管在正常范圍，但顯著高于治療后，可能因HIFU治療前的腸道準(zhǔn)備導(dǎo)致患者攝入量減少，血容量不足，影響腎臟血流灌注。HIFU治療后患者很快恢復(fù)正常飲食，補(bǔ)足血容量，因此出現(xiàn)血尿素下降。

HIFU治療后，壞死的肌瘤組織逐漸被周圍組織吸收，不會(huì)出現(xiàn)因大量壞死組織入血，導(dǎo)致腎功能衰竭。CHENG等[11]報(bào)道了2例子宮肌瘤患者分別于HIFU治療后的第2天和第5天出現(xiàn)AKI，表現(xiàn)為腹脹、少尿及全身水腫，血肌酐明顯升高。其中1例患者有長(zhǎng)達(dá)10年以上的高血壓病史；另1例患者有長(zhǎng)達(dá)6年的頭痛病史，長(zhǎng)期口服非甾體抗炎藥。2例患者術(shù)后血肌酐分別升高至525.4 μmol/L、520 μmol/L。該2例患者經(jīng)過2周的腎臟替代治療(CRRT)后，腎功能及尿量恢復(fù)正常出院。筆者認(rèn)為過去的10年時(shí)間里，HIFU治療在未使用超聲造影劑的情況下，從未發(fā)生過急性腎損傷的病例。該2例子宮肌瘤患者術(shù)中均使用了超聲造影劑，故考慮急性腎損傷的發(fā)生可能與超聲造影劑有關(guān)。結(jié)合病史分析，該2例子宮肌瘤患者均有發(fā)生急性腎損傷性的潛在危險(xiǎn)因素，其中高血壓可因腎小動(dòng)脈血管收縮、腎內(nèi)炎性反應(yīng)、局部氧化應(yīng)激和腎素-血管緊張素系統(tǒng)腎內(nèi)激活[12]進(jìn)而引起腎臟損害。非甾體抗炎藥對(duì)環(huán)氧合酶的抑制使腎臟前列腺素合成減少，削弱了其擴(kuò)張腎血管、調(diào)節(jié)腎血流量及腎小球?yàn)V過率的作用，是其發(fā)生AKI性的主要機(jī)制[13]。LIPWORTH等[14]報(bào)道了在AKI的幸存者中非甾體抗炎藥的使用率較高。1項(xiàng)針對(duì)亞洲人群的研究表明非甾體抗炎藥的近期服用者較既往服用者發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)增加，而且非甾體抗炎藥服用時(shí)間越長(zhǎng)，服用劑量越大，發(fā)生AKI的風(fēng)險(xiǎn)越高[15]。

本研究中400例子宮肌瘤患者HIFU治療后均無AKI的發(fā)生。所有患者HIFU治療前腸道準(zhǔn)備時(shí)均注意靜脈補(bǔ)液，保證血容量充足及腎臟的有效血流灌注；術(shù)前積極糾正貧血，減少腎臟損害的危險(xiǎn)因素；HIFU治療后不再給予非甾體抗炎藥常規(guī)止痛，盡量避免使用腎毒性藥物。但本研究的樣本量較小，且將長(zhǎng)期高血壓、糖尿病、嚴(yán)重貧血及術(shù)中未使用超聲造影劑的患者排除在外；同時(shí)只比較了HIFU治療后第1天清晨的血尿素及血肌酐值，無術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的腎功能數(shù)據(jù)。

AKI是可逆的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，去除病因，積極治療，患者可以痊愈。綜上所述HIFU治療子宮肌瘤對(duì)患者的腎功能無明顯損害，治療前、后應(yīng)避免腎損傷的危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防AKI的發(fā)生，HIFU是一種安全的子宮肌瘤治療方法。